целиакия

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Испански вестник за храносмилателни заболявания

версия В отпечатана ISSN 1130-0108

Rev. esp. болен изкоп. В том 97, № 12, Мадрид, дек. В 2005


Целиакия (CD), улцерозен колит (UC) и първичен склерозиращ холангит
(CEP), свързан със същия пациент: семейно проучване

V. Cadahía, L. Rodrigo, D. Fuentes, S. Riestra, R. de Francisco и M. Fernández 1

Храносмилателни заболявания и 1 патологични услуги. Централна университетска болница в Астурия. Овиедо

Представяме случая на 17-годишен мъж, който на 7-годишна възраст е диагностициран с цьолиакия (CD) заедно с асоцииран улцерозен колит (UC) и първичен склерозиращ холангит (PSC). Той е лекуван с DSG и имуносупресори от азатиопринов тип и в момента е асимптоматичен.
Нейната 12-годишна по-малка сестра е била диагностицирана с CD, когато е била на 1,5 години, и е развила тип 1 DM, който е трудно да се контролира на 7-годишна възраст.
Проведено е семейно проучване и двамата родители имат мълчалив компактдиск. Всички те са DQ2 (+). По отношение на случая и семейното проучване са направени редица съображения относно цьолиакия и развитието на усложнения.

Ключови думи: Целиакия (CD). Язвен колит (UC). Първичен склерозиращ холангит (PSC). Семейно проучване.

ВЪВЕДЕНИЕ

Целиакията (CD) е процес, който се проявява при генетично предразположени индивиди, обикновено HLA-DQ2 (+) в около 90% от случаите или HLA-DQ8 (+) в останалите 7-10%, в резултат на променено имунен отговор на външен фактор, който е глиадин, протеин, съдържащ се в брашното на повечето зърнени култури, с единственото изключение на царевицата.

При пациенти с CD е сравнително често срещано присъствието на свързани заболявания като диабет тип I, дерматит херпетиформис и автоимунен тиреоидит, наред с други (1-3).

Също така е обичайно да се намери умерена фамилна агрегация при пациенти с CD, която варира между 10-20% от случаите (4), като е в състояние да намери асимптоматични роднини или с атипични форми, при които при умишлено търсене на случаи може да остане недиагностициран, за дълги периоди от време.

Първичният склерозиращ холангит (PSC) е автоимунно чернодробно заболяване, при което участват генетични, придобити или и двата фактора. Неговата връзка с други заболявания е добре установена и сред тях най-често срещана е възпалителната болест на червата (IBD), главно улцерозен колит (UC) (в 70% от случаите).

Представяме случая на пациент с CD, свързан с UC и PSC, всички те започват в детството и в семейното проучване сме открили различни форми на CD представяне заедно с други свързани заболявания на бащата и сестра, които също са били засегнати.

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

17-годишен пациент, който дойде за първи път в нашия център преди десет години, когато беше на 7 години, от друга регионална болница, поради постоянни промени в тестовете за чернодробна функция, една година на еволюция.

Като история от интерес, родителите му съобщават за съществуването на множество периодични епизоди на диария, на възраст от шест месеца, които са били етикирани като съвместими със синдрома на раздразнените черва.

Той не съобщава за предишна история на кръвопреливане, епизоди на остър хепатит, жълтеница или сърбеж. Физикалният преглед беше отрицателен, като показа на пациента нормално развитие на теглото за неговата възраст.

Хемограмата е нормална и PFH показва смесен модел на цитолиза + дисоциирана холестаза, с AST = 133 (n < 40) UI/L; ALT= 211 (n < 40) UI/L; FA = 1.365 (n < 180) UI/L; GGT= 268 (n < 50) UI/L; Bil. total = 2,2 (n < 1) mg/dl.

Определянето на различните вирусни маркери на хепатит (срещу VA, BV, VC, CMV, EB, HS и VZ), както и антитоксоплазмените антитела бяха отрицателни, както и определянето на неорганни специфични автоантитела (ANA), AMAs, AML и анти-LKM1) и скринингът за различни метаболитни заболявания (хемохроматоза, болест на Уилсън и дефицит на a1-антитрипсин) е еднакво отрицателен.

Аналитичните проучвания показват, в допълнение към посочената промяна на PFH, наличието на ANA (+) при нисък титър (1/40); EMA (+) (1/80); анти-ретикулинови антитела (+) (1/160) и p-ANCA (+) (1/320), всички те със средно високи титри, като останалите аналитични определяния са нормални.

За изследване на диарията и наличието на положителни серологични маркери за цьолиакия е извършена чревна биопсия с капсула Watson-Crosby. Хистологичното проучване показа наличието на изразена атрофия на дуоденалните власинки, с хипертрофия на криптите и базалната част, заедно с подчертан лимфоцитен инфилтрат в субмукозата, потвърждаващ диагнозата CD и класифициран като Марш стадий 3в (Фиг. 1А ).

Направена е ректосигмоидоскопия, която показа наличие на едематорна, ронлива лигавица, лесно кървяща при контакт с ендоскопа, с множество повърхностни ерозии и язви. Биопсиите на дебелото черво показват наличие на хроничен възпалителен инфилтрат на субмукозата, с наличие на криптични абсцеси и епителни ерозии, диагностицирани с язвен колит с умерена степен (Фиг. 1В).

Извършена е чернодробна биопсия, при която е наблюдавано наличие на умерен портален и лобуларен възпалителен инфилтрат, с интензивна порпортална и перидуктуларна фиброза, под формата на лукови слоеве, заедно с интензивна дуктуларна пролиферация, докладвана като холангит Първичен склерозиращ агент ( CEP) (фиг. 1В).

За да се извърши топографската диагноза и разширяването на последния обект, беше извършена ERCP, която показа наличието на вътрехепатално билиарно дърво с лоши каналикуларни клони и с "мъниста канали", заедно със запазен екстрахепатален жлъчен канал, без изменения. поразително, потвърждаващо преобладаването на интрахепаталното засягане. (фигура 2)

Пациентът е поставен на безглутенова диета (DSG) и е започнато лечение с урсодезоксихолева киселина (900 mg/ден) и 5-ASA (2 g/ден), като остава безсимптомно и с подобрение на чернодробните тестове за 2 години. След това той представи епизод на остър холангит, който еволюира благоприятно при домашно антибиотично лечение и огнище на улцерозен колит, което изисква прием в болница, в резултат на което започна лечението с азатиоприн (150 mg/ден), което е поддържа се до момента. Преди две години беше направена гастроскопия, която беше нормална, с вземане на дуоденални биопсии, които също бяха напълно нормални, без признаци на атрофия или възпаление.

В момента пациентът е напълно асимптоматичен, води напълно нормален живот, след шестмесечен контрол от нашата служба.

СЕМЕЙНО ПРОУЧВАНЕ

Една година след диагностицирането на индексния случай, по-малката му сестра, на 18-месечна възраст, започва да проявява диария, коремна болка и повръщане, заедно със загуба на тегло и забавяне на растежа, за което са извършени серологични изследвания и биопсии на йеюнална тъкан, с тези, които потвърди диагнозата на целиакия (CD), в класическата й форма, с дуоденална биопсия с умерена атрофия (Марш етап 3b). Започна диета без глутен с добър клинично-аналитичен отговор. Шест години по-късно, на възраст от 7,5 години, този пациент представи захарен диабет тип I, трудно контролируем метаболизъм, изискващ три дневни дози инсулин към днешна дата.

С констатациите и на двамата братя и сестри, CD изследването е проведено при техните родители, които са били напълно безсимптомни, като майката е представила само лек дефицит на желязо, а бащата е показал нормални кръвни тестове, с положителни антитела и умерена вилозна атрофия (Марш етап 3b), и двете са диагностицирани с безшумен CD и поставени на DSG, като и двете продължават да са безсимптомни, без свързани заболявания или да показват лабораторни отклонения в момента. Резултатите от фамилното аналитично, генетично и хистологично проучване показват, че всички членове на семейството са засегнати, като четиримата са DQ2 (+), а майката има отрицателна серология и дуоденалната биопсия не показва признаци на вилозна атрофия, а само възпалителна инфилтрат на нивото на субмукозата (етап 2 Марш) (Таблица I).

Връзката между UC и PSC е добре документирана и се изчислява, че 3-5% от пациентите с UC могат да развият PSC през живота си (4).

Въпреки това, връзката между CD и PSC е много по-ниска, като се изчислява средна честота от около 1,5% (5).

Описана е и връзка между CD и автоимунни хронични холестатични чернодробни заболявания, като първична билиарна цироза (PBC) и автоимунен холангит (IAC), които се срещат с междинна честота сред горните и се срещат около 3,5% от случаите. (6).

Към днешна дата има малко описани случаи на тази рядка връзка с CD, UC и PSC. В повечето случаи улцерозният колит предшества диагностицирането на другите две заболявания с няколко години, за разлика от нашия случай, при който и трите процеса са диагностицирани практически едновременно.

Следователно, на първо място пациенти с целиакия, препоръчваме да се извърши активно търсене на свързани заболявания, не само храносмилателни, но и системни. Това изглежда се дължи на факта, че различните процеси споделят един и същ генетично обусловен HLA клас II хаплотип, който вероятно би бил основният фактор, благоприятстващ развитието на други съпътстващи автоимунни заболявания (7,8). Има спекулации относно това дали забавянето при диагностицирането на CD и следователно при установяването на диета без глутен (SGD) би могло да благоприятства появата на свързани заболявания, въпреки че тази хипотеза е силно противоречива и все още не е изяснена (9,10).

В проучване, проведено с цел да се оцени разпространението на целиакия при деца и младежи със захарен диабет тип 1 и влиянието на ранната му диагностика, за предотвратяване на по-късно развитие на CD, те показват, че разпространението на това асоциацията е 7% от диагнозата тип 1 DM в ранна възраст (< 4 años) y el sexo femenino, están asociados con un mayor riesgo de presentar ambas enfermedades. Existen también varios estudios con resultados contradictorios en cuanto a que el diagnóstico precoz de la EC y el inicio por tanto temprano de una dieta exenta de gluten, evite el desarrollo de otras enfermedades de base inmunológica (11,12).

В нашето семейство най-малката дъщеря е била диагностицирана с целиакия на възраст една година и половина и въпреки че е подложена на строга ГДМ, тя е развила тип 1 DM след петгодишно лечение. Всички членове на семейството са HLA-DQ2 (+), което като добре известен е генът, който е тясно свързан с развитието на целиакия, но също така и със захарен диабет тип 1 (13).

Съществува повишен риск от развитие на злокачествени новообразувания от типа на холангиокарцином при пациенти с PSC и от рак на дебелото черво при пациенти с тежък остър, младежки начален улцерозен панколит, след 10 години еволюция, въпреки че има скорошни проучвания, които показват възможна превенция от последните, при пациенти, лекувани с дългосрочна урсодезоксихолова киселина (14).

Въпреки че семейната агрегация на CD е между 10-20%, в нашия случай са засегнати всички негови членове, двама от които с диагноза в детска възраст и свързани заболявания, докато родителите са диагностицирани с тихи форми на CD. Чрез семейното проучване и също представи добър отговор на DSG (15).

Поради това е много важно рутинно да се извършва семейно проучване преди каквато и да е диагноза на CD, за да се скринират нови случаи, дори ако те са асимптоматични, тъй като установяването на GDD може да избегне развитието на усложнения и да предотврати появата на заболявания, свързани.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Collin P, Kaukinen K, Välimäki M, Salmi J. Ендокринологични нарушения при цьолиакия. Ендокринни прегледи 2002; 23: 464-83. [Връзки]

2. Зона JJ. Кожни прояви на цьолиакия. Гастроентерология 2005; 128 (Suppl 1): S87-91. [Връзки]

3. Hakanen M, Luotola K, Salmi J, et al. Клинично и субклинично автоимунно заболяване на щитовидната жлеза при целиакия при възрастни. Dig Dis Sci 2001; 46: 2631-5. [Връзки]

4. Mac Faul GR, Chapman RW. Склерозиращ холангит. Curr Op Gastroenterol 2004; 20: 275-80. [Връзки]

5. Smyth C, Kelleher D, Keeling PW. Чернодробни прояви на стомашно-чревни заболявания. Възпалително заболяване на червата, цьолиакия и болест на Whipple. Clin Liver Dis 2002; 6: 1013-32. [Връзки]

6. Volta U, Rodrigo L, Granito A, et al. Целиакия при автоимунни холестатични чернодробни нарушения. Am J Gastroenterol 2002; 97: 2609-13. [Връзки]

7. Harbior A, Rawa T, Orlowska J, et al. Асоциация на първичен склерозиращ холангит, улцерозен колит и цьолиакия при женски братя и сестри. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 787-91. [Връзки]

8. Wurm P, Dixon AD, Rathbone BJ. Язвен колит, първичен холангит и цьолиакия: два случая и преглед на литературата. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 815-7. [Връзки]

9. Ventura A, Magazzu G, Greco L. Продължителност на излагане на глутен и риск от автоимунни нарушения при пациенти с цьолиакия. Гастроентерология 1999; 117: 297-303. [Връзки]

10. Sategna C, Solerio E, Scaglione N, et al. Продължителността на излагане на глутен при целиакия при възрастни не корелира с риска от автоимунни заболявания. Gut 2002; 49: 502-5. [Връзки]

11. Cerruti F, Bruno G, Chiarelli F, et al. По-младата възраст в началото и пола предсказват целиакия при деца и юноши с диабет тип 1. Диабетна грижа 2004; 27: 1294-8. [Връзки]

12. Biagi F, Pezzimenti D, Campanella J, et al. Излагане на глутен и риск от автоимунни нарушения. Gut 2002; 50: 140-1. [Връзки]

13. Doolan A, Donaghue K, Fairchild J, Wong M, Williams AJ. Използване на HLA типизиране при диагностициране на целиакия при пациенти с диабет тип 1. Диабетна грижа 2005; 28: 806-9. [Връзки]

14. Pardi DS, Loftus EV Jr, Kremers WK, Keach J, Lindor KD. Урсодезоксихолевата киселина като химиопрофилактично средство при пациенти с улцерозен колит и първичен склерозиращ холангит. Гастроентерология 2003; 124: 889-93. [Връзки]

15. Rodrigo L, Riestra S, Fuentes D, González S, López-Vázquez A, López-Larrea C. Различни клинични форми на представяне на целиакия в едно и също семейство. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96: 612-9. [Връзки]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons