модели

Пабло Херера Анестезиология на FEA. Болница H.U.V. Росио от Севиля.

Две концепции (обхващащи няколко параметъра) са от основно значение за лекарства, прилагани интравенозно (IV): фармакокинетика (ПК) и фармакодинамика (FD), които изискват многократно прилагане на различни математически уравнения, което ги прави твърде сухи теми за клиницистите, което до известна степен е логично, тази непопулярност е парадоксална, особено ако вземем предвид важното въздействие, което имат върху клиниката.
Въпреки това, за да се обясни поведението на лекарствата в организма, е от съществено значение да се знаят гореспоменатите аспекти и по този начин да се предвиди времето, необходимо за появата на ефекта от дадена доза, както и да може да се оцени момент за спиране на лекарство, перфузия, за да се получи по-бързо образование.

ФАРМАКОКИНЕТИКА
HR може да се определи като връзка между приложената доза и Cp (плазмена концентрация), което предполага изследване на различните процеси на абсорбция, разпределение и биотрансформация, накратко „какво прави тялото с лекарството?“. FC определя концентрацията на лекарства в рецептора и следователно допринася за интензивността на наблюдавания отговор.
Модификациите в HR помагат да се обяснят различните реакции между хората, тъй като може да има различни физипатологични ситуации: екстремни възрасти, органна недостатъчност (бъбреци, черен дроб), хипо-хиперволемични ситуации.

ФАРМАКОДИНАМИКА
Определя се като връзката между плазмената концентрация и нейния ефект, накратко „какво прави лекарството в организма“. Въпреки че концентрациите на лекарството се определят в плазмата, мястото им на действие е биофазата и е от особен интерес да се оценят концентрациите в това отделение.

Основният проблем при пациенти със затлъстяване се крие във факта, че първоначално предложените модели предполагат идеални клинични условия, далеч от антропометричната и хемодинамичната реалност на този тип пациенти.

Класически модели: Marsh, Schnider, Minto, James Equation. ОГРАНИЧЕНИЯ

The математически моделиМарш (1991) и Шнидер (1998) споделят три основни принципа:

а) Плазмената концентрация (Cp) зависи от централното отделение V1.

б) Метаболитен клирънс (Cl) зависи от K10.

в) Целевият диапазон на поддържане на лекарството се извежда от уравнението Cp (mg/ml) x Cl/mg/Kg/min), т.е. V1 x K1.

Съществува обаче съществена разлика между двата модела: начинът за концептуализиране и изчисляване на V1.

а) Марш: V1 зависи от теглото на пациента по пряко пропорционален начин и следователно, след прилагането на интравенозен болус на анестезиращия агент, Cp ще зависи от теглото на индивида. Последващото му разрешаване обаче ще бъде еднакво във всички случаи.

б) Шнидер: Въпреки въвеждането на ковариати за възрастта, теглото, височината и слабата маса, които априори му придават по-точен характер, той ни създава по-голям проблем при затлъстелия пациент, когато разглеждаме предварително определен V1 от 4.27L: независимо от теглото на пациента, същата доза при индукция, като също се приема същата концентрация при t пик. Този модел допуска само влиянието на теглото върху константата на елиминиране на k10 (метаболитен клирънс), а не върху константите на преразпределение, които счита за независими от теглото.

Забелязваме много важно ограничение при затлъстелата популация: с модела на Schnider затлъстелият пациент получава по-малко пропофол в натоварването пропорционално на теглото и пациент с ниско тегло първоначално получава 30% по-малко, отколкото при Марш, но след 30 минути Шнидер допринася с 15% повече от Марш.

Уравнение на Джеймс. Ограничения

Важното антропометрични промени преживяни от затлъстелия пациент, представляват предизвикателство за прилагането на различните фармакологични модели. Поради васкуларизационните си характеристики и участието си в FC и DF процесите, Lean Mass (LBM) се счита за практически цели като количество биологично активна тъкан. Чистото телесно тегло е резултат от премахването на мастната маса от общото телесно тегло. Уравнението на Джеймс е класическата формула за изчисляване на споменатото постно тегло (LBM) като корекционен фактор за фармакологична кинетика при пациенти със затлъстяване в моделите Schnider за пропофол или Minto за ремифентанил.

По този начин LBM (Kg) установява:

  1. а) LBM мъже = 1,10 x тегло (Kg) ““ 128 x [тегло (Kg) 2/Височина (cm) 2]
  2. б) LBM за жени = 1,07 х тегло (кг) " 148 [тегло (кг) 2/височина (см) 2]

Уравнението на Джеймс показа важно ограничение: изчислението на LBM е неточно за пациенти от мъжки пол с ИТМ по-голям от 40-42 Kg/m2 или за жени с ИТМ по-голям от 35 Kg/m2. Обяснението се състои в това, че уравнението се основава на теглото на субекта в Kg, т.е. на общото му телесно тегло (TBW), като е показало, че увеличението на LBM не е пропорционално на това на TWB, изчислявайки между 20-40% по-ниско, следователно уравнението на Джеймс надценява LBM.

Както показват Janmahasatian et al има прогресивно намаляване на съотношението LBM/TBW при пациенти със затлъстяване, което се държи като хемодинамична единица с висок сърдечен дебит (CG) с промяна в регионалното съдово разпределение с потенциално въздействие върху HR (обем на разпределение, метаболизъм и плазмен пик) и FD (стесняване на Cp по отношение на ефективния обхват).

Предполагаме, че е необходимо да се задълбочим в скали и изчислителни модели, които по-точно и надеждно се приспособяват към реалността на тази група от населението.

Алтернативи на образованието на Джеймс. Ограничения.

Предложени са различни скали и алтернативни формули за дозиране на анестетици в популацията със затлъстяване, с изключение на традиционната екзекуция на Джеймс. Сред тях се откроява изчисляването на дозите от Идеалното телесно тегло, алтернативите за изчисляване на постно телесно тегло или така наречените алометрични скали.

* Идеално телесно тегло (IBW): Идеално телесно тегло по отношение на продължителността на живота според дадена височина. Изчисляването на дозата на анестезиращото средство според идеалното телесно тегло има две важни ограничения:

1- Всички пациенти с еднаква височина получават съответно тегло, без да се посочва качеството на споменатото тегло, т.е. какъв коефициент на разпределение представлява по отношение на LBM и TBW.

2- Всички пациенти с еднаква височина получават една и съща доза. Приложено към популацията със затлъстяване, изчисляването на идеалното телесно тегло е подценяване по отношение на неговия LBM и, като разширение, недостигане.

* Слабо телесно тегло (LBM): Пациентът със затлъстяване има нелинейно увеличение на TBW, LBM и тегло на мазнините, след като е демонстрирал тясна връзка между стойността на LBM и CO на пациента, което ще определи FC поведението на агента във фазите на разпределение и скоростта на изчистване след приложение . Доказано е, че съотношението LBM/TBW е по-ниско при пациенти със затлъстяване, отколкото при мезоморфни пациенти, като LBM представлява 20-40% от наднорменото тегло при пациенти със затлъстяване. По същия начин е известно, че абсолютният клирънс на лекарствата е по-голям при пациенти със затлъстяване, като се увеличава в нелинейна връзка с TBW и линеен в LBM. DF се засяга и при пациенти със затлъстяване, като се има предвид дисбалансът на сърдечната и дихателната функция с последващата необходимост от стесняване на терапевтичния прозорец и целевия диапазон на лекарството.

The Janmahasatian et al уравнение (2005 г.) е предназначен за изчисляване на LBM върху популационна група от 373 пациенти със затлъстяване (ИТМ, изчислен между 17,1 и 69,9 Kg/m2), където уравнението на Джеймс не е имало точност. Въведен е нов параметър: Безмаслена маса като израз на фармакокинетична маса (mFK), т.е. биологично активна маса, при която теглото и дозата са свързани, за да достигнат определена плазмена концентрация при широк кръг пациенти (между 40 и 210 Kg), опитващи се да коригират експоненциалния растеж на TBW като въздействие върху кинетиката на агента.

Формула mFK = 52/[1 + (196,4 x e (-0,025TBW) „“ 53,66/100]

Прилагането на формулата потвърди хипотезата за нелинеен растеж на съотношението LBM/TBW: За стандартна TBW от 70Kg се получи подобен mFK от 65Kg, но за екстремна стойност на TBW от 160 и 200 Kg, значително различни mFKs съответно от 107 и 109 Kg, тоест увеличенията на TBW от 40 Kg са имали минимална корелирана фармакокинетична маса от 2 Kg, без съмнение много поразително.

Заключенията бяха задоволителни, тъй като не само предполагаше валидно сближаване, но и определянето му не беше артефактирано от екстремни стойности, какъвто беше случаят с уравнението на Джеймс. Приложението му към TCI Remifentanil Minto Model показва по-голямо съответствие между прогнозираната плазмена концентрация и тази, наблюдавана в ng/ml.

Перлено дърво GATIV

GATIV (група за обща интравенозна анестезия)