В наши дни затлъстяването представлява сериозен проблем за общественото здраве и присъщата му връзка с DM2 го прави още по-важен по отношение на профилактиката и навременното управление. За съжаление Мексико е една от страните с най-висок процент в света както за затлъстяване, така и за DM2, така че се счита жизненоважно, че клиницистите са наясно с ролята, която играят за правилното управление на тези разстройства. Патофизиологията на двата обекта е тясно свързана дори с данните за метаболитния синдром, поради което управлението на затлъстяването е жизненоважно. За изследване на затлъстяването трябва да се направи подробна анамнеза и преглед на пациента, за да се определи най-подходящото лечение. В допълнение към промените в начина на живот, като здравословна диета и упражнения, могат да се предписват лекарства като орлистат, което показва положителни ефекти не само върху телесното тегло, но и върху нивата на HbA1C и плазмата в няколко проучвания.

Ключови думи: затлъстяване, DM2, метаболитен синдром, орлистат

Резюме

Затлъстяването е един от най-сериозните проблеми на общественото здраве в наши дни. Неговата безспорна връзка с DM2 прави своевременното предотвратяване и управление приоритет. За съжаление Мексико е една от страните с най-висок процент на затлъстяване и DM2 в света, което подчертава жизненоважната роля на лекаря за правилното управление на тези разстройства. Патофизиологията на двата обекта е тясно свързана и може да бъде свързана и с метаболитен синдром, така че лечението на затлъстяването е жизненоважно на много нива. На първо място трябва да се получи подробна история, последвана от физически преглед за определяне на най-подходящото лечение. Освен извършването на промени в начина на живот, които включват здравословна диета и упражнения, могат да се предписват лекарства като орлистат, тъй като той показва положителни ефекти не само върху телесното тегло, но и върху нивата на HbA1C и GPA в няколко проучвания.

Ключови думи: затлъстяване, DM2, метаболитен синдром, орлистат

От: д-р Хосе Луис Моралес

Висше медицинско училище

Национален политехнически институт, Мексико

Въведение

Затлъстяването е нарастващ проблем в повечето страни, включително нашата, дори и с епидемични нюанси. СЗО изчислява, че в световен мащаб има повече от 300 милиона души със затлъстяване и над 1 милиард наднормено тегло. Условните фактори са промените в начина на живот на световното население, следствие от икономическия растеж, емиграцията в големите градове и глобализацията на хранителния пазар. Увеличаването на теглото при индивидите е следствие от енергиен дисбаланс, при който има по-висока консумация на калории благодарение на храни с високо съдържание на захар и наситени мазнини и по-малко физическа активност. Затлъстяването е сложно състояние, което засяга всички възрасти и социални слоеве, с важни физически, социални и психологически последици. 1

Общи понятия

Затлъстяването се превърна в най-сериозния проблем за общественото здраве на 21 век. Това е разстройство, което започва в детска възраст, прогресира в зряла възраст и поражда множество здравословни проблеми. Генетичните и молекулярни фактори, заедно с допринасящите обстоятелства и задействащите фактори от околната среда и поведението, се намесват в нейната патогенеза и определят лечението му по решаващ начин. От своя страна захарният диабет тип 2 (DM2) е метаболитно заболяване, което се дължи на дефекти в действието на инсулина в периферните тъкани. Получената хронична хипергликемия е свързана с увреждане и дисфункция на различни органи, особено на очите, бъбреците, нервите, сърцето и артериите. две

Повишеното натрупване на мазнини във висцералната мастна тъкан (TAV) води до коремно затлъстяване и промени в метаболизма на гликолипидите и дислипидемия в резултат на прогресивното асимптоматично начало на инсулинова резистентност. Тези състояния провокират хронична възпалителна реакция на висцералната мастна тъкан, участваща в промените в нейните ендокринно-имунологично-метаболитни функции. Дисфункцията на висцералната мастна тъкан е свързана с инсулиновата резистентност и етиопатогенезата на атеросклерозата, която е в основата на клиничната проява на съдови заболявания, компоненти на метаболитния синдром. 3

управление

Въпреки че развитието на системно възпалително заболяване (атеросклероза [ATE]) започва в детството, подобно на инсулиновата резистентност, то следва безшумен прогресивен курс в продължение на години, което ограничава прилагането на превантивни мерки. Рисковите фактори за ATE включват метаболитен синдром, DM2, артериална хипертония (НТ), инсулинова резистентност, хиперхолестеролемия, хронично бъбречно заболяване, както и тютюнопушене и заседнал начин на живот. Най-разпространените клинични прояви при TEA са атеросклеротична коронарна артериална болест, атеротромботична цереброваскуларна болест и хронична обструктивна периферна болест, с висока честота на повишена инвалидност, смъртност и семейни и социални разходи. 3

епидемиология

Сред най-подходящите епидемиологични данни за незаразните болести се откроява нарастването на цифрите с наднормено тегло и затлъстяване при деца на възраст от 0 до 5 години: от 32 × 10 6 през 1990 г. до 42 × 10 6 през 2013 г., което прогнозира увеличение на нивата на затлъстяване и свързаните с тях съпътстващи заболявания в бъдещото детско и младежко население. От друга страна, всяка година приблизително 2,8 × 10 6 души умират от наднормено тегло или затлъстяване и около 1,5% от DM2; от тези смъртни случаи 80% се случват в страните с ниски и средни доходи. Базираната на доказателства медицина посочва нарастващата тенденция на наднормено тегло и затлъстяване сред детската популация. От друга страна, етиопатогенезата на затлъстяването и DM2 имат същите общи метаболитни промени, което обяснява защо DM2 и HT са най-честите съпътстващи заболявания при затлъстяването. Поради тази причина се вземат предвид пандемията от затлъстяване, наднормено тегло и DM2, както и увеличаването на броя на НТ и други съдови заболявания с висока честота на заболеваемост и смъртност и разходи за здравеопазване. 3

Разпространението на затлъстяването и наднорменото тегло непрекъснато нараства. През последните 30 години се изчислява средно увеличение на индекса на телесна маса (ИТМ) от 0,4 kg/m 2 на десетилетие. В световен мащаб, според проучването за глобална тежест на заболяванията, делът на възрастните с ИТМ от 25 kg/m 2 или повече се е увеличил между 1980 и 2013 г. от 29 на 37% при мъжете и от 30 на 38% при жените. 4

Степента на затлъстяване в Латинска Америка също представлява огромно социално предизвикателство и голяма тежест както за засегнатите лица, така и за глобалната икономика и системите за обществено здраве. 5

В същия смисъл и във връзката между затлъстяването и DM2, в Мексико се изчислява, че до 2020 г. ще има 20 милиона души с диабет. Мащабът на този проблем е особено сериозен, тъй като също така е документирано, че 75% от хората, живеещи с диабет, нямат добър метаболитен контрол на своето заболяване, така че са изложени на висок риск от развитие на усложнения. Хората, живеещи с диабет, губят средно 10 години живот. В развитите страни повечето диабетици надвишават пенсионната възраст, но в развиващите се страни като Мексико най-засегнатата група все още е в продуктивна възраст, между 35 и 64 години (СЗО), което има отрицателно въздействие върху конкурентоспособността. Днес у нас диабетът е основната причина за смъртност в продуктивна възраст според Третия работен доклад 2014-2015 г. на Министерството на здравеопазването, Мексико. 5

Патофизиологични аспекти

Затлъстяването е рисков фактор за атеросклероза поради множество механизми. Инсулиновата резистентност, нейната обща връзка с метаболитния синдром (MS), предизвиква дисгликоза, дислипидемия, артериална хипертония, ендотелна дисфункция и възпаление чрез дисбаланс в цитокините: вредните (интерлевкини 6 и 18, се секретират прекомерно, тумор некрозис фактор алфа и лептин сред най-важните) и в ограничено количество защитните (адипонектин). две

Централното затлъстяване, една от основните характеристики на МС, е в основата на порталната/висцерална теория, която формулира, че увеличаването на затлъстяването, особено при висцералните отлагания, води до увеличаване на потока от свободни мастни киселини и инхибиране на действие на инсулина. Голямото количество неестерифицирани мастни киселини намалява използването на глюкоза в скелетните мускули, стимулира производството на чернодробни липопротеини и глюкоза с много ниска плътност и засилва острата глюкозно стимулирана секреция на инсулин. Дългосрочният липотоксичен ефект върху бета-клетките на панкреаса от свободните мастни киселини може да бъде част от връзката между затлъстяването, инсулиновата резистентност и развитието на DM2. Въпреки това, порталната теория продължава да се изучава и има данни, че такъв модел не е способен да обясни сам по себе си всички метаболитни промени, налични при индивиди с коремно затлъстяване. две

Изследване на затлъстяването

За оценка на затлъстяването е необходимо да се направи систематичен и строг подход към пациента чрез анамнеза, изследване и получаване на допълнителни данни. 1

Анамнеза

Той трябва да бъде пълен и да включва лична и семейна история, данни за развитието на теглото във времето, хранителни навици и разпределение на приема, консумация на тютюн и алкохол, режим на сън, ефекти от предишни бременности, въздействие на менопаузата, предишни диети с нивото на постигнат успех и степен на физическа активност. От друга страна е необходимо да се знае употребата на лекарства, тъй като много от тях са свързани с наддаване на тегло; Сред тях най-често се произвеждат антипсихотици (халоперидол, оланзапин, клозапин и рисперидон), литий, трициклични (амитриптилин, имипрамин и други), инхибитори на обратното поемане на серотонин (особено пароксетин), миртазапин, антиконвулсанти (валпроат, карбамаза габапентин), антидиабетици (сулфонилурейни продукти, глитазони, глиниди и инсулин), антихистамини, бета-блокери и стероидни хормони. Освен това, всички свързани нарушения като високо кръвно налягане, нарушения на глюкозата, затлъстяване на черния дроб, синдром на поликистозните яйчници, нарушения на съня или мускулно-скелетни заболявания трябва да бъдат изследвани. 1

Проучване и данни допълващи се

При пациенти със затлъстяване търсете признаци, които сочат към специфична етиология (стрии, хирзутизъм, хипогонадизъм и нисък ръст), записвайте теглото с леко облекло, определяйте височината и измервайте кръвното налягане; Това трябва да се измери с подходящ маншет, който при умерено затлъстяване ще бъде 14-15 cm, а при по-висок клас затлъстяване, 16-18 cm. Измерването на коремния периметър трябва да се извършва с милиметрова лента, в изправено положение, като се прави хоризонтално измерване на височината на двата илиачни гребена в издишване. Измерването на съотношението между талията и ханша не предлага допълнителна полза извън изолирания коремен обхват. Основното допълващо проучване при затлъстяване включва определяне на базална глюкоза, бъбречна функция, липиди (включително HDL), йони, трансаминази и тироид стимулиращ хормон (TSH). 1

Лечение на затлъстяване

При всички пациенти с наднормено тегло/затлъстяване, които страдат или са изложени на риск да страдат от DM2, Американската диабетна асоциация (ADA) препоръчва на първо място здравословна диета, с намаляване на енергийния прием за намаляване на теглото. Ползите от загубата на тегло при пациенти с DM2, особено тези с скорошна диагноза, са многобройни. Дори незначителната загуба на тегло намалява инсулиновата резистентност и улеснява гликемичния контрол. Значителната загуба на тегло може дори да доведе до ремисия на DM2. В допълнение, загубата на тегло може да предложи други клинични ползи, като подобряване на сърдечно-съдовите рискови фактори (напр. Дислипидемия, артериална хипертония) и забавяне на необходимостта от лечение с хипогликемични лекарства. 4

Първата стъпка към лечението е поставянето на цели. Първоначално трябва да се опитате да намалите теглото с 10% от първоначалното тегло. Ако е успешен и е посочен, можете да опитате да отидете по-далеч, след правилна оценка. За това се препоръчват нискокалорични диети; индивидуализирана диета с дефицит от 500 до 1000 ккал/ден трябва да бъде неразделна част от всяка програма за постигане на загуба на тегло от 0,5-1 кг на седмица. 1

От друга страна, упражненията допринасят по скромен начин за намаляване на теглото при затлъстелите хора. Намалява коремните мазнини и увеличава сърдечно-съдовото здраве. Първоначално се препоръчва умерена активност от 30 до 40 минути/ден в продължение на 3 до 5 дни/седмица. Поведенческите стратегии за насърчаване на диетата и упражненията трябва да се използват последователно, тъй като те са полезни за отслабване и поддържане. 1

По отношение на фармакологичното лечение, одобрените лекарства против затлъстяване могат да се използват като част от глобална програма при пациенти с ИТМ ≥ 30 без рискови фактори или заболявания или с ИТМ ≥ 27, свързани с тях. 1

Орлистат, в комбинация с леко намалена калорична диета, постоянно показва, че води до значително по-голяма загуба на тегло от диетата самостоятелно при лица с наднормено тегло и затлъстяване. Освен това, това лекарство намалява теглото и подобрява гликемичния контрол, липидния профил и кръвното налягане при пациенти с диабет тип 2. Трябва да се отбележи, че променливите на метаболитния контрол продължават да показват подобрение при пациенти, лекувани с орлистат, въпреки намаляването на употребата на антидиабетни лекарства . 6

Jacob et al. Провеждат мета-анализ, за ​​да изследват дали това лекарство може да има положителни ефекти върху гликемичните параметри, в допълнение към подобрението, приписвано само на намаляване на теглото. За целта те комбинираха и анализираха данни от седем мултицентрови, двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания, от 6 до 12 месеца, при пациенти с наднормено тегло или затлъстяване (индекс на телесна маса 28-43 kg/m 2), с тип 2 диабет. (Гликиран хемоглобин [HbA1C] 6,5 до по-малко от 13%). Гликемичните параметри (плазмена глюкоза на гладно [FPG] и HbA1C) са анализирани при подгрупа пациенти с минимално намаляване на теглото (равно или по-малко от 1% от изходната стойност) или наддаване на тегло след една година от четиригодишна възраст. Седемте проучвания включват общо 2550 пациенти с наднормено тегло или затлъстяване с диабет тип 2, лекувани с метформин, сулфонилурейни продукти и/или инсулин. Пациентите бяха разпределени на случаен принцип да получават лечение в продължение на 6 до 12 месеца с орлистат 120 mg или плацебо, три пъти на ден, в допълнение към тяхната антидиабетна терапия. Предписана им е и леко намалена калорийна диета (500-600 kcal/ден дефицит). 6

В това проучване беше установено, че пациентите, лекувани с орлистат, имат значително по-голяма загуба на тегло (3,77 kg), отколкото тези, лекувани с плацебо (1,42 kg, p ˂ 0,0001). В допълнение, повече от два пъти пациентите, лекувани с орлистат, в сравнение с плацебо са загубили 5% или повече от първоначалното си телесно тегло (34,8% срещу 14,1%, p ˂ 0,0001) или 10% или повече от първоначалното си телесно тегло (9,7% спрямо 3,7%, p ˂ 0,0001). Повече пациенти са постигнали намаление с 1% или повече в HbA1C с орлистат (39,0%), отколкото с плацебо (26,1%, p ˂ 0,0001). Пациентите с орлистат показват значително по-голямо средно намаление на HbA1C (-0,74%) в сравнение с пациентите на плацебо (-0,31%, LMS разлика от плацебо = -0,42%, p ˂ 0,0001). Пациентите, лекувани с орлистат, са имали значително по-голямо средно намаление на GPA (-1,39 mmol/L) в сравнение с плацебо (-0,47 mmol/L, LSM разлика от плацебо = -0,92 mmol/L; p ˂ 0,0001). Подобрения на GPA при пациенти с орлистат са наблюдавани преди забележимо намаляване на теглото. 6

Авторите заключават, че в този мета-анализ на обобщени данни от седем проучвания, орлистат, в комбинация с леко намалена калорична диета, е свързан с намаляване на телесното тегло и подобрения в гликемичния контрол при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване тип 2, въпреки намаляване на употребата на съпътстващи антидиабетни лекарства. Регресионният анализ показва, че при всяка степен на промяна в телесното тегло има значително по-голямо подобрение на гликемичните параметри при пациенти, лекувани с орлистат, в сравнение с пациентите на плацебо. Освен това, при пациенти с минимално или никакво намаляване на теглото, пациентите с орлистат показват по-големи подобрения в HbA1C и GPA, отколкото пациентите, лекувани с плацебо. Тази разлика предполага антидиабетно действие на орлистат, независимо от ефекта на загуба на телесно тегло. 6

Препратки

García Alegría J. Затлъстяване и диабет, Глава V. В: Sánchez-Rodríguez A et al (eds.). Протоколи за захарен диабет тип 2. Испанско общество по вътрешни болести (SEMI). Elsevier, Испания. 2010, 85.

Alegría E, Castellano JM, Alegría A. Затлъстяване, метаболитен синдром и диабет: сърдечно-съдови последици и терапевтично действие. Rev Esp Cardiol 200; 61 (7): 752-64.

Delgado AF, Valdés YC, Marce EA. Висцерално затлъстяване: предиктор за захарен диабет тип 2 и сърдечно-съдови заболявания. Rev Latinoam Patol Clin Med Lab 2016; 63 (2): 67-75.

Gómez Huelgas R et al. Към цялостно управление на пациента с диабет и затлъстяване. Позициониране на SEMI, SED, redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN и SEMFYC. Rev Clin Esp 2015; DOI: 10.1016/j.rce.2015.07.003.

INCyTU, затлъстяване и диабет. Служба за научна и технологична информация за Конгреса на Съюза, Мексико. Бележка на INCyTU, № 002, август 2016 г.