Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

операцията

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Испанската хирургия е официалният орган на Испанската асоциация на хирурзите (AEC) и на Испанското дружество по гръдна хирургия (SECT), и двете научни дружества обхващат по-голямата част от общите и гръдните хирурзи, както и други подспециалисти на испанската хирургия. Списанието е най-добрият показател за техническото и концептуално развитие на испанската хирургия, по такъв начин, че на неговите страници, подобно на еволюцията, която е претърпяла хирургията в света, все по-голямо внимание се отделя на биологичните и клиничните аспекти на хирургичната патология, надхвърляйки по този начин оперативния акт, който в миналото е бил основният фокус на вниманието в тази област на медицината. Съдържанието на списанието е структурирано в разделите „Оригинали“, „Рецензии“, „Клинични бележки“ и „Писма до редактора“, а статиите са подбрани и публикувани след строг анализ, следвайки международно приети стандарти.

Индексирано в:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Хирургията за патологично затлъстяване започва през 50-те години в САЩ с чревния байпас на Varco 1. Оттогава са разработени над 30 техники. Добрата бариатрична намеса трябва да бъде, освен че е ефективна за постигане на желаната загуба на тегло, безопасна, с заболеваемост по-малка от 10% и смъртност под 1%, тя трябва да предлага добро качество на живот и да произвежда минимални странични ефекти. По този начин чревните байпаси бяха изоставени поради нежеланите ефекти, които те произвеждаха (диария и органна недостатъчност). Понастоящем се поставя под въпрос вертикалната гастропластика, най-често използваната техника за лечение на затлъстяване, поради промяната в качеството на живот, което тя произвежда, в допълнение към дългосрочните си неуспехи. Това означава, че техники като стомашен байпас или билиопанкреатичен байпас в момента се появяват като техники на избор.

В тази работа ние предлагаме нашия опит от повече от 20 години в хирургична болест или патологично затлъстяване, като се грижим за усложненията, възникнали след практиката на четири вида хирургични интервенции: чревен байпас, гастрогастростомия, вертикална гастропластика и билиопанкреатичен байпас.

материали и методи

От 1978 г. 178 пациенти са оперирани в Обща хирургична служба „В“ на Клиничната болница за представяне на болестно затлъстяване. Разделихме ги на четири групи (Таблица 1), според практикуваната хирургическа техника (Фиг. 1):

Група А: йеюноилеален байпас съгласно техниката, описана от Salmon (септември 1978). Тази техника е практикувана при 3 пациентки, със средно тегло 126 kg (диапазон, 119-135), индекс на телесна маса 47,3 kg/m 2 и наднормено тегло 72 kg (диапазон, 64-79) и процент наднормено тегло от 104,2%.

Група Б: гастрогастростомия (февруари 1985 г.), средно тегло 128 kg, индекс на телесна маса 49,5 kg/m 2 и процент наднормено тегло 106,7%.

Група С: гастропластика с вертикална лента по техниката на Мейсън (1986-1998). Общо 121 пациенти са претърпели гастропластика с вертикална лента. Средната възраст на оперираните пациенти е 37 години (диапазон, 16-61 години), а разпределението по пол е 18 мъже (14,88%) и 103 жени (85,12%). Характеристиките на теглото на пациентите са следните: средно тегло 125,823 kg (диапазон, 87,5-194), индекс на телесна маса 48,519 kg/m 2 (диапазон, 36,934-70,873), наднормено тегло 64,147 kg (диапазон, 36, 5-124) и процент наднормено тегло от 105,249% (52,3-200).

Група D: билиопанкреатичен байпас по техниката на Скопинаро, с модификацията на Холиан. При 51 пациенти използваната техника е билиопанкреатичен байпас. Средната им възраст е била 40 години, с разпределение по пол 40 жени (78,43%) и 11 мъже (21,57%) и следните предоперативни характеристики на теглото: средно тегло 147,58 кг (диапазон, 114-227), индекс на телесна маса 56,4 кг/m 2 (диапазон, 39,3-79) и процент наднормено тегло от 142,9% (52,6-250%).

Разделяме регистрираните усложнения на три вида: ранни следоперативни усложнения, късни усложнения и технически усложнения.

Нашите пациенти не са имали значителни усложнения нито в непосредствения, нито в дългосрочния следоперативен период, поддържайки задоволителна загуба на тегло.

Не регистрирахме незабавни следоперативни усложнения. В дългосрочен план 3-те оперирани пациенти отново наддават на тегло. В един от тях беше извършено превръщане към вертикална гастропластика с лента, като тази техника също не успя да постигне загуба на тегло.

Усложненията в непосредствения следоперативен период се появиха при 24 пациенти (19,83%), технически усложнения при 23 пациенти (19,01%) и късни усложнения при 74 пациенти (61,67%). Усложненията, които сме регистрирали, са подробно описани в таблици 2 и 3.

Две смъртни случая (1,65%) са настъпили в групата с вертикална гастропластика. В единия случай това се дължи на белодробна тромбоемболия, а в другия - на сепсис с коремен произход, въпреки че не е открита причина за повторна операция, която да го оправдае.

В ранния следоперативен период се появяват усложнения при 9 пациенти (17,6%). В 8 случая имаше инфекция на оперативната рана, а в един освен инфекция на оперативната рана се появи и повръщане поради анастомотичен оток в устата. По време на проследяването, максимум 3 години в нашата поредица, открихме храносмилателни усложнения и промени, изброени в таблица 3.

Затлъстяването е най-често срещаното хранително разстройство в развитите страни и представлява сериозен социален, икономически и медицински проблем. Говорим за болестно или клинично тежко затлъстяване, когато индексът на телесна маса е по-голям от 40 или пациентът е с 45 kg наднормено тегло (над идеалното тегло) или процентното наднормено тегло е по-голямо от 100%. Болестното затлъстяване носи повишен риск за живота, тъй като е свързано със сърдечно-съдови заболявания (артериосклероза, хипертония, исхемична болест на сърцето, разширени вени или мозъчен кръвоизлив), респираторни заболявания (синдром на хиповентилация или сънна апнея), храносмилателни заболявания (холелитиаза, хиатална херния или чернодробна стеатоза), остеоартикуларна, метаболитна (захарен диабет или дислипидемия) или повишена честота на някои видове новообразувания (гърди или ендометриум) 3 .

Повечето пациенти със затлъстяване не могат да постигнат трайна загуба на тегло чрез диетично, психотерапевтично или фармакологично лечение. Следователно се приема, че операцията е най-ефективното лечение на болестното затлъстяване.

Описани са повече от 30 различни интервенции за лечение на морбидно затлъстяване. Таблица 4 показва списък на най-използваните както в миналото, така и в момента.

Според Фоби, добрата бариатрична техника трябва да има като първа характеристика безопасността, т.е. заболеваемост по-малка от 10% и смъртност по-малка от 1% 2. Въпреки че при краткосрочното проследяване много техники отговарят на тези характеристики, в дългосрочен план процентът на усложненията се повишава по такъв начин, че те трябва да бъдат изоставени. Видът на усложненията, които могат да се появят, зависи логично от вида на извършената операция и може да бъде както типичният за коремната хирургия (инфекция на оперативната рана, изкормване, евентрация, дихателни усложнения, храносмилателни фистули, интраабдоминални абсцеси и т.н. ) специфични за техниката. Именно върху тези последни усложнения ще фокусираме дискусията.

В рестриктивната хирургия се разграничават два вида техники: стомашни байпаси и гастропластики, чийто прототип е вертикалната лентова гастропластика съгласно техниката на Мейсън. Усложнения като стеноза на стома, анастомотична язва в устата, остро разширение на резервоара и стомаха и перфорация, дължащи се на исхемия или язви, могат да се появят след стомашен байпас, което също може да причини храносмилателно кървене, запушване на стома, безоари или синдром на дъмпинг 7 .

Характерните технически усложнения на вертикалната гастропластика са следните:

Нарушаване на основната линия, която е най-честата от тях (48% в серията MacLean 8 и 14,88% в нашата серия), въпреки че не винаги е свързана със загуба на тегло или повторен растеж.

Стеноза на стома (до 20% в серията Brolin 9 и само 1,65% от нашия опит), която причинява повръщане и може да бъде лекувана с ендоскопски дилатации, въпреки че понякога се изисква отстраняване на армиращата лента стома.

Дилатация на резервоара (честота 2,48% в нашата серия), която често се свързва с повторно угояване.

Други усложнения, присъщи на вертикалната гастропластика, са:

Запушване на стома (9,09% в нашата серия).

Гастроезофагеален рефлукс и рефлуксен езофагит.

Некрозата на резервоара в непосредствения следоперативен период (един случай от нашата серия).

При гастрогастростомия най-честото усложнение е появата на безоари, когато пациентът се храни с диета, богата на целулоза 10. В нашата кратка поредица не са регистрирани случаи.

След ограничителни интервенции могат да се появят метаболитни усложнения като анемия, дефицит на желязо и фолиева киселина 11 .

Наскоро Scopinaro 12 публикува резултатите от своята техника, с проследяване при някои пациенти до 21 години. Авторът е практикувал тази смесена техника (рестриктивна и малабсорбираща) при повече от 2000 пациенти, като нейните специфични усложнения са следните:

Анемия, дължаща се на малабсорбция на желязо и по-рядко на фолати, с честота 40%, която може да бъде намалена до 5% с периодични добавки с желязо и фолиева киселина.

Анастомотична язва в устата, по-честа през първата следоперативна година и с добър отговор на анти-Н2 лечение. Честотата му намалява, когато размерът на "остатъчния" стомах се намали, така че през последните години Скопинаро признава честота от едва 3,2% (първоначално е била 12,5%).

Деминерализация на костите, поради малабсорбция на калций и витамин D.

Дефицитът на протеин, с честота до 3%, причинява хипоалбуминемия, анемия, оток и астения и изисква прилагането на парентерално хранене.

Както вече споменахме, нашите усложнения с тази техника са анемия (31,3%), най-честата от които, появата на анастомозна язва в устата (3,9%) и случай на недохранване с протеини (1, 9%).

Три вида животозастрашаващи усложнения могат да възникнат при пациенти, подложени на бариатрична хирургия: недохранване с протеини, синдром на повторно хранене и синдром на Wernicke-Korsakoff. Синдромът на повторно хранене (Silvis and Paragus, 1971) се появява при лица с общ протеинов дефицит, поради рязък спад в концентрациите на фосфат в кръвта при започване на парентерално хранене. Синдромът на Вернике-Корсаков се появява след повръщане, което продължава няколко месеца, и се проявява с централни и периферни симптоми; прогресията му може да бъде спряна чрез ранно интравенозно приложение на тиамин 13. От тези три възможни усложнения наблюдаваме случай на протеиново недохранване при пациент, претърпял билиопанкреатичен байпас и случай на синдром на Вернике при пациент, подложен на вертикална гастропластика.

Кореспонденция: проф. М. Мартинес. Обща хирургична служба "Б". Университетска клинична болница Лозано Блеса. Сан Хуан Боско, 15. 50009 Сарагоса.