Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

хирургия

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Испанската хирургия е официалният орган на Испанската асоциация на хирурзите (AEC) и на Испанското дружество по гръдна хирургия (SECT), и двете научни дружества обхващат по-голямата част от общите и гръдните хирурзи, както и други подспециалисти на испанската хирургия. Списанието е най-добрият показател за техническото и концептуално развитие на испанската хирургия, по такъв начин, че на неговите страници, подобно на еволюцията, която е претърпяла хирургията в света, все по-голямо внимание се отделя на биологичните и клиничните аспекти на хирургичната патология, надхвърляйки по този начин оперативния акт, който в миналото е бил основният фокус на вниманието в тази област на медицината. Съдържанието на списанието е структурирано в разделите „Оригинали“, „Рецензии“, „Клинични бележки“ и „Писма до редактора“, а статиите са подбрани и публикувани след строг анализ, следвайки международно приети стандарти.

Индексирано в:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Езофагеалната хирургия, особено резективната хирургия, обуславя висока заболеваемост и смъртност. Усложненията на операцията на хранопровода са между 17 1 и 58% 2, което е основната причина за следоперативна смъртност. Според нашия опит те достигат 45%.

Факторите, които оказват влияние върху външния му вид, са различни видове:

1. Пациенти в напреднала възраст, или във физическата им възраст, или поради функционалната ситуация на техния паренхим.

2. Почти постоянна история на значително пушене и алкохолизъм.

3. Пациенти с чести органични нарушения: дихателни, сърдечни, съдови, чернодробни и метаболитни.

4. Висока честота на операциите на хранопровода при пациенти с езофагеални новообразувания.

5. Значителна степен на недохранване.

6. Имунна депресия.

7. Топографски фактори, присъщи на хранопровода. Дълбока анатомична ситуация, тясно свързана с жизненоважни и обширни структури, разположени в цервикалната, гръдната и коремната територии.

8. Фактори, зависими от анатомичната конституция на хранопровода, като липса на сероза и относително лоша васкуларизация.

9. Голяма анестетично-хирургична травма, особено при обширни езофагектомии и в случаи на радикални лимфаденектомии.

10. Опит на анестетично-хирургично-реанимационния екип.

За да се сведат до минимум следоперативните усложнения, правилната хирургическа индикация, изчерпателната предоперативна подготовка на пациента, тактическото планиране, подходящо за всеки отделен случай, щателно техническо изпълнение и висококвалифицирано следоперативно управление ще бъдат от съществено значение. Цялото това сложно планиране оправдава, че тази операция трябва да се извършва от специализирани екипи.

материали и методи

Ще фокусираме коментарите си върху личен преглед на 150 пациенти с езофагектомия за рак на гръдния кош на хранопровода.

Средната възраст на нашите пациенти е била 55 години, с минимална възраст 37 години и максимум 75 години.

По отношение на пола 97% са мъже и 3% жени.

Началото на симптома е средно 4 месеца.

Историята на тютюнопушенето и алкохолизма е представена в 91%.

Индексът на Карнофски беше: H0 3%, H1 42%, H2 45%, H3 10% и H4 10%.

Местоположението на тумора беше: а) горна трета (12%);
б) средна трета (67%) и в) долна трета (21%).

Средната дължина на тумора е 5,4 cm, с минимум 1 cm и максимум 11 cm.

150-те пациенти са претърпели субтотална езофагектомия със следната реконструкция: а) езофагогастропластика от тип Луис (67%), б) езофагогастропластика от тип Акияма (25%) и в) езофагокололопластика (8%).

Хистологичният тип е плоскоклетъчен карцином със следната степен на диференциация: а) добре диференциран (40%); б) умерено диференцирани (40%) и в) недиференцирани (20%).

Следоперативната патологична класификация (pTNM) беше: N0 (57%), N1 (43%), етап I (5%), етап IIA (28%), етап IIB (2%), етап III (44%) и етап IV (21%).

Ще направим оценка на усложненията от езофагеална хирургия, основно резективна хирургия на хранопровода за карцином, най-често най-честата, в нашата ревизирана серия от 150 пациенти със субтотална езофагектомия.

Усложнения при тази операция на хранопровода са настъпили при 45% от оперираните ни пациенти, с това разпределение:

Дихателни усложнения. Те са най-чести, достигайки 39%, с това местоположение: паренхимни (21%) и плеврални (19%).

Дехисценция на конци. Те се срещат при 17% с това разпределение: цервикален (11%) и медиастинален (6%).

Хилоторакс. С честота 1,6%.

Кръвоизлив. С честота от 1,1%.

Септични усложнения. Определени клинично, аналитично и микробиологично, те имат тази честота: локализирана (25%) и системна (4%).

Повтаряща се травма на нерва. При радикални лимфаденектомии те са чести: преходни (50%) и окончателни (18%).

Трахеобронхиални наранявания. С честота 1,7%.

Сърдечни нарушения Аритмии и хипотония (30%).

Кървене 1,3% честота.

Наранявания на слезката. Спленектомии (8%).

Главно за дрениране на абсцеси (честота 7,9%).

Тази смъртност достига 8%.

Средната следоперативна продължителност е 13 дни.

Общата актюерска преживяемост на 5 години според анализа на Каплан и Майер е 15%. Средната преживяемост е 21 месеца.

Усложнения при операция на хранопровода се появяват при 45% от пациентите и са основната причина за смъртност.

Дихателни усложнения. Те са най-честите усложнения и тези, които обуславят по-висока следоперативна смъртност 3. В нашата серия те се появяват при 39% от пациентите. Етиологията е многофакторна. Ще ги групираме в три групи.

1. Зависими от пациента фактори. Пушенето, хроничният бронхит и хроничната обструктивна белодробна болест са често срещани в историята на тези пациенти. Това изисква много строг подбор на кандидат-пациенти или операция, компенсираща възможните дефекти с антибиотици, бронходилататори и дихателна физиотерапия. Тактическото планиране със или без торакотомичен подход, трансхиатален или торакоскопичен, до голяма степен ще зависи от дихателната функция на пациента. Подходи без торакотомия имат по-малко дихателни последици, особено торакоскопски.

Неадювантното лечение, особено лъчетерапията, значително увеличава следоперативните дихателни усложнения.

2. Фактори, зависими от операцията. По-малко или по-обширната медиастинална дисекция засяга вегетативната инервация, бронхопулмоналния лимфен дренаж и следователно дихателната динамика. Максималната му експресия се проявява при радикални лимфаденектомии от две или три полета. Има редица важни технически подробности поради тяхното въздействие върху дихателната функция:

Когато разделяте десния блуждаещ нерв, това трябва да се направи на няколко сантиметра под десния бронх, за да се запази бронхопулмоналната вагусна инервация.

Избягвайте медиалната дисекция на горната част на десния блуждаещ нерв, за да не нараните десните бронхопулмонални вагусни филета.

При секциониране на свода на по-голямата вена azygos, дясната бронхиална артерия, която осигурява бронхопулмонално напояване, не трябва да се наранява.

По време на дисекция на горната дясна повтаряща се група възли, не наранявайте десния повтарящ се нерв.

При дисекцията на групата на левия паратрахеален лимфен възел и инфрааортната група не наранявайте левия повтарящ се нерв.

Строга хемостаза за максимално предотвратяване на следоперативния лимфораж.

Запечатването на медиастинума с вещества като фибринова адхезивна система предотвратява следоперативната лимфорагия.

Лошият белодробен лимфен дренаж причинява интералвеоло-капилярен оток, който възпрепятства газообмена с възможна суперинфекция (дихателен дистрес).

Системната антибиотична профилактика е задължителна.

3. Следоперативни фактори. Дихателната динамика трябва да бъде максимално увеличена. Спонтанното дишане трябва да започне рано, обикновено през първите 24-48 часа, за да започне дихателната физиотерапия възможно най-скоро.

Потискането на следоперативната болка чрез прилагането на морфин през епидурален катетър е от съществено значение за поддържане на добра дихателна динамика, тъй като значително намалява дихателните усложнения 4 .

Плевралните пространства трябва да бъдат правилно дренирани, за да се избегне натрупването на изливи и/или въздух.

Ограничаването на течностите, прилагането на макромолекули и дихателната физиотерапия предотвратяват развитието на белодробен оток.

Парентералното, ентералното или смесеното хранене, заедно с ранната мобилизация, също благоприятстват дихателната динамика.

Дехисценция на конци. Това е второто усложнение поради високата му заболеваемост и смъртност. Честотата му е намаляла значително през последните години.

В нашата серия дехисценцията на конците се наблюдава при 17%, като 11% са разположени на цервикално ниво и 6% на медиастинално ниво.

75% от дехисценциите са радиологични находки с малко или никакви симптоми, които са решени без проблеми с абсолютна диета и парентерално или ентерално хранене, средно от 8 до 10 дни.

Тежките дехисценции, 4,3%, причиняват смъртност от 40% и всички са с медиастинална локализация.

В обширен библиографски преглед анастомотичните течове се наблюдават при 15,6% 5 .

По-високата честота на цервикални анастомотични течове трябва да се дължи на исхемични ситуации на пластиката, особено при ретростернални изкачвания.

Винаги, когато е възможно, се предпочита по-кратко, по-директно, неконтролирано задно медиастинално изкачване. В много случаи е свързана резекция на левия стерноклавикуларен ъгъл, за да се разшири горният отвор на гръдния кош, като се избягва компресия на пластиката.

Медиастиналните фистули обикновено се дължат на технически неизправности.

Повечето цервикални анастомози се извършват ръчно, докато горните гръдни анастомози се извършват с помощта на механични шевове, тъй като полето е по-трудно достъпно.

Механичните анастомози водят до по-висока честота на късна стеноза, според нашия опит 18%. Уонг наблюдава анастомотична стеноза при 8,7% при ръчна и 28,6% при механична стеноза 6 .

Терапевтичното отношение към дехисценциите зависи от три фактора: а) степен на отражение върху общото състояние; б) време на поява на дехисценцията и в) размер на анастомозната фистула.

Много рано възникналите фистули с висока мощност, обикновено поради техническа неизправност, трябва да бъдат възобновени незабавно, тъй като по това време може да се обмисли шевът на фистулния отвор. Ако се наблюдава исхемична пластика, тя трябва да бъде премахната.

Фистулите без общо отражение изискват само консервативно лечение.

Фистулите с тежки септични последици трябва да бъдат реперирани, да се премахне анастомозата чрез премахване на пластиката, извършване на обширни промивки и дренаж, с цервикална езофагостомия и алиментарна йеюностомия. Общата дихателна, електролитна, хранителна и антибиотична подкрепа е от съществено значение. Въпреки това, в тези случаи смъртността остава висока.

Следоперативен хилоторакс. Значителната загуба на лимфа след операция на хранопровода причинява сериозни метаболитни и имунни нарушения.

Анатомичната ситуация на гръдния канал, в двугранния ъгъл, образуван от азигосната по-голяма вена и гръдната аорта и в контакт с хранопровода, определя, че нараняването му по време на езофагектомия не е рядкост.

При радикални дисекции се препоръчва системно отстраняване на гръдния канал поради наличието на туморни емболи. Понастоящем обаче се отстранява само когато има сблъсък с тумора. Когато е необходимо отстраняването му, правилното лигиране чрез трансфиксация е от съществено значение, особено на дисталния край, за да се избегне тежък лимфораж.

Радикалната торакална лимфаденектомия на всички групи лимфен дренаж на гръдния отдел на хранопровода е друга важна причина за следоперативния лимфораж, който понякога се свързва при високи тумори с цервикална лимфаденектомия. Тази екзереза ​​определя отварянето на множество лимфни дюзи. За да се сведе до минимум лимфоражът, е необходима внимателна хемостаза и последващо запечатване на целия разчленен медиастинум с фибринова адхезивна система. Лимфоражът в тези случаи обикновено е 500 до 1000 ml дневно, което се самоограничава в 2 или
Три дни.

Следоперативният хилоторакс се среща между 0,3% 7 и 2,7% 8 .

В нашата серия ние наблюдавахме следоперативен хилоторакс след езофагектомия за рак при 1,6%.

Отношението към установения хилоторакс не е ясно установено. Изправен пред консервативното мнение 8, има интервенционистка нагласа 7. Най-възприетото отношение предвижда установяването на медицинско лечение с храносмилателна почивка и пълно парентерално хранене с късоверижни триглицериди. Ако след петия ден продължи изхвърлянето от повече от 1000 ml, повторната операция е оправдана, за да се пристъпи към местоположението и лигирането на гръдния канал.

Следоперативно кървене. Това е рядко усложнение и се дължи на неуспех в хирургичната хемостаза. Може да произхожда от коремната, шийната или гръдната кухина.

Според нашия опит това се е случило при един пациент (1,1%), в гръдно място, поради кръвоизлив, произхождащ от междуребрения съд, който изисква ранна реоперация за извършване на хемостаза.

Повтаряща се травма на нерва. Обикновено засяга една от повтарящите се, по-често лявата. Предизвиква затруднена кашлица, със задържане на трахеобронхиален секрет и развитие на пневмония.

При радикални лимфаденектомии, особено в гръдната, десният рецидив може да бъде наранен, когато се дисектира горната дясна рецидивираща група лимфни възли. Лявата рецидивираща лезия произхожда от дисекция на левия паратрахеален и инфрааортен ганглийни групи.

При триполевите лимфаденектомии повтарящите се лезии могат да достигнат 70% и до 40% при двуполевите лимфаденектомии. Около 20% са окончателни лезии 9,10 .

За да се контролира по-добре дихателната динамика, препоръчително е да се извърши трахеостомия при тези пациенти 11 .

В нашата серия сме наблюдавали повтарящи се лезии в 50% при радикални лимфаденектомии, с постоянни лезии в 18%.

Интраоперативен кръвоизлив. Те са по-чести при трансхиатални езофагектомии, при които дисекцията на хранопровода е тактилна. Кръвоизливът настъпва от хранопровода, произхождащ от гръдната аорта, или чрез разкъсване на свода на азигоса. Когато кървенето е тежко и неконтролируемо, трябва да се извърши медиастинална тампонада и незабавна дясна торакотомия. Може да се появи при 9% 12 .

Според нашия опит кървенето е незначително. При транхиаталните езофагектомии кръвоизливите са незначителни и винаги контролируеми траншиатално чрез временна тампонада. Веднъж имахме периоперативен кръвоизлив по време на гръдна езофагектомия, при дисекция на голям хиларен тумор. Кръвоизливът произхожда от разкъсване на артерия на хранопровода, произхождащо от арката на аортата. Страничното затягане на свода позволява хемостаза.

Трахеобронхиална травма. Това е сериозно нараняване, което изисква незабавен ремонт 13. Това може да се случи по време на селективна интубация или по време на дисекция на високи тумори. Според нашия опит това се е случило при 1,7% по време на трансхиатална дисекция и селективна интубация. Той се нуждае от незабавна дясна торакотомия, като винаги локализира лезията в мембранната област на трахеята и левия главен бронх. Зашиването и подсилването се извършват с плеврална и междуребрена мускулна пластика. Нямаше следоперативна въздушна фистула и нямаше смъртност.

Сърдечни нарушения Аритмии и хипотензии могат да възникнат по време на травматични маневри на медиастинума, особено по време на трансхиатална дисекция на хиларната зона, а също и по време на задното медиастинално изкачване на пластиката. Прекратяването на всички травматични маневри, правилното наблюдение на пациентите и медицинското лечение, според нашия опит, позволяват всички случаи да бъдат контролирани.

Кореспонденция: д-р М. Санс Сегара. Араго, 174, 12.º 1.ª. 08011 Барселона.