КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ

Усложнена диафрагмална херния с кухи вискурни разкъсвания в гръдната кухина *

Усложнена диафрагмална херния с кухи вискурни разкъсвания в гръдната кухина

Д-р Марсело Пара Н. 1, Хосе Ортега С. 1, Раул Бериос С. 1, Хосе Т. де Осо А. 2, Стефано Риналди С. 3, Джанкарло Скиапакасе Ф. 3

1 Екип по гръдна хирургия, болница Padre Hurtado, Факултет по немска клинична медицина-Университет за развитие.
2 Стажант в Германското училище по клинична медицина-Университет за развитие.
3 Image Service, болница Padre Hurtado, Факултет по немска клинична медицина-Университет за развитие. Сантяго, Чили.

Въведение: Диафрагмалните хернии (DH) са рядко срещано състояние при възрастни пациенти. Повечето от случаите са асимптоматични находки при образни изследвания. Рядко се представят като сложни случаи. Клинични случаи: Ние съобщаваме за два клинични случая на усложнен DH, един от Bochdalek и друг с анамнеза за проникваща гръдна травма преди две години, и двата с кухи вискурни руптури в гръдната кухина.

Ключови думи: Диафрагмални хернии, Бочдалек, хернии, диафрагма.

Въведение: Диафрагмалните хернии (HD) са сравнително рядка патология при възрастни. По-голямата част са асимптоматични констатации при образни изследвания и понякога дебютират с усложнения от тях. Клинични случаи: Представени са два клинични случая на HD, единият от Bochdalek, а другият с анамнеза за проникваща гръдна травма преди 2 години, и двата усложнени с разкъсване на кухия вискус в гръдната кухина.

Ключови думи: Диафрагмална херния, Бочдалек, хернии, диафрагма.

Въведение

Диафрагмалните хернии (HD) се определят като преминаване на коремното съдържимо в гръдната кухина през дефект в диафрагмата. Те се класифицират според тяхната етиология: хиатално или параезофагеално приплъзване, вродено (Bochdalek или Morgagni) и травматично (тъпо или проникващо) 1. Хернията на Bochdalek е вроден дефект, разположен в заднолатералната област на диафрагмата, като е 80-90% разположен от лявата страна. Те обикновено се диагностицират в пренаталния и постнаталния период. Посттравматичните хернии са известна последица от тежка травма, обикновено от тъп тип 2. Поради връзката с лезии и безшумен характер, те могат да останат недиагностицирани в острата фаза. Повечето диафрагмални хернии при възрастни са безсимптомни и са образни констатации за други причини. Курсът му може да се прояви с неспецифичен дискомфорт в корема и рядко да започне остро като последица от усложнение.

Клинични случаи

Случай 1

25-годишен пациент с анамнеза за прободна рана на гръдния кош две години преди настоящото събитие, което не е изследвано. Консултация за 4-дневна анамнеза за коремна болка в левия горен квадрант, гадене и повръщане. Няма диария. При постъпване, повишена температура, тахикардия, болка при палпация в левия горен квадрант с признаци на перитонеално дразнене, свързано с намалени звуци на въздушно-течна среда (AHR) и шум от левия дроб (PM). КТ на корема: диафрагмална херния с далачен ъгъл на дебелото черво в гръдната кухина (Фигура 1). Той е изследван хирургически с помощта на лява заднолатерална торакотомия, като се подчертава 1 600 куб. См хидроторакс и 30 см неперфориран некротичен дебел черво в левия хемиторакс (Фигура 2). Фибринова кора в левия бял дроб. 2 см херниален дефект. Извършва се лапаротомия за завършване на сегментна колектомия с напречна стома и низходяща дебело черво лигавица фистула. Проведено е обилно промиване на плевралната и перитонеалната кухини и плевропулмонална декортикация. Затваряне на диафрагмен дефект с шевове Ethibond R, оставяйки 2 плеврални дренажа. Пациентът еволюира задоволително и е изписан.

разкъсване

Фигура 1. Коронова реконструкция. Лява диафрагмална херния с издигане на сегмент от напречното дебело черво, което показва признаци на исхемия на стената и оток поради задръстване на мезото. Обърнете внимание на наличието на лев плеврален излив и ателектаза на долния лоб, свързани с.

Фигура 2. Изображение на хирургия. Лява заднолатерална торакотомия. Излагане на некроза на огъване на далака на напречното дебело черво.

Случай 2

Фигура 3. Коронова реконструкция. Херниален дефект се демонстрира отляво, през който се простират очното дъно и част от тялото на стомашната херния, с образуване на изображение "8".

Фигура 4. Аксиално изображение в белодробния прозорец. Демонстрирана е частична херния на стомаха през лявата хемидиафрагма, с удебеляване на стената му, свързано с пневматоза и ипсилатерален хидропневмоторакс.

Диафрагмалните хернии (HD) се определят като преминаване на коремното съдържимо в гръдната кухина през дефект в диафрагмата. Те се класифицират според тяхната етиология: хиатално или параезофагеално плъзгане, вродени (Bochdalek или Morgagni) и придобити (травматични) 1 .

Травматичните лезии на диафрагмата са описани за първи път от Sennertus през 1541 г., когато той описва херния на стомаха в гръдната кухина при аутопсия. Riolfi направи първия успешен ремонт през 1886 г. 1,2. Приблизително 75% от разкъсванията на диафрагмата се дължат на тъпа травма, а останалите 25% се дължат на проникваща травма. 0.8-1.6% от пациентите с тъпа травма развиват увреждане на диафрагмата 3. Проникваща травма в лявата гръдно-коремна област генерира диафрагмално увреждане в 70-90%. Приблизително 69% от диафрагмалните хернии са вляво, 24% са вдясно и 15% са двустранни 3-5. Първоначалната диагноза на диафрагмалните лезии е трудна, като 10-61% от медицинските случаи са закъснели 2 .

Хернията на Бочдалек е вроден дефект на заднолатералната област на диафрагмата поради невъзможност за затваряне по време на ембриогенезата 6. Те са разположени в 80-90% от лявата страна и дефектът обикновено е приблизително 2 cm, разположен точно над надбъбречната жлеза. Между 100-150 доклада за възрастни могат да бъдат намерени в световната литература. Наличието на симптоматични хернии на Бохдалек при възрастни е изключително рядко. Изчислено е, че честотата на асимптоматичните пациенти варира 1 между 2000 и 7000 при аутопсични проучвания 7 .

Те достигат смъртност до 25%. Наличието на гангренозен или перфориран стомах и/или тънко черво в гръдния кош са най-честите и утежняващи фактори 8,9 .

Повечето диафрагмални хернии са асимптоматични и са случайни находки при образна диагностика за други причини. Те могат да се представят като белодробен дискомфорт и по-често неспецифичен коремен дискомфорт, като рядко се появяват в остра форма като следствие от усложнение, като чревна обструкция, исхемия поради удушаване или перфорация.

Лечението на диафрагмалните хернии е хирургично. Подходът може да се извърши чрез лапаротомия, торакотомия или комбиниран, в зависимост от наличието или отсъствието на усложнения 2,10. В случай на хронични хернии, гръдният подход е по-добър поради развитието на сраствания между херниалното съдържание и интраторакалните органи. Малките диафрагмални дефекти могат да бъдат коригирани с първичен шев, но се използват синтетични мрежи за по-големи или неправилни дефекти.

В обобщение, диафрагмалните хернии са рядко срещано състояние при възрастни, като се проявяват главно с неспецифични храносмилателни симптоми, като от първостепенно значение е елективната им хирургична разделителна способност, за да се избегне високата заболеваемост и смъртност, свързани с техните усложнения.

Препратки

1. Tapias L, Tapias-Vargas L, Tapias-Vargas LF. Диафрагмални хернии: клинично и хирургично предизвикателство. Rev Colomb Cir. 2009; 24: 95-105. [Връзки]

2. Llanos J, Paredes N, Schiappacasse G, Escalona A, O'Brien A. Усложнена травматична диафрагмална херния: представяне като илеус. Rev Chil Radiol. 2005; 11: 166-9. [Връзки]

3. Lal S, Kailasia Y, Chouhan S, Gaharwar APS, Shrivastava GP. Забавено представяне на посттравматична диафрагмална херния. JSCR 2011; 7: 6. [Връзки]

4. Ruiz-Tovar J, Calero García P, Morales Castiñeiras V, Martínez Molina E. Диафрагмална херния след травма. Rev Gastroenterol Перу 2008; 28: 244-7. [Връзки]

5. Андреев А.Л., Проценко А.В., Глобин А.В. Лапароскопско възстановяване на посттравматична левостранна диафрагмална херния, усложнена от удушаване и запушване на дебелото черво. JSLS 2010; 14: 410-3. [Връзки]

6. Chai Y, Zhang G, Shen G. Възрастна херния на Богдалек, усложнена с перфорирано дебело черво. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005; 130: 1729-30. [Връзки]

7. Hamid K, Rai S, Rodríguez J. Симптоматична херния на Богдалек при възрастен. JSLS 2012; 14: 279-81. [Връзки]

8. Seelig M, Klingler P, Schonleben K. Напрежение Fecopneu-motorax поради перфорация на дебелото черво при диафрагмална херния. Ракла 1999; 115: 288-91. [Връзки]

9. Ozkan OV, Semerci E, Yetim I, Davran R, Diner G, Paltaci I. Забавената диагноза на травматична диафрагмална херния може да причини перфорация на дебелото черво: доклад за случая. Случаи J. 2009; 2: 6863. [Връзки]

10. Esmer D, Alvarez-Tostado J, Alfaro A, Carmona R, Salas M. Торакоскопско и лапароскопско възстановяване на усложнена херния на Бохдалек при възрастни. Херния 2008; 12: 307-9. [Връзки]

* Получено на 23 ноември 2012 г. и прието за публикуване на 17 януари 2013 г.

Работа, представена в Втора международна съвместна среща по гръдна хирургия 2012 г. Барселона. 14, 15 и 16 ноември 2012 г.

Авторите не споменават конфликт на интереси

Кореспонденция: д-р Марсело Пара Н. Есперанса 2150, 5-ти етаж. Сан Рамон, Сантяго, Чили. [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Román Díaz # 205, Of. 401

Тел .: (56-2) 22362831

Факс: (56-2) 22351741


[email protected]