(Средиземноморска анемия, главна и малка таласемия)

, Доктор по медицина, Медицински факултет на Джон Хопкинс

таласемия

Патофизиология

Таласемията е хемоглобинопатия, която се счита за едно от най-честите наследствени нарушения на производството на хемоглобин. Нормалната молекула хемоглобин за възрастни (Hb A) се състои от 2 двойки вериги, наречени алфа и бета. Нормалната кръв за възрастни също съдържа ≤ 2,5% Hb A2 (съставена от алфа и делта вериги) и хемоглобин F (фетален хемоглобин) 2%, който има гама вериги вместо бета вериги. Таласемията е резултат от небалансиран синтез на хемоглобин, причинен от намалено производство на поне една глобинова полипептидна верига (бета, алфа, гама, делта).

Алфа таласемия

Алфа таласемията се дължи на намалено производство на алфа полипептидни вериги в резултат на делеция на един или повече алфа гени. Хората обикновено имат четири алфа алела (по два на всяка двойка хромозоми), тъй като алфа генът се дублира. Класификацията на заболяването се основава на броя и местоположението на заличаванията:

Алфа + таласемия: загуба на един ген върху хромозома (алфа/-)

Алфа 0 таласемия: загуба на двата гена на една и съща хромозома (-/-)

Бета-таласемия

Бета-таласемията е резултат от намалено производство на бета полипептидни вериги поради мутации или делеции в гена на бета глобин, което води до нарушено производство на хемоглобин А. Мутациите или заличаванията могат да доведат до частична загуба (бета + алел) или пълна загуба (бета 0 алел) на бета глобиновата функция. Има два гена на бета глобин и пациентите могат да имат хетерозиготни, хомозиготни или съставни хетерозиготни мутации. Освен това пациентите могат да бъдат хетерозиготни или хомозиготни поради аномалии в 2 различни гена на глобин (напр. Бета и делта).

Бета-делта-таласемия Това е по-рядко срещана форма на бета-таласемия, при която производството на делта веригата и бета веригата е нарушено. Тези мутации могат да бъдат хетерозиготни или хомозиготни.

Знаци и симптоми

Клиничните прояви на таласемии са сходни, но се различават по тежест в зависимост от количеството на нормалния наличен хемоглобин.

Алфа таласемия

Пациентите с единичен алфа + алел (алфа/алфа; алфа/-) са клинично нормални и се наричат ​​асимптоматични носители.

Хетерозиготите с дефекти в 2 от 4 гена, като два алфа + алела (алфа/-; алфа/-) или един алфа 0 алел (алфа/алфа -/-) са склонни да имат лека до умерена микроцитна анемия, но без симптом . Тези пациенти имат алфа-таласемия.

Дефектите в 3 от 4-те гена, причинени от съвместното наследяване на алфа + и алфа 0 (алфа/-; -/-) силно влошават производството на алфа верига. Това води до образуването на тетрамери с излишни бета вериги, които изграждат Hb H, или, в ранна детска възраст, гама вериги, които изграждат хемоглобина на Барт. Пациентите с Н хемоглобинопатия често имат симптоматична хемолитична анемия и спленомегалия.

Дефектите във всичките 4 гена от два алфа 0 алела (-/-; - /) са смъртоносни нарушения във вътрематочния живот (hydrops fetalis), тъй като хемоглобинът, в който липсват алфа вериги, не носи кислород.

Бета-таласемия

При бета-таласемията клиничните фенотипове се класифицират в 3 групи въз основа на степента, до която е нарушено производството на бета-глобин:

Бета-таласемия минор (белег) се среща при хетерозиготи (бета/бета + или бета/бета 0), които обикновено са асимптоматични с лека до умерена микроцитна анемия. Този фенотип може да се появи и в леки случаи на бета +/бета +.

Beta-thalassemia intermedia е променливо клинично състояние, което е междинно между thalassemia major и thalassemia minor и се дължи на наследяването на два алела на бета таласемия (бета +/бета 0 или тежки случаи на бета +/бета +).

Бета-таласемия майор (или анемия на Кули) се среща при хомозиготни (бета 0/бета 0) или тежки съединения хетерозиготи (бета 0/бета +) и е резултат от тежък дефицит на бета глобин. Тези пациенти развиват тежка анемия и хиперактивност на костния мозък. Основната бета-таласемия се проявява на възраст 1-2 години със симптоми на тежка анемия и трансфузия и абсорбиращо претоварване с желязо. Пациентите са жълтени, с язви на краката и холелитиаза (както при сърповидно-клетъчна болест). Често срещана е спленомегалия, често масивна. Може да има секвестрация на далака, ускоряваща разрушаването на нормалните трансфузирани червени клетки. Свръхактивният костен мозък причинява удебеляване на черепните кости и маларните възвишения. Засягането на дълги кости предразполага към патологични фрактури и засяга растежа, евентуално забавяне или предотвратяване на пубертета.

При претоварване с желязо отлаганията на желязо в сърдечния мускул могат да причинят сърдечна недостатъчност. Чернодробната склероза е типична и предизвиква функционално увреждане и цироза. Обикновено е необходимо хелатиране на желязо.

Диагноза

Оценка за хемолитична анемия при съмнение

Намазка с периферна кръв

Електрофореза на хемоглобина

ДНК изследвания (пренатална диагностика)

Честота на таласемия се открива, когато рутинната цитонамазка от периферна кръв и пълната кръвна картина показват микроцитна анемия и повишен брой на червените кръвни клетки. При желание диагнозата бета таласемия може да бъде потвърдена с количествени изследвания на хемоглобина. Не е необходима намеса; при жените анемията може да се влоши с бременност.

Подозират се по-тежки таласемии при пациенти с фамилна анамнеза, предполагаеми признаци или симптоми или микроцитична хемолитична анемия. При съмнение за таласемия се извършват лабораторни изследвания за микроцитни и хемолитични анемии и количествени изследвания на хемоглобина. Има повишени серумни нива на билирубин, желязо и феритин.

При алфа-таласемиите процентите на Hb F и Hb A2 обикновено са нормални и диагнозата на таласемии с единичен или двоен генен дефект може да бъде направена с по-модерни генетични тестове. Диагнозата често се основава на изключването на други причини за микроцитна анемия.

При бета-таласемия майор анемията е тежка, често с хемоглобин ≤ 6 g/dL (≤ 60 g/L). Броят на червените кръвни клетки е висок в сравнение с хемоглобина, тъй като микроцитозата е изразена. Кръвната цитонамазка е практически диагностична, с множество ядрени еритробласти, целеви клетки, малки, бледи еритроцити и пунктирана и дифузна базофилия.

При количествени проучвания на Hb повишеният хемоглобин А2 е диагностика на бета-таласемия минор. При бета-таласемия майор обикновено има повишение на Hb F, понякога до 90%, и като цяло, Hb A2 е повишен до> 3%.

Хемоглобинопатията Н може да бъде диагностицирана чрез демонстриране на наличието на бързо мигриращ Hb H или фракции на Барт върху електрофорезата на хемоглобина. Специфичният молекулярен дефект може да се характеризира, но не променя клиничния подход.

Методите за картографиране на рекомбинантни ДНК гени (по-специално PCR [полимеразна верижна реакция]) се превърнаха в златния стандарт за пренатална диагностика и генетично консултиране.

Ако се извършва изследване на костния мозък за анемия (например, за да се изключат други причини), то разкрива изразена еритроидна хиперплазия. Рентгенографиите, извършени по други причини при пациенти с бета-таласемия, показват промени, свързани с хроничната хиперактивност на костния мозък. Черепът може да показва кортикално изтъняване, разширяване на диплоичното пространство, слънчеви лъчи на трабекулите и вид на зърнесто или смляно стъкло. Дългите кости могат да показват кортикално изтъняване, разширяване на медуларното пространство и области на остеопороза. Телата на прешлените могат да имат зърнест или смлян стъклен вид. Фалангите могат да впечатлят правоъгълни или двойно изпъкнали.

Прогноза

Продължителността на живота е нормална при хора с бета-таласемия минор или алфа таласемия минор. Прогнозата за Hb H заболяване и бета-таласемия intermedia варира.

Продължителността на живота е по-кратка при пациенти с бета-таласемия майор; повечето се дължат на усложнение на хроничните кръвопреливания.

Лечение

Понякога преливане на червени кръвни клетки със или без хелатотерапия с желязо

Спленектомия, ако има спленомегалия

Алогенна трансплантация на стволови клетки, ако е възможно

При пациенти с алфа-таласемия или бета-таласемия: не се изисква лечение.

При Hb H болест спленектомията може да бъде полезна, ако анемията е тежка или е налице спленомегалия.

Пациентите с междинна бета-таласемия трябва да получат възможно най-малко кръвопреливания, за да се избегне претоварване с желязо. Потискането на абнормната хемопоеза чрез периодично преливане на червени кръвни клетки може да бъде от полза при тежко компрометирани пациенти. При бета таласемия майор прилагайте трансфузии, ако е необходимо, за да поддържате хемоглобина около 9 до 10 g/dL (90 до 100 g/L) и да избегнете тежки клинични прояви.

За да се предотвратят или забавят усложненията, свързани с претоварването с желязо, излишното (трансфузионно) желязо трябва да се отстрани (например чрез хелаторна терапия с желязо, хронично). Хелатотерапията обикновено започва, когато нивата на серумен феритин са> 1000 ng/mL (1000 mcg/L) или след приблизително 1 до 2 години планови трансфузии. При пациенти със значителна спленомегалия спленектомията може да помогне за намаляване на нуждите от трансфузия.

Алогенната трансплантация на стволови клетки е единствената лечебна възможност и трябва да се има предвид при всички пациенти.

Основни понятия

Таласемиите са резултат от намалено производство на поне една глобинова полипептидна верига (бета, алфа, гама, делта); получените анормални червени кръвни клетки са микроцитни, често с ненормална форма и склонни към хемолиза (причиняваща анемия).

Спленомегалията, често масивна, е често срещана и може да доведе до секвестрация на далака, която ускорява разрушаването на червените кръвни клетки (включително прелитите).

Претоварването с желязо е често срещано поради повишена абсорбция (в резултат на дефектна еритропоеза) и чести кръвопреливания.

Диагноза с електрофореза на хемоглобина.

Преливане при необходимост, но следете претоварването с желязо и използвайте хелатотерапия.

При пациенти със спленомегалия спленектомията може да помогне за намаляване на нуждите от трансфузия.

Алогенната трансплантация на стволови клетки е лечебна.