треска

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Испански вестник за храносмилателни заболявания

версия В отпечатана ISSN 1130-0108

Rev. esp. болен копае.V общ.96В бр.5В МадридВ май В 2004


Треска, болка в десния горен квадрант и чернодробна маса с централна калцификация

A. Cuadrado, J. Crespo, J. Cabriada и F. Pons-Romero

Услуга на храносмилателната система. Университетска болница „Маркес де Валдецила“. Сантандер

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

Коремната ехография разкри солидна хипоехогенна лезия с централна калцификация, разположена в десния лоб на черния дроб, с диаметър 7 cm. Находките от ултразвука са потвърдени чрез компютърна аксиална томография (CT). Накрая беше извършена FNA (аспирационна пункция с фина игла) на лезията, която показа наличието на преобладаващо мононуклеарен инфилтрат с някои плазмени клетки и фибробласти, както и наличието на калциеви отлагания. Не е изолиран зародиш в конвенционалната култура на пробата, изпратена на микробиология.

Извършен е диагностичен преглед.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Д-р Антонио Куадрадо. В РЕЗЮМЕ това е 59-годишна жена без съответна лична история, която представя подостро състояние, характеризиращо се с болка в десния горен квадрант и треска, свързана с дисоциирана холестаза. Образните изследвания разкриват съществуването на заемаща пространство лезия в десния лоб на черния дроб. Като се имат предвид тези данни, ние разглеждаме диференциалната диагноза на чернодробна маса в контекста на пациент с подостро-хроничен процес, при който откриването на централна калцификация при ултразвук/КТ може да се счита за "ориентировъчен" знак. В този смисъл и преди да продължите, би било препоръчително да се преразгледат радиологичните находки.

Д-р Карлос Хуанко. Коремната ехография разкри солидна хипоехогенна лезия с централна хиперехогенна област със задно акустично усилване, разположена в десния черен дроб, с диаметър 7 cm. Ултразвуковите характеристики предполагат солидна калцирана маса в центъра му; останалата част от чернодробния паренхим беше нормална. CT сканирането показва хипоинтензивна и хетерогенна лезия с централна калцификация. Важно е да се подчертае липсата на хиперваскуларизация на засегнатата област, съществуването на уважаван съседен чернодробен паренхим и наличието на централна калцификация.

Д-р Антонио Куадрадо. В този контекст диференциалната диагноза на чернодробна маса трябва да включва възможността за доброкачествени, злокачествени първични туморни лезии, метастатични тумори, лимфоми, псевдотуморни лезии и нетуморни лезии. Фактът, че това е солидна лезия, изключва съществуването на кистозна формация. От друга страна, съществуването на чернодробна калцификация е относително рядък процес, който може да се дължи на доброкачествени и злокачествени тумори и възпалителни или инфекциозни лезии, така че има повече от 100 потенциални причини за калцификация, като по-голямата част от тях са редки или изключителен. Всичко това добавя трудност към диференциалната диагноза. Таблици I-III показват различните единици, участващи в диференциалната диагноза на чернодробна маса, със специален акцент върху тези, в които е описано нейното представяне с калций.

Други доброкачествени псевдотуморални лезии включват, например, нодуларна регенеративна хиперплазия, субект, който се среща относително често при аутопсии, характеризиращ се с нодуларност, която дифузно засяга черния дроб, без фиброзен компонент и която в 80% от случаите е свързана с друго заболяване, най-често ревматоидно артрит и синдром на Фелти, но се наблюдава и свързано с миелопролиферативни синдроми, хипервискозитет, в трансплантирания черен дроб и като реакция на лекарства, особено анаболни стероиди и цитотоксични лекарства (11). Възпалителният псевдотумор е рядък обект, който може да бъде объркан с тумор. Появява се особено при млади мъже, които имат периодична треска, коремна болка, жълтеница, повръщане и диария. Приблизително в 50% те се проявяват с левкоцитоза, повишена СУЕ и поликлонална хиперглобулинемия. Като се вземат предвид епидемиологичните и клиничните характеристики, които са били изложени преди това, всеки от тези два обекта е разумно изключен.

Съдови изменения като хематом, портална тромбоза или аневризма на чернодробната артерия могат да се проявят като фокални лезии и дори да се калцифицират; радиологичното му разпознаване обаче е съвсем просто.

Черният дроб участва във всички форми на сифилис и като се има предвид нарастването на честотата на заболяването и разнообразието от клинични изрази, той трябва да се има предвид при диференциалната диагноза на чернодробно заболяване с неясна причина. Вторичният сифилис се проявява при хепатит между 1% и 50%, като произвежда милиарни грануломи, съвпадащи с макулопапулозния обрив по дланите и ходилата, както и генерализирана лимфаденопатия при почти всички пациенти. "Венците", които могат да бъдат единични или множествени и обикновено се установяват в десния лоб, са характерните лезии на чернодробното засягане на третичен сифилис. Това рядко състояние обикновено е асимптоматично, придружено е от положителна серология и патологичната анатомия показва асептична некроза, грануломи и спирохети (13); следователно изключваме сифилиса като диагноза.

Друга рядка паразитоза, свързана с консумацията на водни растения като кресон, животновъдство и туризъм, и която е ендемична в някои райони на Северна Испания, е чернодробната фасциолаза (19). Чернодробни грануломи могат да се наблюдават, но съществуването на епидемиологична история, клинична картина, съвместима с холедохолитиаза или холангит, изразена еозинофилия на моменти (може да означава 80% от левкоцитите), серологични тестове и паразитологично изследване на изпражненията или други течности помагат потвърдете диагнозата (12).

Нападение от Strongyloides stercolaris често се среща в тропическите райони и обикновено протича безсимптомно и може да бъде симптоматично в зависимост от инфекциозния товар или състоянието на имуносупресията на гостоприемника (12). Засягането на черния дроб се проявява под формата на жълтеница и холестатични изменения и диагнозата се основава на идентифициране на ларви в изпражненията или в проби от чревна биопсия, въпреки че се предлагат и серологични тестове.

Гъбичните инфекции на черния дроб могат да се проявят с висока температура, необичайни чернодробни тестове и рентгенологични изображения, подобни на тези, установени в нашия случай; те обаче се срещат при имунокомпрометирани пациенти, за разлика от това, което се случва при нашия пациент.

Диагноза на д-р Антонио Куадрадо: калцифициран абсцес на бруцела (бруцелом).

Клинична диагноза: абсцес на черния дроб на бруцела.

Диагностичен тест: Проведени са сероаглутинационни тестове за Brucella, Coombs за Brucella Mellitensis и Rosa Bengal. Тестът за сероаглутинация е положителен при титър 1: 160, тестът на Coombs е положителен при титър 1: 1280 и тестът на Роза Бенгал е също толкова положителен.

Патолог от "Университетската болница в Галдакано". Патологичната анатомия при абсцес на бруцела се характеризира с наличие на грануломи с център на казеозна некроза и перинекротичен пръстен от епителиоидни клетки, заедно с преобладаващо моноядрен инфилтрат, с лимфоцити, плазмени клетки и многоядрени гигантски клетки, както и фибробласти и фиброзни тъкан (22). Появата на единична и груба калцификация или под формата на сливащи се множество калцификации е описана в до 71% от случаите, като наличието на калцификация е свързано с по-дълъг клиничен ход. Нашият случай споделя някои от изложените характеристики, като наличието на едноядрен инфилтрат, както и появата на калций. Възможно е събраната проба да не е била достатъчно значима, за да е събрала повече цветни промени (напр. Грануломи).

Д-р Фернандо Понс. Каква роля играят микробиологичните и серологичните диагностични методи за диагностиката на този обект? А рентгенологията? В РЕЗЮМЕ, на какво се основава диагнозата?

Д-р Карлос Хуанко. По отношение на рентгенологичните находки някои серии описват калцификации в десния горен квадрант при обикновена коремна рентгенография при до 60% от пациентите, като цяло уникални и неправилни по форма и размер (22). Рентгенологично, чернодробни абсцеси поради Бруцела обикновено са уникални, разположени в десния чернодробен лоб, хиподенсни, с хетерогенно съдържание и неправилни граници, показващи груба централна калцификация както на ултразвук, така и на CT, като типичното описание на ултразвука е хипоехогенна лезия с централна калцификация, която излъчва акустична сянка (16, 22). Всъщност наличието на калцификация в центъра на абсцеса е често, особено в случаите на по-продължителна еволюция, така че наличието му трябва да породи подозрение за възможността за абсцес поради Бруцела (22). В този смисъл ултразвукът, КТ и ядрено-магнитен резонанс предоставят много важна диагностична информация (21). Лезията варира по размер (3-10 см). Понякога те са множествени и се появяват заедно с абсцеси на далака или калцификации.

Д-р Бенито де лас Херас. Какво е лечението и развитието на случая след него? Извършвани ли са радиологични контроли след лечението и серологични контроли?

Д-р J. Cabriada. Първоначалното лечение беше консервативно, като се използва комбинация от 2 антибиотика, доксицилин в доза 100 mg/12 часа и рифампицин (600 mg/ден) в продължение на 3 месеца, комбинация, която е използвана в няколко случая, които са успешно разрешени и които се препоръчват като начална терапия (22). В нашия случай еволюцията беше благоприятна, като температурата и общите симптоми изчезнаха в период между 15 и 30 дни. Рентгенологичното проследяване, проведено 6 месеца след започване на лечението, показва изчезването на абсцесираната лезия с персистиране на централната калцификация, подобна еволюция на тази, описана в други серии (22). Серологичните титри постепенно намаляват значително.

Д-р Виктор Орив. Какви други терапевтични алтернативи съществуват?

Д-р Хавиер Креспо. Като алтернатива, стрептомицин може да се използва вместо рифампин. Пункционно-дренаж може да се извършва и за диагностични и терапевтични цели. Ако пациентът не прогресира благоприятно за разумно време от 4 до 6 седмици или се влоши по време на лечението или ако симптомите се появят отново след спирането му, трябва да се обмисли евакуация на абсцеса или чрез отворена операция, или чрез пункция, ръководена от техники. изображение, като вторият вариант е може би най-разумен поради по-малко агресивността си (22). Във всеки случай антибиотичното лечение трябва да продължи за период, който не е добре установен, но може да варира от 2 до 3 месеца.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Kew MC. Чернодробни тумори и кисти. В: Feldman M, Scharchmidt BF и Sleisenger MH, eds. Стомашно-чревни и чернодробни заболявания. Филаделфия: W.B. Сондърс; 1998. Стр. 1364-87.

2. Cacho Acosta G, LledGі Navarro JL, González MartÃn JA, et al. Диагностичен протокол за лезия, заемаща чернодробно пространство. Медицина 2000; 8 (12): 644-6.

3. Scully RE, Mark EJ, McNeely W, et al. 32-годишна жена е приета в болницата поради болка в лявата субкостална област, пристъпи на треска и маса в левия чернодробен лоб. Досиета на общата болница в Масачузетс. N Engl J Med 1996; 334: 176-82.

4. Sherlock S, Dooley J. Злокачествени чернодробни тумори. В: Sherlock S, Dooley J, eds. Болести на черния дроб и жлъчната система. 11-то изд. Оксфорд: Наука Блекуел, 2002. стр. 537-61.

5. Wu MS, Lin JT, Yang PM, et al. Чернодробен лимфом, имитиращ чернодробен абсцес: доклад за случай и преглед на литературата. J Formos Med Assoc 1993; 92: 263-6.

6. Scully RE, Mark EJ, McNeely WF, et al. 22-годишен мъж е приет в болницата заради чернодробна маса. Досиета на общата болница в Масачузетс. N Engl J Med 2000; 343: 1553-60.

7. Thiele DL, Eigenbrodt EH. Чернодробни прояви на системно разстройство и други нарушения на черния дроб. В: Feldman M, Scharchmidt BF, Sleisenger MH, eds. Стомашно-чревни и чернодробни заболявания. Филаделфия: W.B. Сондърс, 1998. Стр. 1388-403.

8. Bruix J, Llovet M, Bru C. Хепатоцелуларен карцином и други първични чернодробни тумори. В: Berenguer J, Bruguera M, GarcГa-Bengoechea M, Rodrigo L, eds. Лечение на чернодробни и жлъчни заболявания 2ВЄ изд. Мадрид: Елба, 2000. Стр. 247-55.

9. Xiol X. Изследване на изолирания чернодробен възел. Гастроентерология и продължителна хепатология 2003; 2 (4).

10. MartÃn L, RodrÃguez C, Correro F. Доброкачествени чернодробни тумори. В: Berenguer J, Bruguera M, GarcГa-Bengoechea M, Rodrigo L, eds. Лечение на чернодробни и жлъчни заболявания. 2ВЄ изд. Мадрид: Елба, 2000. Стр. 239-45.

11. Sherlock S, Dooley J. Възли и доброкачествени чернодробни лезии. В: Sherlock S, Dooley J, eds. Болести на черния дроб и жлъчната система. 11-то изд. Оксфорд: Наука Блекуел, 2002. стр. 527-35.

12. Chung RT, Friedman LS. Абсцес на черния дроб и бактериални, паразитни, гъбични и грануломатозни чернодробни заболявания. В: Feldman M, Scharchmidt BF, Sleisenger MH, eds. Стомашно-чревни и чернодробни заболявания. Филаделфия: W.B. Сондърс, 1998. Стр. 1170-88.

13. Sherlock S, Dooley J. Черният дроб при инфекции. В: Sherlock S, Dooley J, eds. Болести на черния дроб и жлъчната система. 11-то изд. Оксфорд: Наука Блекуел, 2002. стр. 495-526.

14. Alfonso V, Rayón M. Чернодробна грануломатоза и невирусни чернодробни инфекции. В: Berenguer J, изд. Гастроентерология и хепатология. 2ВЄ изд. Барселона: Doyma Libros, 1994. с. 752-7.

15. Saini S. Изобразяване на хепатобилиарния тракт. N Engl J Med 1997; 336 (26): 1889-94.

16. Cosme A, Barrio J, Ojeda E, et al. Сонографски находки при бруцеларен чернодробен абсцес. J Clin Ultrasound 2001; 29 (2): 109-11.

17. Maroto N, Ponce M. Туберкулоза и храносмилателна система. Gastroenterol Hepatol 2003; 26 (1): 34-41.

18. Hidalgo M, Castillo MJ, Eymar JL. Чернодробна хидатидоза. Абсцеси на черния дроб. В: Berenguer J, Bruguera M, GarcГa-Bengoechea M, Rodrigo L, eds. Лечение на чернодробни и жлъчни заболявания. 2ВЄ изд. Мадрид: Елба, 2000. Стр. 301-10.

19. Martin J, Berenguer J. Чернодробна хидатидоза и фасциолаза. В: Berenguer J, изд. Гастроентерология и хепатология. 2ВЄ изд. Барселона: Doyma Libros, 1994. с. 794-803.

20. Cervantes F, Bruguera M, Carbonell J, et al. Чернодробно заболяване при бруцелоза. Клинично и патологично проучване на 40 случая. Postgrad Med J 1982; 58: 346-50.

21. Sisteron O, Souci J, Chevallier P, et al. Чернодробен абсцес, причинен от Бруцела: констатации от САЩ, КТ и ЯМР. Доклад за случая и преглед на литературата. J Clin Imaging 2002; 26: 414-7.

23. Еверет Е.Д. Бруцелоза. UpToDate, 2001. Достъпно на: www.uptodate.com. (800) 998-6374. (781) 237-4788.

24. Ариза Дж. Бруцелоза. В: Farreras P, Rozman C, изд. Вътрешна медицина. 14ВЄ изд. Мадрид: Харкорт, 2000. Стр. 2610-5.

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons