Остър панкреатит Густаво А. Кинтеро, д-р. Хосе Феликс Патиньо, д-р.

Изтеглете зона

управление

The остър панкреатит е често срещано възпалително заболяване с небактериален характер, причинено от активирането, интерстициалното освобождаване и саморазграждането на панкреаса от собствените ензими, субект, който мотивира значителен брой посещения в службите за спешна помощ. Острият панкреатит се среща със значителна честота в обща болница, честота, която като остра коремна картина може да бъде втората след остър апендицит.

Повечето пациенти с остър панкреатит се възстановяват бързо и напълно, независимо от причината и лечението. В 5% до 15% от случаите заболяването протича фулминантно; от тези пациенти 20% -60% умират или развиват сериозни животозастрашаващи усложнения.

Диагнозата остър панкреатит се подчинява на критериите на Атлантската класификация на острия панкреатит, която установява следните категории. (Брадли III, 1993)

  1. Тежък остър панкреатит.
  2. Лек остър панкреатит.
  3. Остри течни колекции.
  4. Остри псевдокисти.
  5. Панкреатична некроза (заразена или стерилна).
  6. Абсцес на панкреаса.

Острият панкреатит се характеризира с картина на коремна болка. Други причини за коремна болка трябва да бъдат изключени. Въпреки че поради своята специфичност липазата превъзхожда амилазата, със същата чувствителност, в клиничната практика най-честото определяне е амилаземията. Всички пациенти с клинично подозрение за остър панкреатит трябва да имат определяне на серумна амилаза (памилаза, ако е възможно), за да потвърдят клиничната диагноза по време на приема, както и коремен ултразвуков преглед.

Намерете в този документ: Определение панкреатит, класификация в Атланта, критерии за билиарния панкреатит, критерии на Глазгоу, прогностични критерии или индекси на Рансън, ERCP, показания за антибиотична терапия

Открихме лекция на д-р Леонардо Коскарели от Аржентина, който прави отличен преглед на най-важните аспекти на острия панкреатит.

Според нашия опит 80% от острия панкреатит са от жлъчен произход, 9% са от алкохолна етиология, 5,1% са причинени от травма, 4,0% са причинени от хиперкалциемия, 1,3% се дължат на раскариаза и 0,6% имат различна етиология. Този етиологичен профил вероятно се отнася за други центрове и региони на Колумбия. Етиологията трябва да бъде идентифицирана в 75-80% от случаите.

Диагнозата на жлъчния панкреатит се установява по следните критерии:

да се) Липса на анамнеза за хроничен алкохолизъм или на скорошно и обилно поглъщане на алкохол и липса на анамнеза за поглъщане на наркотици или свързано системно заболяване или други образувания, които могат да бъдат етиологични фактори.

б) История на жлъчнокаменната болест.

° С) Демонстрация на холелитиаза, холедохолитиаза или остър или хроничен холецистит чрез диагностични изображения: обикновени коремни рентгенографии на корема; ехография на горната част на корема, което е изследването по избор; компютърна томография; ретроградна ендоскопска холангио-панкреатография (ERCP); холесцинтиграфия (HIDA); Транспариетохепатална холангиография или холангиорезонанс. Ултрасонографията представлява основният преглед в повечето случаи, главно за изключване на жлъчна патология; Визуализацията на панкреаса обикновено се затруднява от наличието на въздух в чревните бримки. Процедурата е много зависима от оператора.

д) Следните критерии от Глазгоу (Blamey 1983) са склонни да благоприятстват диагнозата на билиарния панкреатит:

  1. възраст> 55 години
  2. женски пол
  3. билирубин> 25 mmol/L
  4. амилаза> 4000 IU/L
  5. алкална фосфатаза> 300 IU/L
  6. аланин аминотрансфераза (GPT)> 100IU/L аспартат аминотрансфераза (SGOT)> 100IU/L

След като етиологичната оценка приключи, тежестта на заболяването трябва да бъде класифицирана. Индексът APACHE II, по-голям или равен на 13, маркира границата между тежка и средна степен. Тежестта на острия панкреатит се определя според класическите прогностични критерии или индекси на Рансън, описани през 1974 г .:

Критерии за остър панкреатит на Рансън като предиктор за тежестта на острия панкреатит

1. Когато при постъпване присъстват 3 или повече от следните, може да се предвиди тежък и сложен ход на панкреатична некроза с чувствителност 60-80%:

Възраст над 55 години.

Брой на белите кръвни клетки над 16 000/uL.

Кръвна глюкоза над 200 mg/dL.

Серумна лактат дехидрогеназа (LDH) над 350 единици/L.

Аспартат аминотрансфераза (AST, SGOT) над 250 единици/л.

2. Развитието на следното през първите 48 часа показва лоша прогноза:

Хематокритът пада повече от 10 процентни пункта.

Увеличение на серумната азотна урея (BUN) по-голямо от 5 mg/dL.

Артериален PO2 по-малко от 60 mm Hg.

Серумен калций по-малко от 8 mg/dL.

Базов дефицит по-голям от 4 meq/L.

Приблизително секвестиране на течности над 6 L.

3. Смъртността, свързана с броя на наличните критерии:

Номера на критериите

Смъртност

Изтеглете зона

Благодарим на д-р Леонардо Коскарели. За този голям принос.

Компютърната аксиална томография (КТ) също така позволява да се класифицира тежестта на локалния възпалителен и некротичен процес по степени, както е описано от Балтазар, и да се установи наличието на допълнителни изменения, като събиране на течности и абсцеси, което може да изисква специални условия на медицинско лечение., хирургична или интервенционна рентгенология (насочен перкутанен дренаж). Нашата препоръка не включва КТ като рутинен преглед в ранните етапи, само когато има съмнения в диагнозата, не се постига подобрение при адекватно лечение или се подозира панкреатична некроза.

Тежкият панкреатит се нуждае от интензивно наблюдение и лечение и все още има смъртност от 20-30%. С-реактивният протеин (CRP) е ценен при определянето на тежестта на заболяването и при измерването на неговата резолюция или реактивиране.След като диагнозата остър жлъчен панкреатит е установена или при сериозно подозрение за това, ние незабавно пристъпваме към холангиорезонанс. това е положително за жлъчна обструкция, тогава:

Изисква се ендоскопия в рамките на първите шест часа след еволюцията, за да се идентифицира и наблюдава състоянието на папилата, да се установи дали в дванадесетопръстника има свободни камъни, да се извърши ретроградна холангиография (ERCP) и да се вземе проба от жлъчка за микроскопски, физикохимичен и микробиологичен анализ . Ако има потвърждаващи находки за остър жлъчен панкреатит, продължете с ендоскопска сфинктеротомия и отстраняване на задържани камъни в общия жлъчен канал.

Ендоскопската процедура трябва да се извършва при антибиотична профилактика. Понастоящем се препоръчва цефокситин 1,0 g IV половин час преди процедурата и 1 g. четири часа по-късно.

В някои случаи с висок оперативен риск и когато е установена диагнозата на съпътстващ остър холецистит, може да се предприеме подкожна холецистостомия под местна упойка като интервенционна радиологична процедура.

Ако ендоскопската холангиография е неуспешна и основателното подозрение за холедохолитиаза продължава, трябва да се направи перкутанна холецистохолангиография или транспариетохепатална холангиография, процедури, които също изискват антибиотична профилактика.

Ако горните процедури разкрият постоянна и явна жлъчна обструкция и ендоскопската сфинктеротомия не е възможна, продължете с хирургическа интервенция. Операцията, която трябва да се извърши, трябва да бъде тази, която коригира жлъчната обструкция и постига отстраняване на камъните с възможно най-малко хирургични маневри: холецистектомия и холедохотомия с изследване на жлъчката; Трансдуоденалната сфинктеропластика е запазена като екстремна процедура за онези редки случаи на удар на камък в ампулата, които не могат да бъдат отстранени чрез холедохотомия и използване на катетри Fogarty.

При пациенти в лошо общо състояние или с констатации на тежко възпаление и панкреатична некроза, само дренажът на жлъчния канал (холедокостомия, холецистостомия или и двете процедури) се извършва като временен палиатив, отлагащ окончателната процедура за по-късно, когато тежкият процес на панкреатит е утихнало. Винаги обаче трябва да се има предвид, че дренажът на виабилиара не е достатъчен, когато има камък, вграден в папилата, условие, което въпреки дренирането на жлъчния канал може да продължи автонекротичния процес на панкреаса до достигане на фатален хеморагичен панкреатит.

Ако има тежък процес на панкреатична некроза, препоръчват се лапаротомия, некросектомия и открит дренаж, а в някои случаи и заден подход.

При панкреатит с алкохолна етиология и на други етиологии, различни от жлъчните заболявания или аскаридозата, се препоръчва неинтервенционално медицинско лечение, с внимателно клинично, лабораторно и образно наблюдение, особено CT, и прилагане на критериите за тежест на Ranson, APACHE II и С-реактивен протеин като индикация за прогноза и за решение за приемане в интензивно отделение.

Лечението се основава на органична подкрепа: реанимация с достатъчно течности (тежък панкреатит е еквивалентен на изгаряне на 30% от телесната повърхност), парентерална хранителна подкрепа в най-тежките случаи, назогастрално засмукване (само когато има разтягане, повръщане или и двете), вентилационна, хемодинамична и бъбречна подкрепа.

Ентерално хранене се препоръчва в случаи на лек остър панкреатит (McClave et al 1997); това е оставено на добра преценка на лекуващия лекар, тъй като панкреатитът често е придружен от раздуване, илеус и непоносимост към храна.

Нашата препоръка е да се поддържа парентерално хранене, докато пациентът е асимптоматичен и амилаземията се върне към нормалните нива; по това време пациентът може да започне перорален път.

При пациенти с тежък остър панкреатит, които не се подобряват с подходящо медицинско лечение или имат клинични признаци на обостряне на предварително контролирано състояние (треска, левкоцитоза, повишен CRP, повишен резултат на Apache II, положителни кръвни култури), инфекциозните усложнения и TAC е от съществено значение; ако се установи некроза, фиксираната пункция на иглата е задължителна, за да се установи наличието на инфекция. Ако пункцията е положителна за микроби, диагнозата заразена панкреатична некроза се конфигурира и пациентът трябва да се подложи на операция.

Препоръчва се некросектомия с отворен дренаж.

Антибиотичната терапия е показана само в случаи на инфектирана панкреатична некроза. Имипенем е показал по-добра ефикасност, променлива дифузия на серума и добро проникване в тъканите при некроза, за което се препоръчва използването му.

Таблица 1 РАННИ ПРОГНОСТИЧНИ ЗНАЦИ НА ОСТРИЯ ПАНКРЕАТИТ (Ranson)
При приемане През първите 48 часа
Възраст над 55 години Намаляване на хематокрита> 10%
Кръвна глюкоза> 200 Mg/Dl Повишена уремия> 5 Mg/Dl
Левкоцитоза> 16000/Mm3 Пао2
LDH в серума> 350 IU/L Базов дефицит> 4 Meq/L
TGO серум> 250 IU/L Секвестрация на течности> 6 литра
Калцемия

3. Смъртността, свързана с броя на наличните критерии: