The Вестник по гастроентерология на Мексико Той е официалният орган на мексиканската асоциация по гастроентерология. Неговите пространства са отворени за членове на Асоциацията, както и за всеки член на медицинската общност, който проявява интерес да използва този форум, за да публикува своята работа, съобразена с редакционните политики на изданието. Основната цел на списанието е да публикува оригинални произведения от широката област на гастроентерологията, както и да предоставя актуална и подходяща информация за специалността и свързаните с нея области. Научните трудове включват области на клинична, ендоскопска, хирургична, детска гастроентерология и сродни дисциплини. Списанието приема за публикуване, на испански и английски, оригинални статии, научни писма, прегледни статии, клинични насоки, консенсус, редакторски коментари, писма до редакторите, кратки съобщения и клинични изображения по гастроентерология.

Индексирано в:

Каталог на списанията с отворен достъп (DOAJ), Индекс на цитиране на възникващи източници (ESCI) de Web of Science, Index Medicus Latinoamericano, Мексикански индекс на биомедицински списания (IMBIOMED), Latindex, PubMed-MEDLINE, Scopus, Класификационна система на мексиканските научни списания и CONACYT Технология (CRMCyT)

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

след

Затлъстяването несъмнено е едно от заболяванията, които са засегнали по-голям брой индивиди през последните години. Световната здравна организация изчислява, че през 2005 г. в света има поне 400 милиона затлъстели хора.

Според своята величина, затлъстяването се класифицира в различни степени, сред които специално значение се придава на най-напредналите, тоест когато индексът на телесна маса (ИТМ) е над 40 kg/m 2, тъй като Освен че засяга пациентите поради до самото увеличаване на теглото, то е придружено от висока честота на заболявания, които имат значително влияние върху оцеляването и влошават качеството на живот.

Понастоящем е доказано, че операцията е единствената трайна форма на лечение на пациенти със затлъстяване; Сред процедурите, използвани в тези случаи, Roux-en-Y гастроеюнален шънт (DGY), известен също като стомашен байпас (Фигура 1), несъмнено е този, който показва по-добър баланс между риска и ползата. 1-3

? Фигура 1. DGY схема.

Както всяка хирургична процедура, DGY не е без усложнения. Като се има предвид нарастващата честота, с която хирурзите по света са приели тази процедура и като се има предвид възможността за лечение на пациенти с проблеми, произтичащи от интервенцията, е много важно да бъдете запознати с рисковете и усложненията.

Усложненията, които могат да възникнат след DGY, могат да бъдат разделени на технически и нетехнически. Последните са по-свързани със затлъстяването, отколкото с вида на извършваната процедура и включват ателектаза, пневмония, тромбофлебит и белодробна тромбоемболия.

Най-важните технически усложнения са изтичане на гастроеюностомия и стомашно-чревно кървене; и двете са описани по-долу.

1. Анастомотичен теч

Една от основните причини за смъртност след извършване на DGY е коремният сепсис, вторичен вследствие на изтичане в основната линия на стомашния резервоар или в гастроеюналната анастомоза. Честотата варира между 0,5 и 5,6% в различните серии 4 и усложнението може да се дължи на техническа грешка, повреда на телбода или исхемия, вторична от развитието на интензивно възпаление в областта на секцията. Като се вземат предвид потенциалните последици от това усложнение, е много важно да се запознаете с клиничните прояви, които позволяват ранна диагностика и лечение.

Клиничното представяне на течове е подобно на това при интраабдоминална инфекция, с неспецифична картина, за което несъмнено допринасят затлъстяването и множествените съпътстващи заболявания, изложени от пациентите. 5 Симптомите варират от тревожност и тахикардия до откровени признаци на сепсис. Дори когато течът се идентифицира и лекува по-рано, свързаната с него заболеваемост и смъртност е висока. 6

По-висока честота на течове е наблюдавана след лапароскопски DGY в сравнение с отворена операция. Също така, честотата на течове е свързана с кривата на обучение. Wittgrove и Clark съобщават за 3% честота на изтичане при първите си 300 лапароскопски процедури, в сравнение с 1% през последните 200, 7 модел, който е признат от много други групи.

Рисковите фактори за изтичане на анастомотици и усложнения, идентифицирани в множество проучвания, са наднорменото тегло, мъжкият пол, множество съпътстващи заболявания, предишни коремни операции и ревизионна хирургия. При това честотата на течове се повишава до 13% и е по-висока, когато неуспешната вертикална гастропластика се превърне в стомашен байпас. 7

След като се подозира наличието на теч, диагнозата може да бъде потвърдена чрез радиологично изследване с водоразтворим материал или компютърна аксиална томография (КТ). Лечението се състои в осигуряване на правилен дренаж, осигуряване на достатъчно количество течности, прилагане на антибиотици и осигуряване на пациентите с необходимите елементи, за да се избегне недохранване. Необходимостта от интервенция за постигане на тези цели зависи основно от това дали пациентите развиват данни за възпалителен отговор. Например, ако профилактично поставеното изтичане на дренаж се контролира адекватно по време на процедурата и при липса на данни за сепсис, може да се осигури парентерално хранене или перкутанна гастростомия. Ендоскопското поставяне на протеза на мястото на теча може да уплътни и да позволи перорално приложение при някои пациенти.

Наличието на данни за сепсис и неадекватен контрол на теча ще изисква практиката на интервенция. Ако се изисква лапаротомия, ще е необходимо да се измие и аспирира колекцията, да се поставят дренажни тръби и да се направи гастростомия. Желателността на затваряне на отвора за течове е противоречива, тъй като ронливите тъкани не задържат правилно шевовете.

Като полезни интраоперативни маневри за оценка на целостта на щапелните линии и анастомозата се признават тестът за проходимост с метиленово синьо, с въздух/вода и ефективността на интраоперативната ендоскопия. От друга страна, някои хирурзи предпочитат използването на уплътнители с фибрин, за да намалят честотата му. Един прост, бърз и евтин метод за оценка на целостта на анастомозата на следващия ден след интервенцията е езофагогастриална серия с водоразтворим контрастен материал. Въпреки че е вярно, че малките течове могат да останат незабелязани с този метод, повечето са видими и косвените данни като плеврален излив, обилно количество свободен въздух в кухината или дилатация на изключения стомах могат да предполагат тяхното присъствие.

2. Стомашно-чревно кървене

Въпреки непрекъснатите технологични усъвършенствания, най-честото усложнение на механичния шев е кървенето. В преглед, който включва осем лапароскопски и десет отворени проучвания, чиято основна цел е да се анализира честотата на кървене при DGY, усложнението се наблюдава при 1,93% от лапароскопските процедури и 0,60% от отворените. 8 Тъй като по-ниската честота на кървене при отворени процедури има статистическа значимост, се предполага, че практиката на ръчни анастомози може да бъде една от причините; По същия начин подсилването на щапелната линия с конци е по-често при отворени процедури, поради което, за да се намали рискът от следоперативно кървене, се препоръчва да се използват Goretex или говежди перикарден капак за подсилване на скобите или за извършване на щателен преглед на всички скоби ... щапелни линии и, когато има данни за кървене, дори и оскъдни, ги подсилете с конци. 8

Подобно на острите усложнения, хроничните усложнения могат да бъдат свързани с вариации в анатомичните промени, предизвикани по време на интервенцията, или с въздействието, което те оказват върху стомашно-чревната физиология. Тъй като всички те са пряко свързани с работата на DGY, ще анализираме четирите усложнения, които се случват най-често.

1. Гастроеюнална анастомоза стеноза Гастроеюналната анастомоза е най-честото усложнение след DGY. Среща се между 3 и 12% от пациентите, с честота до 27%. 3

Пациентите, които развиват стеноза, съобщават за прогресивна непоносимост към пероралния път седмици след процедурата. Ако стенозата не бъде диагностицирана по-рано, може да възникне рефрактерно повръщане, коремна болка и дори хранителни дефицити. 6

Точният механизъм, който причинява образуването на стриктура, е неясен. Някои фактори като пушене, поглъщане на вещества, които дразнят стомашната лигавица или нейния диаметър изглеждат от значение; По същия начин, исхемията, причинена от зашиване или скоби, напрежение в анастомозата, оток и реакция на чуждо тяло са признати като потенциални фактори. 9 По отношение на използваната хирургическа техника, мануалната анастомоза и тази, извършена с линеен телбод, изглежда имат най-ниска честота. Установено е, че анастомозите, извършени с кръгов телбод # 25, обуславят по-ниска честота на стеноза, отколкото когато се използва по-малък кръгов степлер (# 21).

Има няколко техники за лечение на гастроеюнални стриктури. Понастоящем ендоскопските балонни дилатации представляват стандартното управление, като безопасна и ефективна форма на лечение. Някои пациенти може да се нуждаят от множество дилатации. Един потенциален риск е перфорацията, поради което някои ендоскописти поддържат постепенно и прогресивно разширяване. 3.10

2. Запушване на червата

Това е следоперативно усложнение при всяка коремна операция; Честотата в първоначалната серия на лапароскопския байпас обаче беше откровено по-висока, което вероятно е свързано с недостига на сраствания, който се появява при лапароскопска хирургия, и с факта, че много хирурзи не смятат за необходимо да се затварят дефектите, които се появяват на нивото на мезентерията на йеюно-йеюналната анастомоза и така нареченото пространство на Петерсен. По този начин отчетената честота варира между 1,3 и 11% и по своята етиология вътрешните хернии заемат първо място.

Те обикновено се наблюдават при средно проследяване от 29 месеца след загуба на тегло от 45 до 68 kg или ИТМ от 14,5 kg/m 2. Въпреки че рутинното затваряне на дефекти значително е намалило тяхната честота, то не е изчезнало. Вероятно загубата на интраабдоминални и мезентериални мазнини с последващото повторно отваряне на празнините е причина за образуването на вътрешни хернии. единадесет

Има най-малко осем рентгенологични признака, които предполагат вътрешни хернии при пациенти, претърпели DGY при CT сканиране, които са: 1) наличие на спирални мезентериални съдове, 2) групирани чревни бримки, 3) чревна обструкция с дилатация на веригата и нива на въздушна течност, 4) изображение на гъбички, образувани от мезентериални съдове, 5) ураганно око, създадено от мезентериална мастна тъкан, заобиколена от чревни бримки, 6) чревна верига, която минава зад горната мезентериална артерия, 7) аналогова иеюнално-йеюнална анастомоза с дясна латерализация, предполагаща усукване на мезентериалният корен (тъй като в повечето техники се извършва от лявата страна) и накрая 8) наличие на растеж на лимфните възли като знак за лимфна обструкция поради мезентериална торзия.

Повечето симптоми на обструкция са податливи на лапароскопско разрешаване и от голямо значение е навременната диагностика, за да се избегне прогресирането до исхемия и по този начин да се намалят усложненията. 12.13

3. Хранителни недостатъци

Основните недостатъци, които трябва да бъдат предотвратени при пациента, опериран за DGY, са тези на желязото, витамин В12, фолиевата киселина и калция. В световен мащаб се признава, че по време на четиригодишното проследяване може да има известен дефицит с честота, която достига 44%.

Недостигът на витамин В12 възниква като следствие от намаляването на неговата абсорбция поради по-ниското налично количество вътрешен фактор, прогнозното му разпространение е от 12 до 33% и обикновено се предотвратява с използването на 350 ug/ден. Дефицитът на фолиева киселина е по-рядък и е вторичен в сравнение с ниския прием. Въпреки че основното място на абсорбция е проксималното черво, тялото се адаптира и развива способността да ги усвоява по-дистално. Този дефицит се предотвратява с прилагането на мултивитамини. Честотата на желязодефицитна анемия след DGY варира от 14% до 16%. При пациенти със супер затлъстяване може да достигне до 52% след три години проследяване. Механизмите, предложени за дефицит на желязо, са намаляването на абсорбцията поради отсъствието на солна киселина и изключването на основните области на абсорбция като дванадесетопръстника и йеюнума. Честотата на анемията е по-честа при жени в репродуктивна възраст. Рутинното мултивитаминно приложение след операция обикновено е достатъчно; обаче понякога е необходимо да се предписват добавки.

Патофизиологията на дефицита на калций и витамин D е чревна малабсорбция от заобиколените части на червата при този тип процедури (дванадесетопръстник и проксимална йеюнум). В допълнение към това, малабсорбцията на мазнини и мастноразтворими витамини (включително витамин D) допринася за системния дефицит на калций, с повишен костен обмен и следователно остеопороза.

Пациентите със затлъстяване или с наднормено тегло често се срещат с по-ниски нива от 25 (OH) D, вероятно поради по-ниския прием на мляко, обогатено с витамин D, заседналия начин на живот, намаляването на излагането на слънце и секвестирането на мастноразтворими витамини в адипоцитите, откривайки обратна връзка пропорционално между масата на мастната тъкан и 25 (OH) D нива. В някои проучвания недостигът на витамин D се съобщава при до 80% от пациентите предоперативно, което прави подходящото му заместване много по-уместно. 14.15

При пациенти с постоянно повръщане друго свързано хранително усложнение е дефицитът на тиамин, който може да бъде коригиран с използването на орални мултивитамини; обаче, в случаи на непоносимост към пероралния път, може да се наложи интравенозно допълване.

DGY се основава на стомашно изключване с реконструкция на йеюналната тъкан, така че някои от усложненията на бариатричната хирургия са подобни на вече известните усложнения при гастректомии. Дъмпинговият синдром е описан от 1913 г. от Hertz, като корелира симптомите с ускорено изпразване на стомаха. Това е едно от десетте най-чести усложнения, особено при пациенти със затлъстяване със захарен диабет. 16.

Дъмпингът се появява след поглъщане на храни, богати на въглехидрати и мазнини и се проявява като чувство на ситост, изпотяване, астения, общо неразположение и припадък.

За да разграничи пациентите след гастректомия (поради пептични заболявания) със или без дъмпинг, Sigstad разработи критерии през 1970 г., корелиращи наличието на симптоми с плазмения обем; колкото по-голямо е намаляването на плазмения обем, толкова по-голям е индексът, определен от оценката на симптомите. Стойността, над която се установява диагнозата дъмпинг, е 7.

Този резултат включва шок (+5), загуба на съзнание, синкоп (+4), нужда да легнете или да седнете (+4), диспнея (+3), умора (+3), сън или замъглено зрение (+3), тахикардия (+3), възбуда (+2), световъртеж (+2), главоболие (+1), чувство на топлина или пот с бледност (+1), гадене (+1), подуване на корема (+1), тътен (+1), повръщане (- 4) и оригване (-1). 17

Честотата на дъмпинга след DGY достига 44% в някои серии и прилагането на оценката на Sigstad може да се увеличи до 76%. В повечето случаи се появява при пациенти, които настояват за прием на хиперкалорични или богати на въглехидрати храни, а симптомите реагират на диетични мерки, които включват диетични ограничения на въглехидратите и мазнините. Голямата вариабилност в честотата на това усложнение може да се дължи на използването на различни критерии или наличието на леки симптоми.

Дъмпингът се признава като допълнителен страничен ефект за пациента да ограничи приема на хиперкалорични храни; наддаването на тегло две или три години след операцията е по-малко при тези с този тип симптоматика. 17

В повечето случаи дъмпингът не ограничава живота или функциите, поради което демонтирането на DGY поради неработоспособен дъмпинг се съобщава много рядко в литературата. Еволюцията на синдрома е силно варираща и зависи от адаптацията на организма. Някои автори уверяват, че с течение на времето подобряването или изчезването на симптомите настъпва практически при всички пациенти. 17