Клиничен случай

Тежка тетания от използването на фосфатни клизми, доклад за случая

Тетания, вторична за токсичността на фосфатната клизма, доклад за случая

Мария Хосе Нунес Санчес а, б, София Лейтън Суанек б, в, Франко Диас б, г

стипендия за педиатър, Германско училище по клинична медицина, Университет за развитие. Сантяго, Чили
b Зона за критични грижи, болница Padre Hurtado, Сан Рамон, Чили
c Медицински стажант, Медицински факултет, Немски университет за клинично развитие. Сантяго, Чили
d Детско отделение за интензивно лечение, Clínica Alemana. Сантяго, Чили

Ключови думи: Фосфатна клизма; запек; тетания; хиперфосфемия; хипокалциемия.

Ключови думи: Фосфатна клизма; запек; тетания; хиперфосфемия; хипокалциемия.

Въведение

Запекът е чест проблем в педиатрията, с нарастваща честота поради нарастващия брой деца със специални здравни нужди, но също и при деца без рискови фактори поради западния начин на живот. Фосфатните клизми често се използват за лечение на хроничен запек и фекаломи амбулаторно, при хоспитализирани деца и в спешни служби. Педиатричните пациенти са изложени на риск от тежка, потенциално фатална токсичност от фосфатни клизми, поради особеностите на техния състав, дозировка и приложение. Целта на това съобщение е да докладва за случай на тежка токсичност поради фосфатна клизма при дете в предучилищна възраст с функционален запек без други рискови фактори.

Клиничен случай

Пациент, 2 години 7 месеца, жена, с анамнеза за функционален хроничен запек без фармакологично лечение. Майка й я заведе в спешното отделение за 48-часова снимка на колики в корема, без повръщане, без температура, тегло от 15 кг при постъпване. Майката съобщи за липса на изпражнения през последните 72 часа. Пулсът му беше 126 удара в минута, кръвно налягане 90/48 mmHg, насищане 96% с околен FiO2. Физикалният преглед разкрива сухи лигавици, съвместими с лека дехидратация, без дихателен дистрес, ориентирани и неблагоприятни. Голямо раздуване на корема и болка в левия фланг. Обикновената рентгенова снимка на корема показва разтягане на напречния сегмент на дебелото черво, свързано със значителен стеркоракален материал в дебелото черво, предполагащ фекалом (Фигура 1).

използването

Фигура 1. Приемането на рентгенова снимка показва разтягане на напречния сегмент на дебелото черво, свързано със значителен стерикоракален материал в рамката на дебелото черво, предполагащо фекалом.

Показана е фосфатна клизма, приемаща приблизително 60 ml (половин бутилка) възрастен Fleet® (Synthon, Чили). При липса на изпражнения същата доза се повтаря 2 часа по-късно, няма данни за елиминиране на клизмата. Предвид неуспеха на фекаломната дезинфекция с фосфатни клизми, беше решено да се хоспитализира за лечение с проктоклиза.

На 2 часа след постъпване в педиатричното отделение, пациентът е показал хипертония на горните и долните крайници, с асоциирана болка, без обективен компрометиране на съзнанието. Това беше интерпретирано като фокален припадък, тя получи мидазолам 0,1 mg/kg/доза IV и беше прехвърлена в отделението за критични пациенти.

Той беше приет с тахикардия от 163 удара в минута, насищане с кислород 97%, без допълнителна нужда от кислород, но с постоянна болезнена хипертония на крайниците, плачещ, но неприятен, с Глазгоу 15 (допълнителен материал, видео 1).

В съответствие с физическия преглед, лабораторните тестове показват тежко електролитно нарушение с хиперфосфемия, хипокалциемия и хипернатриемия, свързани с лека метаболитна ацидоза (Таблица 1, нулев час). Лечението е показано с електролитно заместване, калциев глюконат 10% 50 mg/kg за 2 пъти, което води до тежка хипертония. Той също така получи IV хидратация с 2,5% разтвор на глюкоза с електролити (натриев хлорид 4,5 g/l и калиев хлорид 2 g/l), изчислявайки принос от 1 800 ml/m 2 и фуроземид 5 mg интравенозно за един път, постигайки диуреза на 6,4 cc/kg/h. Той не се нуждаеше от аналгезия, след като тетанията утихна. Поради историята на използване на фосфатни клизми, беше извършена спешна проктоклиза със 150 ml/h 0,9% SF 1000 cc + 10 ml течен вазелин в продължение на 6 h, постигайки дезинфекция на фекалома. Последващото добавяне се извършва с 10% калциев глюконат 150 mg/kg/ден до постигане на нормокалциемия.

маса 1. Времева еволюция на основните лабораторни тестове

Имаше бързо клинично подобрение след лечението на хипокалциемия, като хипертонията напълно изчезна в рамките на 2 часа след приема. Не е имало развитие на бъбречна недостатъчност, хемодинамична нестабилност или други вторични електролитни нарушения. Таблица 1 показва най-важните лабораторни резултати по време на престоя Ви в интензивното отделение. Тя беше изписана в дома си 3 дни по-късно, с разрешаване на фекалома и поддържащо фармакологично лечение.

Дискусия

Запекът е често срещан проблем в педиатрията, представляващ около 3% от общите педиатрични консултации и 25% от гастроентерологичните консултации, с приблизително разпространение от 10% 1. Смята се, че 1 на 3 деца с функционален запек 2 има поне един епизод на фекалом през живота си. Управление на дезинфекцията може да се извърши с орални или ентерални осмотични лаксативи, осмотични клизми, лубриканти и глицеринови супозитории 3-5 .

Таблица 2. Състав на фосфатирана клизма, Fleet® (лаборатория Synthon, Чили) за възрастни и деца

Отравянето с фосфатни клизми е по-често в педиатрията, особено при деца под 5-годишна възраст и с рискови фактори, като бъбречна недостатъчност (намалено елиминиране на фосфора), нарушения на чревната моторика (паралитичен илеус, болест на Hirschsprung, миеломенингоцеле, колостомия), но е изключителен при деца без основни патологии. В тази последна група грешката в дозировката е най-честата причина 5-7,10 .

Симптомите на отравяне с фосфатни клизми са много разнообразни, вариращи от леки храносмилателни симптоми до кардиореспираторен компромис с летален изход, като най-чести са раздуване на корема, повръщане, течни или кървави експлозивни изпражнения, хипернатриемична дехидратация, хипокалциемични аритмии като удължаване на QT интервала и най-много тежки случаи, неврологични симптоми, свързани с тежка хипокалциемия, като раздразнителност, парестезия, тетания, ларингоспазъм, прогресивно компрометиране на съзнанието, кома и хипертермия поради хипоталамусна дисфункция. Описаните симптоми могат да се появят внезапно между 30 минути и 4 часа след приложението на клизмата 5-7 .

В докладвания случай основният рисков фактор за отравяне с фосфатна клизма е възрастта. Индикацията за общ обем от приблизително 118 ml фосфатна клизма за възрастни Fleet® предизвиква клинична картина на тетания, вторична на хипокалциемия. Важно е да се подчертае, че постоянството на разтвора в ректалната ампула може да е фактор, благоприятстващ усвояването на фосфора. Всеки педиатър и лекар, който се грижи за деца, трябва да е наясно с рисковете, свързани с употребата на тези лекарства. В допълнение към потвърждаването на подходящата доза, лекарят и/или здравният персонал трябва да провери елиминирането на клизмата, дори ако не е постигната ефективна дезинфекция на фекалома.

Препоръката на производителя за употреба при деца между 2-5 години е прилагането на 1/2 детски флот и пълен флот само след 5 години. Производителят и литературата не препоръчват употребата му при деца под 2-годишна възраст поради повишена чревна абсорбция 7. Няма абсолютни противопоказания, но употребата му трябва да бъде ограничена при пациенти в риск и под 2-годишна възраст и не се препоръчва употребата му от родители или болногледачи в дома 7. При тази група пациенти една от възможностите е използването на глицеринови смазочни материали, като Babylax® (Synthon, Чили), който няма фосфат и няма осмотичен ефект 11 .

Педиатричното представяне на фосфатни клизми има състав, подобен на този на възрастните, но само половината от обема. Тъй като презентациите за възрастни и деца се наричат ​​по подобен начин, често срещана грешка е да се посочи половин бутилка или половин контейнер, който може да удвои обема и количеството на едноосновен фосфат и двуосновен фосфат, които пациентът получава (Таблица 2). Препоръката на специалистите е да се посочат 2-5 ml/kg разтвор 11, като правилната употреба трябва да бъде през ректална сонда и спринцовка, за да има прецизност в дозата, особено при пациенти в риск и на възраст под 5 години. Поради тези причини, FDA през август 2014 г. издава сигнал относно използването на фосфатни клизми при лечение на запек, поради безплатното им пускане на пазара без рецепта и възможни сериозни, потенциално фатални неблагоприятни ефекти 12 .

Основата на лечението на хиперфосфемия, вторична за фосфатните клизми, се състои в отстраняване на фосфор от чревния лумен (например с водни клизми) 13, трябва да се осигури добра бъбречна функция, за да се определят следващите стъпки. При адекватна бъбречна функция трябва да се извърши хиперхидратация и да се принуди диуреза (елиминирането на фосфора е предимно през бъбреците) 5,6. Използването на фосфорни свързващи вещества за насърчаване на елиминирането на храносмилането, като калциев карбонат или калциев ацетат, може да се извърши ентерално, за да се намали реабсорбцията на фосфор от чревния лумен 6 и калций трябва да се осигури в случай на симптоматична хипокалциемия 7. Замяната на калций трябва да бъде внимателна, като се стреми да облекчи симптомите (спазми, гърчове, аритмии) и не се стреми да коригира серумните стойности на калция до нормални граници, тъй като при наличие на хиперфосфемия може да причини калциеви отлагания в бъбреците 8. В случай на нарушена бъбречна функция, всеки екзогенен принос трябва да се преустанови и да се обмисли бъбречно заместително лечение, същото в случаите на рефрактерност с обичайно лечение или персистираща олигурия или анурия.

Завършеност

Използването на фосфатни клизми може да доведе до сериозна, потенциално фатална токсичност при деца без рискови фактори. При тази група деца грешката в дозирането е основната причина за токсичност. Симптомите на хипокалциемия, като тетания вследствие на хиперфосфемия, изискват агресивно спешно лечение, за да се избегнат свързаните усложнения. Всички лекари и здравен персонал, които се грижат за децата, трябва да знаят дозировката, правилното прилагане и да проверят елиминирането на лекарството, освен да знаят как да разпознаят рано симптомите и признаците на отравяне с фосфатни клизми.

Препратки

1. Van de Berg MM, Benninga MA, di Lorenzo C. Епидемиология на детския запек: систематичен преглед. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 2401-9. [Връзки]

2. Mugie S, Benninga M. Епидемиология на запек при деца и възрастни: систематичен преглед. Rev Chil Pediatr. 2011; 25: 3-18. [Връзки]

3. Торес А, Гонсалес М. Хроничен запек. Rev Chil Pediatr. 2015 г .; 86: 299-304. [Връзки]

4. Гиралдес Д. Лечение на запек, с акцент върху управлението на лекарства. Rev Chil Pediatr. 2004; 75: 554-6. [Връзки]

5. Ladenhauf H, Stundner O, Spreitzhofer F. Тежка хиперфосфатемия след приложение на лаксативи, съдържащи натриев фосфат при деца: поредица от случаи и систематичен преглед на литературата. Pediatr Surg Int, 2012; 28: 805-14. [Връзки]

6. Becknell B, Smoyer WE, O’Brien N. Хемодиализа за почти фатална токсичност от натриев фосфат при дете, получаващо натриев фосфатни клизми. Спешна помощ за педиатър. 2014; 30: 814-7. [Връзки]

7. Ballesteros M, Sánchez JI, Mar F. Интоксикация след употреба на натриева фосфатна клизма. Педиатър на Esp. 2001; 55: 92-3. [Връзки]

8. Kostic D, Rodrigues ABD, Leal A. Протичаща перитонеална диализа при хиперфосфатемия, предизвикана от новородена клизма. Педиатър Нефрол. 2010; 25: 2183-6. [Връзки]

9. Wason S, Tiller T, Cunha C. Тежка хиперфосфатемия, хипокалциемия, ацидоза и шок при 5-месечно дете след прилагане на клизма на възрастен флот. Ann Emerg Med. 1989; 18: 696-700. [Връзки]

10. Marraffa J, Hui A, Stork C. Тежка хиперфосфатемия и хипокалциемия след ректално приложение на фосфатно-съдържаща детска клизма от флота. Спешна помощ за педиатър. 2004; 20: 453-6. [Връзки]

11. Ríos MG. Използване на лекарства при запек. Rev Chil Pediatr. 2000; 71: 438-40. [Връзки]

12. САЩ Администрация по храните и лекарствата. Комуникация за безопасност на лекарствата: FDA предупреждава за възможна вреда от превишаване на препоръчителната доза продукти без рецепта натриев фосфат за лечение на запек. 2014; http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm380757.htm (последно посещение на 18 април 2016 г.). [Връзки]

13. Biebl A, Grillenberger A, Schmitt K. Индуцирана от клизма тежка хиперфосфатемия при деца. Eur J Педиатър. 2009; 168: 111-2. [Връзки]

Получава 30 април 2016 г .; приета на 17 декември 2016г

Етични отговорности

Защита на хората и животните: Авторите заявяват, че за това изследване не са провеждани експерименти върху хора или животни.

Поверителност на данните: Авторите заявяват, че в тази статия няма данни за пациенти.

Право на поверителност и информирано съгласие: Авторите заявяват, че в тази статия няма данни за пациенти.

Конфликт на интереси

Авторите не декларират конфликт на интереси.

Кореспонденция на:

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Кметът Едуардо Кастило Веласко 1838г
Сунюа, Сантяго
Каре 593-11

Тел .: (56-2) 2237 1598 -2237 9757

Факс: (56-2) 2238 0046


[email protected]