Rev Chil Anest Т. 39 No 2 стр. 110-115 | doi:
PDF | ePub | RIS

Въведение

Една от най-важните задачи за анестезиолозите по време на анестезия, операция и в непосредствения следоперативен период е да се осигури проходимост на дихателните пътища и да се поддържа дихателната функция за постигане на адекватна оксигенация. Трудността при управлението на дихателните пътища, включително проблеми с вентилацията и трахеалната интубация, макар и рядко, е основната причина за анестетична заболеваемост и смъртност. Препоръките за оценка на дихателните пътища в предоперативния период, разпознаването на предиктори и насоките за управление на трудните дихателни пътища са резултат от организирани усилия за намаляване на проблема 2. Въпреки положителното въздействие на тези мерки, неочакваните трудни дихателни пътища продължават да бъдат истински проблем в анестетичната практика. За да се предскаже и подготви за справяне с този проблем, е направен опит за идентифициране на групи пациенти в риск, сред които са споменати затлъстелите и тези със синдром на обструктивна сънна апнея (OSAS).

Устойчивото нарастване на затлъстяването сред световното население е основен проблем в областта на общественото здраве, което доведе до това, че то е наречено „Епидемия на 21-ви век“ 3. Признаването на успеха на бариатричната хирургия при лечението на затлъстяване, съчетано с увеличаването на броя на пациентите със затлъстяване и свързаните със затлъстяването патологии, които изискват хирургично лечение, увеличиха шансовете анестезиолозите да се наложи да се изправят пред този тип пациенти в своите обичайна практика 4, 5. Тъй като все още има противоречия между самите анестезиолози относно управлението на дихателните пътища при пациенти със затлъстяване, е необходимо да се разрешат някои нерешени въпроси във връзка с този проблем (Таблица 1).

маса 1 Предстоят спорове относно дихателните пътища при затлъстелите

1. По-трудни ли са вентилацията и интубацията при затлъстели пациенти?
2. Какви параметри са полезни за предсказване на труден дихателен път при затлъстяване?
3. Как трябва да се управляват дихателните пътища на затлъстелия човек?
4. Има ли връзка между затлъстяването, OSA и затрудненото управление на дихателните пътища?
5. Как трябва да се оценяват и управляват пациентите с OSAS?

Вентилация и интубация на трахеята при затлъстелите

Затлъстелите пациенти са класифицирани като трудни за интубация и проветрение с маска за лице, доказателство за това са твърденията, направени в това отношение в класическите текстове за анестезия, и страхът от страна на анестезиолозите и интензивистите от управлението на дихателните пътища в тази група от пациенти 5, 6. Установената връзка между затлъстяването и затруднените дихателни пътища вероятно се основава на доклада за изолирани случаи през период, когато броят на пациентите със затлъстяване, подложени на анестезия, е нисък, какъвто е случаят до началото на 90-те години. Напоследък нарастването на бариатричната хирургия повлия на развитието на анестезия при затлъстелите и позволи изучаването на различни аспекти на специалността при тях.

Таблица 2 Предиктори на трудната интубация при евтрофни индивиди

Прогнози за дихателните пътища

Позиция и интубация при затлъстяване

В анестетичната практика се подчертава значението на позицията на пациента и особено позицията на главата, за да се осигурят адекватни условия за ларингоскопия и интубация на трахеята. При евтрофни индивиди „обонятелното положение“, което се състои в повдигане на главата спрямо багажника с помощта на възглавница под тила, заедно с хиперекстензия на шията и повдигане на челюстта, позволяват подравняване на осите на горните дихателни пътища, улеснявайки ларингоскопия и интубация на трахеята. Неотдавнашна публикация показа, че „обонятелната“ позиция не е достатъчна за постигане на оптимални условия по време на ларингоскопия при пациенти със затлъстяване (ИТМ> 40 kg/m2), поради отлагането на мастна тъкан в областта на багажника и шията (Фигура 1).

затлъстяване

Фигура 1 Пациент с ИТМ от 40 Kg/m2 в легнало положение и "обонятелна позиция". 10 см възглавница за глава.

Показано е, че издигането на главата, шията и горната част на гръдния кош под ъгъл от 20 до 30 ° над останалата част на багажника позволява по-добро зрение по време на ларингоскопия и следователно улеснява интубацията при тези пациенти16. Това положение, наречено „на рампа“, може да бъде постигнато чрез поставяне в допълнение към възглавницата под главата, възглавници или възглавници под горната гръдна, цервикална и главна област. Групата изследователи, които извършиха това проучване, отбелязаха, че положението "рампа", за разлика от положението "обоняние", произвежда подравняване на надгръдната кухина с външния слухов канал в хоризонталната равнина и препоръчва това подравняване преди ларингоскопия при пациенти със затлъстяване (Фигура 2).

Фигура 2 "Позиция на рампата" с използване на възглавници за повдигане на горната част на гръдния кош и главата. Обърнете внимание на подравняването на външния слухов проход и надгръдната кухина.

Последвалите преживявания потвърдиха полезността на позицията „рампа“, както при интубация, така и при вентилация на маска за лице. Ангулацията на шарнирна хирургична маса води до същия ефект, постигнат при използването на възглавници 17. Описанието на позицията на рампата вероятно отбелязва „преди и след“ при управлението на дихателните пътища на затлъстелия пациент и бъдещите проучвания в района, както и анестетичното управление на тези пациенти, трябва да го включват. В допълнение към подравняването на осите, използването на позицията на рампата в периода преди въвеждането на анестезия подобрява дихателната механика, позволява по-добра оксигенация на кръвта и забавя десатурацията поради апнея, ако пациентът има право да диша 100% кислород през лицето маска за 3 минути 18, 19 .

Ларингеална маска при пациенти със затлъстяване

Алтернатива за управление на дихателните пътища при затлъстяване е използването на интубиращата ларингеална маска (ILMA = съкращение от английския „intubating laryngeal mask airway“), която показа в някои скорошни проучвания полезността й както при вентилация, така и при интубация при болни със затлъстяване пациенти. Проучванията показват успешна вентилация чрез ILMA в 100% от случаите преди интубация, което предполага възможността за адекватна вентилация на пациенти, които поради колапс или запушване на горните дихателни пътища след въвеждане на анестезия са трудни или невъзможни за вентилация с маска за лице 20. Доказано е също така, че при 96% от болните със затлъстяване пациенти е възможно сляпо интубиране на трахеята чрез ILMA. 20, 21 .

Ларингеалната маска (LMA = ларингеална маска на дихателните пътища) също се оказа полезна и лесна за използване при пациенти със затлъстяване, които трудно се проветряват с маска за лице 22. Въз основа на тези проучвания се предполага, че ILMA и AML трябва да се разглеждат като алтернативи за управление на дихателните пътища при пациенти със затлъстяване, когато има съмнение за труден дихателен път или при наличие на неуспешна вентилация и/или интубация.

Друга алтернатива, използвана при лечението на дихателните пътища при пациенти със затлъстяване, е елективна интубация на бдение с фиброоптичен бронхоскоп. Тази техника се препоръчва за интубация на пациенти с екстремни степени на затлъстяване, когато затлъстяването е свързано с лицева или цервикална малформация или когато има анамнеза за предишна трудна или неуспешна интубация. За някои групи анестезиолози интубацията с фиброоптична бронхоскопия продължава да бъде избраната техника за хиперобни пациенти. Според нашия опит при повече от две хиляди болни със затлъстяване пациенти, подложени на бариатрична хирургия, не е било необходимо да се интубира нито един случай с тази техника, нито е имало неуспешни интубации през последните десет години.

Затлъстяване и синдром на обструктивна сънна апнея

Синдромът на обструктивна сънна апнея (OSAS), който често се свързва със затлъстяването, е свързан с увеличаване на честотата на вентилация и затруднена и неуспешна интубация на трахеята при пациенти със затлъстяване и се счита за независим предиктор за затруднена интубация при пациенти. Тази група, така че трябва да се изследва предоперативно 10. OSAS е най-често срещаното функционално разстройство на съня и има честота 12 до 30 пъти по-висока при затлъстели, отколкото при евтрофични индивиди 24. Тази промяна с неизвестна етиология води до повтарящи се епизоди на частична или пълна обструкция на горните дихателни пътища по време на сън, свързани с хипоксемия и хиперкарбия, сърдечно-съдови нарушения, прекъснат сън и неадекватна почивка, придружени от хиперсомния и поведенчески разстройства през деня. Изглежда, че се дължи на дисбаланс между инспираторните мускули, който преодолява действието на мускулите на дилататора на горните дихателни пътища 25. OSAS без правилна диагноза и лечение увеличава заболеваемостта, смъртността и намалява продължителността на живота.

Таблица 3 Въпросник STOP-BANG (Променено от Chung F. et al.) 34

С Хъркане Хъркане
т Изморен Умора
P Спри се Спрете да дишате
ИЛИ Налягане Артериална хипертония
Б. ИТМ ИТМ> 35 Kg/m2
ДА СЕ Възраст Възраст> 50 години
н Врат Врат> 40 см
G Пол Мъжки
* Два или повече положителни отговора, риск от OSA

Неотдавнашен систематичен преглед на литературата показва, че освен насоките на ASA, понастоящем няма основани на доказателства препоръки за лечение на пациенти с OSAS, подложени на операция и анестезия 36 .

Препоръки за управление на дихателните пътища при пациенти със затлъстяване и затлъстяване със свързани OSAS:

1. Предоперативна оценка:

Предишна история на интубация на трахеята и нейната времева връзка с увеличаване на теглото, история на трудна или неуспешна интубация.

История на това да си тежък хъркач или да се представяш с OSA.

Цялостен преглед на горните дихателни пътища, включително: тироментонеално разстояние, отваряне на устата, състояния на протези, размер на езика, фарингеално зрение според Mallampati, функция на темпорамандибуларната става и цервикална подвижност.

Измерване на цервикалната обиколка на нивото на щитовидния хрущял.

OSA изследване с помощта на един от известните въпросници.

Изключете полиглобулия, хипоксемия или десатурация без вентилационна компенсация (PaCO2> 35 mmHg). Откриване на елементи, предполагащи белодробна хипертония и претоварване на дясното сърце, и аритмии без видима причина. Всички тези промени могат да бъдат произведени от SAOS.

Изследване на OSAS при избираеми пациенти с елементи, подозирани за умерена и тежка сънна апнея. Оценете предоперативното използване на CPAP или BiPAP оборудване.

Избягвайте употребата на опиоиди и успокоителни, особено бензодиазепини, при анестетична премедикация без непрекъснато наблюдение.

2. Интраоперативно управление:

По време на интубация и екстубация на трахеята в отделението трябва да присъстват поне двама оператори, обучени по управление на дихателните пътища. Освен това се препоръчва присъствието на трети експерт-оператор, наличен в района на отделението, в случай че не може да се проветри или интубира.

Отделението трябва да има маски за лице с различни размери и профили, маски за ларинкса и маски за интубация на ларинкса (ILMA), ларингоскоп с остриета с различен размер. В зоната на павилиона трябва да има количка, оборудвана с всички необходими елементи за управление на труден дихателен път.

Хирургичното отделение трябва да бъде оборудвано със съчленена хирургическа маса, подходяща за теглото на пациента, което позволява на пациента лесно да сменя позицията си.

Пациентът трябва да бъде постоянно държан в полуседнало положение от постъпване в отделението до след интубация и преди екстубация на трахеята.

Поставете пациента в "позиция на рампата", повдигайки горната част на багажника и главата на 20 до 30 °, за да подравните външния слухов проход и надгръдната кухина, преди индукция и трахеална интубация.

Оксигениране със 100% FiO2 през маска за лице за 3 до 5 минути преди въвеждане на обща анестезия и интубация.

Мониторинг на нервно-мускулна блокада с периферен нервен стимулатор, оборудван с количествен метод за измерване на мускулните реакции.

Пълно обръщане на нервно-мускулния блок (съотношение TOF> 0,9) преди екстубация.

Екстубация на трахеята при пациент буден в полуседнало положение или в странично декубитално положение, за да се подобри вентилационната механика, да се намали диафрагмалното изкачване и да се избегне колапс на горните дихателни пътища.

Инициирайте мултимодална аналгезия (НСПВС, инфилтрация на рани с локални анестетици, невраксиални или регионални блокове) по време на анестезия, за да се намалят дихателните смущения, вторични след постоперативната болка при събуждане.

Прехвърлете пациента от отделението в стаята за възстановяване, междинните или интензивните отделения в полуседнало положение, с добавяне на кислород, само ако са изпълнени следните условия: пациентът е буден, проветрява адекватно, поддържа SaO2> 90% и хемодинамиката е стабилна.

3. Следоперативни грижи:

Управление в единици, които позволяват непрекъснат медицински и сестрински контрол, наблюдение, дихателна терапия и кислородна терапия, през първите 24 до 48 часа след операцията.

Постоянно полуседнало положение.

Доставка на кислород в количеството и за времето, необходимо за поддържане на предоперативни нива на насищане. Ограничаването на добавянето на кислород при пациенти с OSA може да бъде полезно за намаляване на броя и продължителността на епизодите на апнея.

Непрекъснато наблюдение с пулсова оксиметрия.

Ефективна аналгезия с мултимодални схеми, за да се избегне или намали употребата на опиоиди и успокоителни при пациенти с OSA.

Ранно възобновяване на употребата на CPAP устройства по време на сън при пациенти, които са ги използвали предоперативно. Използване на CPAP при наличие на чести епизоди на апнея в следоперативния период.

Обобщение

Болестното затлъстяване, исторически признато като един от рисковите фактори за затруднените дихателни пътища, днес, в светлината на опита в бариатричната хирургия, не представлява сам по себе си рисков фактор, освен в присъствието на признати предиктори за трудност и SAOS. Поради въздействието на затлъстяването върху дихателната функция и разрушителните ефекти, които един труден дихателен път може да има по време на анестезия, е необходимо предварително да се разпознаят пациенти със затлъстяване с висок риск от представяне на проблема, като се извърши изчерпателна предоперативна оценка, като се изключи SAOS разполагащи с необходимите елементи и персонал, за да го избегнат. В допълнение към опитни и обучени хора, е много полезно да има препоръки и насоки за управление на дихателните пътища за пациенти със затлъстяване.