Лигавичен пемфигоид (белег)

валенсия

Детска линейна IgA дерматоза

Линейна IgA дерматоза при възрастни

Придобита булозна епидермолиза

Хистопатологичните и имунопатологичните характеристики на всички булозни заболявания са обобщени в таблица II.

Интраепидермални булозни заболявания: пемфигус.

Тази група включва булозни заболявания, характеризиращи се с образуването на интраепидермални мехури поради загуба на съединение между интраепидермалните клетки (акантолиза) и имунопатологично характеризиращи се с наличието на циркулиращи автоантитела срещу протеини, присъстващи в десмозомите, изграждащи междуклетъчната връзка. Има няколко форми на пемфигус във връзка със симптомите и вида на откритите антитела. Двете най-известни форми на пемфигус, вулгарен и листен, се дължат на наличието на антитела срещу компонентите на десмозомата, по-специално десмоглеин 3 и 1. Класификацията на различните форми на пемфигус е обобщена в таблица III.

Pemphigus vulgaris:

Таблица III
Класификация на пемфигус

Pemphigus vulgaris (десмоглеин 3)

Нюман тип вегетативен пемфигус

Пемфигус, вегетиращ тип Hallopeau

Pemphigus foliaceus (десмоглеин 1)

Автоимунно булозно заболяване, което засяга кожата и лигавиците, характеризиращо се с наличие на супрабазални интраепидермални були, причинени от акантолиза. Характеризира се с наличието на антитела срещу междуклетъчното вещество от клас IgG, насочени срещу десмоглеин 3.

Клиника: Най-често засяга четвъртото или петото десетилетие от живота, въпреки че може да се наблюдава на всяка възраст. Може да се види във всяка расова група, но е по-често при пациенти с еврейски произход. Повече от 25% от случаите започват с орални прояви, което понякога е единственото проявление. Характерната клинична лезия на кожата е наличието на отпуснат мехур, който лесно се разкъсва, оставяйки обширни ерозивни области. На ниво лигавица се наблюдават улцерации и обширни повърхностни ерозии. Понякога те могат да развият лезии на други места като скалпа, пръстите и ноктите и т.н.

Оптична микроскопия: Pemphigus vulgaris се характеризира с интраепидермален мехур, причинен от супрабазална акантолиза, понякога може да има възпалителен инфилтрат предимно еозинофилен, който може да засегне епидермиса, давайки образа на еозинофилна спонгиоза. Тестът на Tzanck е полезен за наблюдение на наличието на акантолитични клетки в епидермиса.

Курс: Преди въвеждането на кортикостероидно лечение, pemphigus vulgaris е заболяване с фатална прогноза при повечето пациенти, починали от сепсис за около 5 години. С въвеждането на кортикостероиди, pemphigus vulgaris има фатална прогноза при 10% от пациентите, обикновено поради усложнения от лечението.

Лечение: Използването на кортикостероиди при лечението на пемфигус е променило прогнозата на заболяването. Като се има предвид, че използваните дози кортикостероиди са високи (1-2 mg/kg/ден), в случаите, когато се появят странични ефекти или не се постигне ремисия на заболяването, е показано установяването на адювантно лечение с имуносупресори. (микофелонат мофетил, азатиоприн, циклофосфамид или хлорамбуцил) и биологични агенти, включително инфузия на имуноглобулин и анти-CD20 моноклонално антитяло ритуксимаб.

Растителен пемфигус:

Pemphigus foliaceus:

Pemphigus herpetiformis: Това е вариант на pemphigus foliaceus, характеризиращ се с наличието на сърбеж, с наличието на еозинофили и неутрофили и с отговора на лечение със сулфони. Той съчетава клинични находки на дерматит херпетиформис с хистологични и имунологични находки на пемфигус. Клинично се характеризира с развитието на еритематозни кожни плаки, с мехурчета по периферията, които често следват херпетиформено разпределение. Хистологично може да покаже различни степени на акантолиза и еозинофилна спонгиоза. IFD показва повърхностен междуклетъчен IgG. Техниките на имуноблот показват, че характерният автоантиген на тази същност е десмоглеин 1.

Pemphigus IgA: Това е вариант на пемфигус, характеризиращ се с наличието на циркулиращи антитела и междуклетъчно отлагане на клас IgA. Клинично те развиват стихо-пустуларни лезии, които често имат пръстеновидно разположение, засягащо подмишниците и слабините, с малко участие на лигавиците. Хистологично може да се покаже с развитието на пустули, които могат да имат субкорнеално или супрабазално разположение, придружено от малко акантолиза. IFD показва междуклетъчни IgA отлагания и при 50% от пациентите IFI показва циркулиращ IgA клас Ab. Имуноблот изследвания показват, че автоантигенът на пемфигус IgA е десмохолин 1, компонент на междуклетъчната десмозома.

Субепидермални булозни заболявания

Пемфигоид

Групата на пенгигоидите се състои от набор от 8 автоимунни булозни заболявания, характеризиращи се с наличието на автоантитела срещу структурни протеини на дермо-епидермалния възел и клинично от развитието на напрегнати мехури и ерозии по кожата и лигавиците. Прогнозата и лечението се различават съществено при различните субекти и в допълнение към клиничните критерии е необходимо да се извършат директни имунофлуоресцентни техники върху кожата около кожата и серологични тестове, за да се установи коригираната диагноза.

пемфигоидна група

BP180 NC16A домейн

BP180 NC16A домейн

BP180 NC16A домейн

колаген α верига IV

Булозен пемфигоид

Това е най-честото автоимунно булозно заболяване, първоначално е описано от W. Lever през 1953 г. Състои се от субепидермално булозно заболяване, с хроничен ход, с неизвестна причина, характеризиращо се с наличието на автоантитела, насочени срещу протеини на хемидесмозомите, известни като BP230 и BP180 (булозен пемфигоиден антиген I и II).

Съществуват достатъчно доказателства, че булозният пемфигоид е резултат от клетъчни и хуморални автоимунни реакции срещу антигена BP 180, по-специално срещу домейна NC16A и други епитопи на BP180 ектодомена. Свързването на автоантитела с Ag BP180 инициира поредица от събития, които включват освобождаването на интерлевкин 6 и 8 (IL-6 и IL-8), активирането на комплемента, който би индуцирал хемотаксис на възпалителни клетки, които биха освободили протеази, които биха отговарят за дермо-епидермалното разделяне. Има доказателства при трансгенни мишки, които възпроизвеждат характеристиките на булозен пемфигоид и които демонстрират съществуването на самореактивни Т-клетки, които биха могли да участват в патогенезата на заболяването.

Диагнозата на булозен пемфигоид се основава на комбинацията от клинични критерии, хистологични изследвания, директна и индиректна имунофлуоресценция. Лечението се състои в прилагане на локални кортикостероиди с висока мощност в умерена и системна форма в доза преднизон 0,5 mg/kg/ден.

Гестационен херпес

Редки субепидермални булозни заболявания, наблюдавани през третия триместър на бременността или в следродилния период, с честота 1 на 50 000 бременности и по-рядко свързани с трофобластни тумори. Болестта произхожда от наличието на тъкан, получена от бащата (плода). Смята се, че несъответствието между HLA на плода и майката би предизвикало имунен отговор срещу кожата на майката. Херпесът на бременността се счита за вариант на булозен пемфигоид, с който споделя клинични, хистологични и имунопатологични характеристики.

Пемфигоид Лигавичен пемфигоид

Линейна IgA булозна дерматоза

Придобита булозна епидермолиза (EBA) (оригинал)

Пемфигоиден антиламинин γ1/Анти-p200 и лишей планин пемфигоиден

Те са две редки образувания. Anti-p200 симулира булозен пемфигоид, но обикновено засяга по-млади пациенти и 1/3 имат асоцииран псориазис. Диагнозата трябва да бъде поставена чрез имуноблотинг, така че вероятно е недостатъчно диагностицирана. Lichen planus pemphigoid винаги се свързва с lichen planus. Целевият антиген е BP180, той засяга пациенти на възраст под 40-50 години, развиващи лезии главно по краката, с по-малка интензивност. Диагнозата се поставя чрез наблюдение на булозни лезии в области, различни от тези на лишей планус.

Дерматит херпетиформис

Dermatitis herpetiformis е везикулозно-булозно заболяване с хроничен ход, характеризиращо се с развитието на групирани интензивно сърбежни везикули, засягащи симетрично екстензорните лица на крайниците и чрез отлагане на гранулиран IgA в папиларната дерма, както и от асоциирането с ентеропатия поради глутена, като цяло безсимптомно и с благоприятен отговор на установяването на безглутенова диета. Етиологията на дерматит херпетиформис не е добре установена, вероятно е имуногенетична, свързана с алоантигени HLA-DQ2.

Клинично се характеризира с появата на папули и везикули със симетрично разпределение, засягащи лактите, коленете, седалището, раменете и сакралните зони. Сърбежът, придружаващ лезиите, понякога е най-важният симптом и може да бъде първоначален. Хистологично се характеризира с образуването на полиморфонуклеарни абсцеси в дермалните папили и образуването на субепидермални везикули. DIP показва гранулирани IgA отлагания в папиларната дерма, тези находки са от съществено значение за установяване на диагнозата.

Наскоро автоантигенът, участващ в дерматит херпетиформис, е описан като епидермална трансглутаминаза. Пациенти с дерматит херпетиформис и пациенти с цьолиакия имат циркулиращи антитела срещу трансглутаминаза, а пациентите с DH са доказали наличието на IgA-асоциирана трансглутаминаза в дермалните папили. Профилът на анти-трансглутаминазните антитела е различен между цьолиакия и DH, като е най-честият анти-TG2 Ab при цьолиакия и анти TG3 Ab при DH. Анти-трансглутаминазните антитела могат да бъдат измерени чрез ELISA. Анти-ендомизиалните антитела от клас IgA, които се определят чрез индиректна имунофлуоресценция, са насочени предимно от тъканната трансглутаминаза. Нивата на тези антитела са полезни за диагностициране на дерматит херпетиформис и цьолиакия, но нивата им стават отрицателни, ако пациентът спазва безглутенова диета за дълго време.

Системни партньорства: Повечето, ако не всички пациенти с дерматит херпетиформис са засегнати от глутенова ентеропатия, подобна на тази, наблюдавана при цьолиакия, но те рядко имат храносмилателни симптоми. В детската група е по-често да се наблюдава съществуването на стеаторея и промяна на тестовете за абсорбция на D-ксилоза. При пациенти с целиакия - без херпетиформен дерматит-, има повишен риск от развитие на лимфом, изглежда, че тази връзка присъства и при пациенти с херпетиформен дерматит.

Лечение: Херпетиформисът на дерматит може да се лекува със сулфони, безглутенова диета или комбинация от двете терапевтични стратегии. Прилагането на сулфони в дози 50-100 mg на ден води до бързо разрешаване на симптомите за много кратък период от време, но не води до изчезване на IgA отлагания в папиларната дерма или на ентеропатията и е свързано с хематологични странични ефекти. Установяването на безглутенова диета също води до разрешаване на симптомите, но може да отнеме до 24 месеца, за да бъде ефективно и има доказателства, че намалява риска от развитие на лимфом. Около 10% от пациентите след овладяване на заболяването могат да прогресират до ремисия, без да се налага по-нататъшно лечение.

Лечение на автоимунни булозни заболявания

Лечението на автоимунни булозни заболявания се основава на използването на имуносупресивни средства, особено кортикостероиди в променливи дози в зависимост от патологията, в зависимост от тежестта на състоянието, кортикостероидите могат да се използват по различни начини, пациентите с локализирани лезии могат да бъдат лекувани с локално приложение кортикостероиди или Интралезионал, пациентите с умерено заболяване трябва да получат лечение с перорални кортикостероиди, а при тези, при които заболяването е широко и не се повлиява от орално лечение, може да се наложи използването на интравенозни кортикостероиди, импулсни кортикостероиди и адювантно лечение с други имуносупресори. Обобщението на лечението, посочено за всеки от обектите, е обобщено в таблица 5.