Определение: Венозни тромботични синдроми на горните крайници, произведени от наличието на катетри, наличието на тумори или хиперкоагулируемо състояние

тромбоза

Имплантиране на венозен катетър

Венозните достъпи придобиват все по-голямо значение в ежедневната хирургическа и медицинска практика с поставянето на катетри от силиконов каучук, които дойдоха да определят стандарта. Доказано е, че тези ресурси са безопасни и ефективни в голямо разнообразие от клинични ситуации. Първоначално се използва за прилагане на цялостно парентерално хранене, днес се използва за прилагане на химиотерапия и антибиотична терапия, както и на течности и кръвни продукти. Те се използват и при прилагането на аналгетици и при събирането на кръвни проби, главно при пациенти с продължителни изтощителни заболявания.

С използването на централен венозен достъп чрез катетри (*) честотата на дълбоката венозна тромбоза, свързана с използването на тези устройства, се е увеличила значително, като тази техника е отговорна за 60% от случаите на дълбока венозна тромбоза на горните крайници.

Този проблем трябва да се подозира при наличие на гръдна болка, подуване или болка в крайника ипсилатерално на катетъра, развитие на съпътстваща венозна мрежа, повишена температура или необичайни промени на рентгеновите снимки на гръдния кош.

Диагнозата се потвърждава с изследвания на венозно ехо сонография с цветна доплер система и венография. Проспективни проучвания с използване на венозна ехо сонография с цветна доплер система и венографии показват, че честотата на асимптомния ДВТ, свързан с централните венозни катетри, се увеличава до стойност от 13,8 до 36%, а в случаите на катетри за хемодиализа - до 50 000. Най-висока честота на тромбоза се наблюдава, когато мястото за достъп е лявата субклавиална вена (20 до 23%), като най-ниската е тази, съответстваща на дясната вътрешна вратна вена (10%). Рискът от тромбоза се увеличава значително, когато катетърът върхът остава в безножичната вена, а не в горната кава или дясното предсърдие.

Лечението се състои от отстраняване на катетър, антикоагулация със стандартен хепарин или нискомолекулни хепарини и орална антикоагулация с варфарин. В някои много добре подбрани случаи са използвани тромболитици като стрептокиназа, урокуназаза и 7t-PA, като по този начин се избягва необходимостта от отстраняване на катетъра, дори в случаите на синдром на горната куха вена. При някои пациенти с рак, главно със солидни тумори, при които са инсталирани централни венозни катетри за химиотерапия, се препоръчва профилактична антикоагулация с ниски дози варфарин или нискомолекулни хепарини.

Вторична тромбоза на дълбоките вени на горните крайници, свързана с рак

Те представляват 30% от всички случаи на венозна тромбоза на горния крайник. Трусо през 1865 г. в хотел-Dieu в Париж, Франция, е първият, който предлага възможната връзка между рака и явленията на хиперкоагулация при изследване на пациент с рак на стомаха и дълбока венозна тромбоза. През 1858 г. Вирхов описва класическата триада на риска от дълбока венозна тромбоза: венозен застой, съдова травма и хиперкоагулация. Често пациентите с рак събират по един или друг начин всички тези характеристики.

Смята се, че етиопатогенните фактори биха били активиране на тромбоцитите от туморни клетки, производство на прокоагуланти от макрофаги и активирани моноцити, директно производство на прокоагуланти от туморни клетки, механични фактори като ендотелни увреждания и запушване на венозния поток и запушване на тумора.

Някои химиотерапевтични средства като нитрозоуреи, цисплатин и блеомицин могат да бъдат тромбогенни чрез намаляване на нивата на протеини С и С. Също така кортикостероидите, които често се използват в химиотерапията, показват тези свойства.

В публикувани проучвания за дълбока венозна тромбоза на горните крайници, свързани с рак, се наблюдава, че до 12,5% от случаите са свързани с някакво новообразувание, което при 80% са бронхогенен карцином, млечни жлези и лимфоми, а в останалите 20% рак на дебелото черво, простатата, яйчниците и полицитемия вера, въпреки че има изолирани съобщения за рак на стомаха, хранопровода и тестисите, свързани с дълбока венозна тромбоза на горните крайници.

Класическото лечение на пациенти с дълбока венозна тромбоза или белодробна тромбоемболия е антикоагулацията с хепарин-варфарин. В много добре подбрани случаи днес се препоръчва тромболитично лечение на базата на фибринолитични агенти, като стрептокиназа, урокиназа и активатор на тъканния плазминоген.

Страничните ефекти на антикоагулантната терапия са висока честота на кървене (до 50%), която може да бъде сериозна и дори фатална. Съобщава се и за висок процент на терапевтичен неуспех, проявен с повтаряща се тромбоза или емболии, въпреки антикоагулацията. В тези случаи може да се препоръча имплантиране на Greenfield филтър.

Състояния на хиперкоагулация или тромбофилия

Хиперкоагулируемите или тромбофилните състояния са отговорни за 8% от случаите на дълбока венозна тромбоза на горния крайник. Те се класифицират като наследствени или придобити

  • Най-важните наследствени състояния са: дефицит на антитромбин III, протеини С и S, резистентност към активиран протеин С, плазминогенни аномалии, дефицит на плазминогенов активатор, дизибриногенемия, дефицит на фактор XII и аномалии на реактивността на тромбоцитите. Трябва да се подозира при пациенти под 45-годишна възраст, главно с лична или фамилна анамнеза за тромбоемболични явления
  • Най-често придобити са недохранване, нефротичен синдром, рак, химиотерапия, бременност, орални контрацептиви, антифосфолипидни антитела, миелопролиферативни заболявания, индуцирана от хепарин тромбоцитопения и синдроми на хипервискозитет (полицитемия, сърповидно-клетъчна анемия). Травмата, основната операция и обездвижването също предразполагат към хиперкоагулируемо състояние.

Лечението във всички случаи е антикоагулация с варфарин и, във втория случай, контрол на основното заболяване или състояние. Наследствената тромбофилия може да изисква антикоагулантно лечение през целия живот.

Други ситуации

Макар и по-рядко, са съобщени случаи на венозна тромбоза на горните крайници при употребата на кокаин, стимулация на яйчниците и при дисеминирани цитомегаловирусни инфекции при пациенти със СПИН.

Монография преработена на 4 ноември 2012 г. IQB Drafting Team.