тотална

В
В 		В

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO

Свързани връзки

  • Подобно в SciELO

Дял

Вестник по гастроентерология на Перу

печатна версия В ISSN 1022-5129

Преподобен гастроентерол. PerГ.2В vol.27В n.3В ЛимаВ юли/септември 2007

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

Обща животоспасяваща дегастректомия при коремен сепсис след бариатрична стомашна хирургия на стомаха

Тотална дегастректомия, спасяваща живота при хирургия след коремен сепсис Бариатричен ръкавен стомах

Barboza E. 1, Barboza A. 2, Calmet F. 2, Montes M. 2, Ronceros V. 2, Málaga G. 2, Gotuzzo E. 2, Sattui A. 1, Португалия J.1 1, Mattos L 1, Bocanegra J. 1, VÃГsquez F. 1, Contardo M. 1, Arias Stella J

Представяме опита на трима пациенти със затлъстяване, които са били подложени на хирургично лечение на стомашния ръкав и които са развили дехисценция на стомашния шев с генерализиран перитонит, сепсис и шок, за които са претърпели тотална дегастректомия (резекция на стомашния остатък) и незабавна реконструкция на хранопровода. Roux-en -Y анастомоза като последната животоспасяваща мярка за лечение.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Затлъстяване, стомашен ръкав, стомашна фистула, тотална дегастректомия.

Трима пациенти със затлъстяване са подложени на гастректомия на ръкавите. Те развиха стомашна дехисценция с генерализиран перитонит, сепсис и шок, оперирани като тотална гастректомия на остатъчния стомах с Roux в Y езофаго-йеюностомична реконструкция като последен шанс за спасителна процедура.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Затлъстяване, гастректомия на ръкавите, стомашна фистула, обща гастректомия на остатъчната стомашна торбичка.

ВЪВЕДЕНИЕ:

55-годишен пациент от мъжки пол с болезнено затлъстяване над 20 години с ИТМ 35 (Тегло: 125 кг) със захарен диабет тип II и използване на инсулин с гастрокутанна фистула и сепсис след стомашния ръкав.

Еволюция: Прехвърлени в нашата служба, първоначално се опитахме да постигнем спонтанно заздравяване на стомашната фистула с парентерална хипералиментация, за да избегнем четвърта операция при лоши клинични условия, в които е бил пациентът. Широкоспектърните антибиотици и противогъбични средства бяха ротирани поради наличието на Candida Albicans в коремната култура, контролирайки инфекцията за 7 дни, което му даде възможност да продължи лечението амбулаторно.

Въз основа на описаните констатации беше невъзможно да се мисли, че фистулата ще се излекува, препоръчвайки хирургично лечение, в идеалния случай тотална гастректомия с незабавна реконструкция, оставяйки отворена възможността за напускане на езофагостомия и временна йеюнална фистула на първия етап и оставяне на реконструкцията за втори етап. По това време клиничното състояние на пациента се е подобрило, теглото се е стабилизирало, въпреки че е имал нужда от постоянно антибиотично лечение. Култура на свищ дренаж демонстрира Pseudomona Aeruginosa.

Операция: Експлораторна лапаротомия + тотална дегастректомия с пълна резекция на салника + анатомоза на еюналния хранопровод TL с CEEA 28 + сегментарна резекция на йеюнум, съдържаща йеюностомия + аналогична йеюнална анастомоза + JJ Юначен дренаж в Y de Wuxomitz + Y храна yyunal J до Rouxitzia Yyunal J коремна кухина.

Сред оперативните находки е открит циротичен черен дроб с множество абсцеси в горната част на корема, обгърнати от устната кухина, дехисценция на стомашния шев 4х4 cm заобиколен от omentum. В допълнение се наблюдава пери-панкреатична некроза (фиг. 4).

В следоперативния период пациентът еволюира задоволително в интензивното отделение, отивайки в стаята си в 48 часа, с ентерално хранене и профилактична антибиотична и антикоагулантна терапия според културите на абсцес гной, които разкриват Enterococcus Feacalis и Candida Albicans, чувствителни към меропенден и таргоцин.

Контрастно рентгенологично изследване за контрол на анастомозата на йеюналния хранопровод 7 дни след операцията е нормално, започвайки орална диета на 8-ми. следоперативен ден, преминаващ към втечнена диета и постепенно отнемащ ентералната диета. Отляво високо в PO 14, без дренажи, толерира мека диета.

Амбулаторен контрол след пет месеца, пациентът е асимптоматичен, понася диета от 1800 кал, с нива на глюкоза 80, без нужда от инсулин и с кръвно налягане в нормални граници, след като е спрял да използва антихипертензивни средства. Теглото му се стабилизира на 91 кг.

Операция: Експлораторна лапаротомия + тотална дегастректомия с еюфална езофагеална анастомоза с CEEA 25 и йеюнално-йеюнума T-L анастомоза с алиментарна йеюностомия по стил Witzel. + Култура на коремна и сална кишка + промивка на кухина + J-P дренаж x 2.

По време на хирургичното изследване е открита гной в различни области на корема, с генерализиран перитонит и изтичане на стомашно съдържание през горната част на стомашния шев в областта, където е била стомашната лента. Всички коремни гнойни култури показват Candida Albicans.

Пациентът еволюира задоволително в интензивното отделение, което изисква използването на трансфузии, албумин, антибиотици с широк спектър и противогъбични лекарства. Контрастна рентгенова снимка за контрол на анастомоза на йеюнален хранопровод, една седмица по-късно, остави съмнението за малък теч, причина, поради която се предпочиташе да се поддържа ентерално хранене, оставяйки изпускане на 15 дни.

61-годишен пациент от мъжки пол, прехвърлен в клиниката в Сан Фелипе с диагноза интраабдоминален сепсис, вторичен след стомашната дехисценция на ръкав след гастректомия.

Операция: Експлораторна лапаротомия + тотална дегастректомия с резекция на omentum en bloc + езофагус йеюнум TL анастомоза с CEEA 28 + шев на левия лоб на черния дроб в областта на абсцеса, където е изтекла жлъчката + йеюностомия + адхезия на хепуностомия към Witzel + адхезия на биопсия към кухина за измиване на Witzel + дренаж на JP x 2 + култури от гной и omentum.

По време на хирургичното изследване бяха документирани множество абсцеси на горната част на корема с широко стомашно дехисценция в горната част на стомашния шев и изтичане на жлъчка поради малка лезия в сегмент II на черния дроб, компрометирана в един от съседните абсцеси.

Неговият амбулаторен контрол е бил благоприятен, въпреки че той се храни неконтролируемо и е качил 5 килограма през последните два месеца (106 кг).

Интраабдоминалният сепсис е едно от най-сериозните усложнения на бариатричната хирургия и е причина за 50% от смъртността от тези операции и обикновено са свързани с дехисценция на стомашни или чревни шевове, което се случва в 2? 8% от случаите, в зависимост от опита на хирурга. За съжаление, един от всеки трима пациенти с дехисценция на конци умира в резултат на интраабдоминален сепсис и групата, която успява да бъде спасена, е продължила хоспитализацията поради различни усложнения, възникващи в хода на възстановяването, влияещи на високите болнични разходи и голям стрес както за пациента, така и за семейството му, както и за хирурга и хирургичната група. Колкото по-рано се диагностицира коремният проблем, толкова по-добра е прогнозата на пациента.

Сред симптомите, които трябва да алармират хирурга, са тахикардия без сърдечна причина, спад в кислорода, хипотония, тахипнея или диспнея, аритмии, дразнене или сливане, интензивна коремна болка и не чакане за потвърждаване на дехисценцията с контрастно вещество, Това би било най-лесното нещо, ако не се използват предупредителните знаци и симптоми, описани по-горе. Всички тези симптоми, представени в първите 24 ? 72 часа ни принуждават незабавно да поискаме хематологични анализи, за да търсим левкоцитоза и ляво отклонение, ацидоза, повишена амилаза, хипоксия и др., Както и томографски промени като лев плеврален излив, свободна течност в перитонеалната кухина или екстравазирано контрастно вещество (потвърждаващо). Също толкова важно е преди повторната операция да се изключи белодробна емболия, която се появява в 1 ? 2% от случаите и смъртността е 30% 3.

И накрая, препоръчваме на хирурзите, започващи бариатрична хирургия, да бъдат много постоянни в своята непрекъсната практическа теоретична подготовка, за да извършат адекватна оценка на пациентите със затлъстяване и да определят точно хирургическата индикация при тези пациенти със затлъстяване, болест или затлъстяване с коморбидност при тези, които трябва да бъдат много нащрек в непосредствения следоперативен период, за да разпознаят сериозни хирургични усложнения като дехисценция на конци в която и да е от анастомозите или пънчетата, които обикновено се проявяват със симптоми на сепсис и не непременно остър корем, както и в случаите на дехисцентен стомашен ръкав взема се под внимание резекцията на стомашния остатък.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. MASON E E., ITO C.: Стомашно преминаване при затлъстяване. Surg, Clin.N Am 1967; 47: 1345-1351.

2. GRIFFEN WO., YOUNG VL, STEVENSON CC.: Проспективно сравнение на стомашни и йеюниални чрез преминаване процедури за болестно затлъстяване. An.Surg. 1977; 186 500-509.

3. COWAN JR G: Диагностициране на усложнения при лапароскопска бариатрична хирургия от William B. Inabnet, Eric J. Demaria и Sayeed Ikramuddin. Липинкот Уилямс Уилкингс 2005: 197-212.

4. ГАСТРОЕСТЕСТИНАЛНА ХИРУРГИЯ ЗА ТЕЖКО ЗАТЪЛВАНЕ: Изложение на конференцията за развитие на консенсуса на Националните здравни институти. Am.J.Clin.Nutr. 1992; 33: 615S-619S

5. Препоръки за съоръжения, извършващи бариатрична хирургия (ST-34) Бюлетин на Am.Coll.Surgeons 2000: 85 (9). Американски колеж по хирурзи 4 юли 2003 г .; http://www.facs.org/fellows_info/statement/sr-34.hmtl

6. VAN HOUT G., VAN OUDHENSDEN: Психологичен профил на затлъстелите пациенти. Хирургия на затлъстяването 2004.14; 568-579

7. GAGNER M, PATTERSON E: Лапароскопска билиопанкреатична диверсия с дуоденален превключвател. Храносмилателна хирургия 2000; 17: 547-566.

8. SCOPINARO N, GIANETTA E, CIVALLERI D, et at: Две години клиничен опит с билиопанкреатичен байпас при затлъстяване. Am J Clin Nutr 1980; 33: 506-514.

9. SAGES/ASBS насоки за лапароскопско и конвенционално хирургично лечение на болестно затлъстяване. Американско общество за бариатрична хирургия. Май 2000. 26 юни 2003 г.

10. GAGNER M, INABNET W, POMP A: Лапароскопска гастректомия на ръкава с второстепенна билиопанкратична диверсия и дуоденален замах в суперобезата. Лапароскопска бариатрична хирургия. Lippincott Willimas & Wilkins 2005; 143-150.

11. ZUNDEL N. Опит в стомашната манга. Лична комуникация. V конгрес на Soc. Per. Cirg Endosc. 15 ноември 2006 г.

12. PINSON C. W., WISE P: Хирургия при пациент с цироза: какви са рисковете и как да се подходи към тях? Курс след степен 2001. Усложнения на цирозата. Американска асоциация за изследване на чернодробни заболявания. Ноември 2001 г. Далас