Въведение

The гинекомастия това е доброкачествено разпространение на жлезистия компонент на мъжката гърда и се причинява от увеличаване на скоростта на естрогенна и андрогенна активност [1]. Тя може да бъде едностранна или двустранна и се състои от осезаема маса тъкан с диаметър най-малко 0,5 cm, обикновено представена като диск от тъкан под зърното. Гинекомастията обикновено се свързва с болки в гърдите, като интензивността им варира от лек дискомфорт до постоянна болка и напрежение.

intramed

Гинекомастията е често срещана. В две серии случаи при физически преглед се открива осезаема гръдна тъкан при 36% от здравите млади възрастни рамене, 57% от здравите възрастни мъже и над 70% от хоспитализираните възрастни хора [2,3]. В проучванията за аутопсия разпространението му е достигнало до 55% [4].

По принцип гинекомастията може да се наблюдава в 3 пика по време на живота [5]:

1) Неонаталният период: 60-90% от бебетата имат преходна гинекомастия поради трансплацентарен трансфер на майчините естрогени.

две) Пубертет: 48-64% от момчетата в пубертета имат гинекомастия. Обикновено началният връх е между 13 и 14 години, последван от спад през следващите юношески години.

3) Късно: най-високо разпространение на гинекомастия, наблюдавано при мъжете на възраст 50-80.

Състояния, свързани с гинекомастия

Като се има предвид голямото разпространение на гинекомастията, не е изненадващо, че тя може да съществува едновременно с редица различни нарушения без ясна причинно-следствена връзка.

Повечето мъже с гинекомастия ще имат гинекомастия идиопатичен (приблизително 25%); гинекомастия упорит поради пубертета (около 25%) или гинекомастията втори наркотици (приблизително 20%). The тестикуларни тумори се наблюдават при около 3% от мъжете, които се консултират за това състояние [1,5].

Таблица 1 обобщава добре документирани асоциации, докато таблица 2 изброява лекарства, които са били свързани с гинекомастия [1].

· МАСА 1: състояния, свързани с гинекомастия [1]

Физиологични

Новородени
Puberal
Неволно
Патологични

Новообразувания
Първична недостатъчност на половите жлези
Вторичен хипогонадизъм
Ензимни дефекти в производството на тестостерон
Синдром на нечувствителност към андроген
Истински хермафродитизъм
Чернодробно заболяване
Кахексия
Бъбречни заболявания и диализа
Хипертиреоидизъм
Наркотици
Идиопатична

ТАБЛИЦА 2: лекарства, които причиняват гинекомастия [1,5]

Лекарство

Механизъм

Патогенеза

Естрогените стимулират гръдната тъкан и андрогените антагонизират тези ефекти, поради което гинекомастията се счита за резултат от дисбаланс между тези хормони [6,7]. По време на пубертета относителният дисбаланс между нивата на серумен андроген и естроген може да доведе до гинекомастия. Намерени са промени в скоростта на естрогени и андрогени (Таблица 3) при пациенти с гинекомастия във връзка с лекарства (Таблица 2), надбъбречни и тестикуларни новообразувания, синдром на Klinefelter, тиреотоксикоза, цироза, първичен хипогонадизъм, недохранване и стареене (Таблица 1).

ТАБЛИЦА 3: Патофизиологични механизми, които водят до гинекомастия

Клинични находки и оценка

The псевдогинекомастия (мастна гърда) е често срещано при затлъстели мъже и трябва да се разграничава от гинекомастия. В истинската гинекомастия обикновено има бутон или твърда субареоларна тъкан или по-рядко по-дифузна колекция от фибро-жлезиста тъкан, която прилича на тази на женската гърда [8]. Въпреки че често са двустранни и симетрични, гинекомастията от всякакъв произход може да бъде едностранна или асиметрична [4].

По отношение на симптомите, гинекомастията често протича безсимптомно и обикновено е случайна находка при рутинен клиничен преглед. Възможно е обаче да има болка и повишена чувствителност, особено ако има кратък ход на състоянието.

Ракът на гърдата е отговорен за 0,2% от всички злокачествени заболявания при мъжете и обикновено се представя като твърда едностранна маса, често ексцентрична, а не центрирана, под ареолата. Депресия на кожата, ретракция на зърната, отделяне на зърната и аксиларна лимфаденопатия също могат да бъдат открити [8].

Мъжете с инцидентна асимптоматична гинекомастия не трябва да се подлагат на цялостна ендокринологична оценка [5]. Гърдите обаче трябва да бъдат внимателно изследвани, за да се изключи възможността от рак. Мъжете с наскоро започнало уголемяване на гърдите или мастодиния изискват по-подробна оценка, за да се търси възможна основна причина, включително тумори на тестисите (Таблица 4 и Схема 1).

ТАБЛИЦА 4: Диагностична оценка на гинекомастия

Физически преглед

. Признаци на свръхактивност на щитовидната жлеза
. Преглед на гърдата (по-специално търсене на признаци, предполагащи злокачествено заболяване - виж текста)
. Коремни тумори (надбъбреци, хепатомегалия)
. Изследване на гениталиите
. Признаци на вирилизация (промени в гласа, хирзутизъм и др.).

Лабораторни тестове

. Серумен креатинин Чернодробни ензими TSH; T3 и T4 безплатно
. Тестостерон; лутеинизиращ хормон; фоликулостимулиращ хормон; естрадиол; пролактин
. Човешки хорион гонадотропин
. Серумен дехидроепиандростерон сулфат/17-кетостероиди в урината (ако феминизиращ надбъбречен тумор е част от диференциалната диагноза)

Лечение

Повечето пациенти с гинекомастия не се нуждаят от лечение, освен отстраняване на утаяващата причина. Ако е предизвикано от наркотици, то може да се върне, ако лекарството-нарушител бъде спряно. Лечението на хипертиреоидизъм, корекция на хипогонадизъм и хирургично отстраняване на тумори или други причини в тестисите или надбъбречните жлези може да доведе до регресия.

Специфично лечение на гинекомастия е показано в случаите, когато причинява значителна болка, смущение или емоционално разстройство и следователно пречи на живота на пациента. За облекчаване на развитието на гинекомастия са използвани две форми на лечение: хирургия и медицинска терапия. Друг начин на лечение, ниски дози лъчение, може да се използва профилактично при пациенти, които ще получат естроген за лечение на рак на простатата [9].

Преди да се разгледат наличните терапевтични възможности, е изключително важно да се подчертаят два важни факта [1]:

1) Гинекомастията, особено пубертета, има висок процент на спонтанна регресия [10].

две) Възможностите за медицинско лечение обикновено са най-ефективни през ранната, активна фаза на гинекомастия. Когато уголемяването на гърдите е налице за значителен период от време, обикновено повече от 12 месеца, има повишена стромална хиализация и получената спяща фиброзна тъкан е малко вероятно да реагира напълно на медицинската терапия [11].

Хирургия

Когато гинекомастията присъства повече от 2 години, медицинската терапия обикновено не е ефективна и операцията може да бъде единствената налична възможност. Хирурзите имат за цел да намалят размера на гърдите до нормални контури, да премахнат болезнената тъкан и да възстановят гръдния кош на пациента до приемлива козметична форма [12]. Експертите предлагат хемициркумареоларен или периареоларен разрез и запазване на зърната. Описан е и циркумареоларен разрез [13]. Неразбираемо е, че операцията е свързана с усложнения като деформация с форма на поничка, некроза на зърната, изравняване на зърната, инверсия или загуба на усещане [14] и следователно трябва да се извършва от хирурзи с подходящ опит.

Липосукцията може да коригира необичайно или прекомерно събиране на мастна тъкан и се смята от много изследователи за едно от най-ефективните лечения за гинекомастия и е свързана с малко неблагоприятни последици (Фигури 1-3). Важно е обаче да се подчертае, че липосукцията вероятно е по-малко ефективна при пациенти с истинска жлезиста гинекомастия [15].

Класически по време на липосукция се поставя тясна канюла и се използва за аспирация на мастната тъкан. Канюлата се изтласква и изтегля през мастния слой, счупвайки адипозитите и след това ги засмуквайки. Наскоро бяха представени различни варианти на основната техника на засмукване. При тумесцентната (мокра) техника се инжектират големи обеми течност, понякога до 3 пъти количеството мазнина, което трябва да се отстрани. Тъй като инжектираната течност съдържа достатъчно количество анестетик, обикновено не се изисква допълнителна анестезия; процедурата обаче отнема значително повече време от традиционната липосукция. Техниката супер мокра е подобна на тумесцентната процедура, с изключение на това, че използва по-малко течност (равна на обема на мазнината, която трябва да се отстрани). Тази техника е по-кратка, но обикновено изисква интравенозна седация и/или обща анестезия [16].

Липосукцията за отстраняване на излишната мастна тъкан се използва като допълнение към операцията за резекция на жлезиста тъкан. Този комбиниран подход позволява по-гладък гръден профил и е свързан с ниска честота на следоперативни усложнения и високи нива на удовлетвореност на пациента [17]. Напоследък е доказано, че ултразвуковата асистирана липосукция е от особена полза при лечението на гинекомастия, като елиминира необходимостта от допълнителна операция за отстраняване на фиброзна и/или жлезиста тъкан. Hodgson et al. Съобщават за серия от 13 пациенти с умерена до тежка гинекомастия, лекувани с ултразвукова асистирана липектомия. Никой от тях не се нуждае от интраоперативна конверсия в отворена хирургия, за да се постигне задоволителна контура на гръдния кош и гърдите. Освен това авторите съобщават, че подпомаганата с ултразвук липосукция насърчава ретракцията на кожата, като по този начин е особено полезна за пациенти със затлъстяване или такива с много големи гърди [18].

Медицинско лечение

Андрогени, антиестрогени, инхибитори на ароматазата и даназол са били използвани за лечение на гинекомастия.

Тестостероновата терапия е исторически първият опит за лечение, но не показва никакви благоприятни ефекти [10]. Освен това, той носи риск от ароматизиране на естрадиол, което може допълнително да стимулира гърдите. Използва се и неароматизируемият андроген дихидротестостерон. В проучване на Khun et al., 75% от пациентите с идиопатична гинекомастия, които са получавали дихидротестостерон, са имали намаляване на обема на гръдната тъкан и 25% са показали пълен отговор [22].

Даназол е слаб андроген, който инхибира хипофизната секреция на лутеинизиращ хормон (LH) и фоликулостимулиращ хормон (HFE). В двойно-сляпо, рандомизирано проучване е установено, че даназол значително намалява размера на гърдите в сравнение с плацебо [23]. Страничните ефекти на даназол, включително наддаване на тегло, акне, мускулни крампи и гадене, ограничават неговата полезност при тази терапия.

Ароматазните инхибитори могат да облекчат гинекомастията, като предотвратяват периферната ароматизация на циркулиращите андрогени до естрогени. Лечение с инхибитор на ароматазата тестолактон, в проучване на Zachmann et al. [32], доведе до намаляване на размера на гърдите сред 22 момчета с пубертетна гинекомастия. Други проучвания [27] относно употребата на тестолактон като лечение на гинекомастия са склонни да бъдат неубедителни. Все още няма проучвания за ефикасността на по-новите селективни инхибитори на ароматазата като анастрозол, летрозол и екземестан.

Лъчетерапия

Нискодозовата лъчева терапия обикновено се използва за профилактика/лечение на гинекомастия при пациенти с рак на простатата, получаващи антиандрогени/естрогени.

Няколко проучвания показват успеха на профилактичната лъчетерапия на гърдата [34-36]. Най-обширни данни са тези от рандомизирано шведско проучване, което демонстрира с голяма значимост, че профилактичната лъчетерапия на гърдата намалява риска от анти-андроген-индуцирана гинекомастия и болка в гърдите (28% от пациентите, получавали профилактични лъчетерапевтични пациенти, развиват гинекомастия в сравнение със 71% от тези, които не са получили някакъв вид превантивно лечение, стр

♦ Коментар и резюме на обектива: д-р Родолфо Алтруди