Клинична ситуация

Пелайо е на 26 години. Той отива в спешното отделение в здравния център, защото има болки в гърлото от 2 дни, които не изчезват с ибупрофен. Тя съобщава за чувство на студени тръпки. Той няма известни алергии, от време на време пие сайдер и не пуши редовно и не приема лекарства. Той няма кашлица и казва, че до преди 2 години е имал два или три тонзилити, които са могли да бъдат излекувани само с антибиотици. При преглед той показва температура от 38,2 o C, фаринксът е хиперемиран, без ексудати и липсва лимфаденопатия.

възпалено

Въведение

Възпаленото гърло представлява 4 милиона консултации годишно в Испания. От всички инфекциозни процеси, оценени от семеен лекар, 14,1% съответстват на остър фаринготонзилит 1 .

Повечето се дължат на инфекциозни причини, след като са изключени процеси като гастроезофагеален рефлукс, постнатално капене, упорита кашлица, алергии, ринит и синузит. 70% са с вирусна причина (грип, парагрип, коронавирус, риновирус, аденовирус, ентеровирус, респираторен синцитиален вирус, Epstein Barr и вирус на човешка имунна недостатъчност). Сред бактериалните, Streptococcus pyogenes или група А бета-хемолитичен стрептокок (GABHS) е отговорен за 5-10% от инфекциите при възрастни и 15-20% при децата. Други бактерии, които могат да причинят фарингит, са Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae и Corynebacterium diphtheriae.

През последните години Fusobacterium necrophorum придоби значение като отговорен за 10% от епидемичен тонзилит при юноши и млади хора (15-24 години). Може да причини гнойни усложнения, особено синдром на Lemierre (септичен тромбофлебит на вътрешната югуларна вена) 2 .

Острият фаринготонзилит обикновено е самоограничен процес, който преминава без специфично лечение за 8-10 дни и треската изчезва за 3-5 дни. Острият тонзилит поради GABHS е основната индикация за антибиотично лечение, тъй като намалява продължителността на симптомите с 1 ден, съкращава периода на предаване и разпространение в общността (културите стават отрицателни при 24 часа при 80% от пациентите) и предотвратява появата на гнойни усложнения (перитонзиларен, ретрофарингеален абсцес, синузит) и постстрептококов (ревматична треска и остър гломерулонефрит).

Клиничното предизвикателство е да може да се идентифицират онези GABHS фаринготонзилити, податливи на антибиотично лечение, и да се избегне неподходящото използване на антибиотици при останалите пациенти, които съобщават за възпалено гърло. Парадоксално е, че две трети от лекарите не използват антибиотици, препоръчани от насоките за клинична практика (феноксиметилпеницилин). Амоксицилин с клавуланова киселина е най-често използваният антибиотик при възрастни, а макролидите при деца 3 .

Какво трябва да се повдигне?

• Каква е стойността на анамнезата и физикалния преглед при диагностицирането на бактериален тонзилит спрямо този с вирусен произход?

• Може ли изследването да насочи причината за специфичен бактериален тонзилит, например GABHS спрямо други бактерии? Сред тези с вирусен произход има ли информация във физическия преглед и в анамнезата, която да наклони диагнозата към инфекциозна мононуклеоза, а не към друг тип вирус?

• Може ли физически преглед да помогне за оценка на тежестта на предполагаемия бактериален или вирусен фарингит?

• Кога би било препоръчително да се използват техники за бърза диагностика при пациент с фаринготонзилит при консултация с първична помощ (PC) или при спешни случаи?

Анамнезата е от съществено значение

Острият тонзилит, дължащ се на GABHS, е по-често през есента и зимата и при децата, отколкото при възрастни и бебета. Предварителната тестова вероятност или разпространение на остър стрептококов фарингит при възрастни е 5-15%, а при деца 20-30% 4. Животът в затворени общности като жилищни зали или лагери увеличава риска.

Бактериалният фарингит обикновено се проявява с внезапна поява на силна фарингеална болка, свързана със затруднено преглъщане; треска между 39-40,5 o C, общо неразположение и главоболие. Пациентът може да се позовава на подуване на лимфните възли или болка в предната част на шията във връзка с аденопатията.

Симптомите с най-високо съотношение на положителна вероятност за GABHS тонзилит са експозиция през предходните 2 седмици (положително съотношение на вероятност [PC+] 1.9) и липсата на кашлица (CP+1.4) 5. Диагностичният добив от анамнезата обаче е за съжаление лош (Таблица 1) .

Има някои клинични характеристики, без статистическо одобрение, които могат да доведат до някакъв вид фарингит, различен от този, произведен от GABHS 6 .

• Тези с вирусен произход са придружени от други симптоми на горните дихателни пътища, като кориза, назална конгестия, пресипналост, болки в ушите, кашлица, дискомфорт в синусите.

• Грипният вирус се характеризира с наличие на кашлица, треска, миалгия и появата му в епидемична среда.

• Инфекциозната мононуклеоза (вирусът на Epstein-Barr) е свързана с умора, спленомегалия, задна цервикална лимфаденопатия, загуба на тегло и хепатит.

• Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae изглежда се свързват с остър бронхит или пневмония.

• Fusobacterium necrophorum причинява огнища на тонзилит, характеризиращи се с влошаване на общото състояние и подуване на шийката на матката, обикновено едностранно, при млади хора на възраст от 15 до 24 години с отрицателен тест за бързо откриване на антиген за GABHS 2 .

Сканирането помага ли?

Прегледът трябва да следва подходяща рутина, като се фокусира върху устата, фаринкса, шията и кожата. Коремен преглед за спленомегалия е показан, когато анамнезата и наличието на лимфаденопатия може да предполага инфекциозна мононуклеоза.

Правилната визуализация на фаринкса може да бъде предизвикателство. Трябва да изпълните следните стъпки:

1. Помолете пациента да отвори уста, без да изпъква езика си и да каже „ааа“.

2. С помощта на депресант натиснете силно езика, за да видите фаринкса, без да причинявате гадене или кашлица.

3. Наблюдавайте издигането на мекото небце, предния и задния стълб, язката, сливиците и задния фаринкс.

4. Оценете цвета, симетрията, ексудатите, отоците, улцерациите или разширяването на сливиците. Запишете размера и външния вид на сливиците. Те обикновено имат дълбоки крипти на повърхността, често с бели конкременти или хранителни частици, които излизат от дълбоките части.

5. Задната стена на фаринкса е еднородна, лъскава, с розова лигавица, с някои малки неправилни петна от лимфна тъкан, както и малки кръвоносни съдове.

Търсенето на лимфаденопатия също изисква адекватно систематично:

1. Пациентът трябва да има отпусната врата и леко наведена напред.

2. Използвайки върховете на показалеца и средните пръсти, кожата трябва да бъде преместена върху подлежащата тъкан във всяка област в търсене на лимфаденопатия.

3. Наблюдавайте всяко необичайно местоположение, брой, размер, форма, прилепване, консистенция и чувствителност; след предварително установен ред: преурикуларен, заден аурикуларен (над мастоида), тилен (задна основа на черепа), сливица, субмаксиларен (между ъгъла и върха на долната челюст), субментален (в средната линия зад върха на долната челюст), повърхностна шийка (над стерноклеидомастоида [ECM]), задна цервикална верига (предна граница на трапеца), дълбока цервикална верига (дълбока част на ECM), надключична 7 .

При остър фаринготонзилит при изследване на гърлото се установяват еритем и оток на фаринкса и яркочервена увула, завършваща в мекото небце. Тонзиларна хипертрофия, наличие на фарингеален или сливичен ексудат, петехии на мекото небце, обриви и нежна цервикална лимфаденопатия, особено под ъгъла на челюстта. Червена задна фарингеална стена, с лек оток на стълбовете и изпъкналост на лимфоидни плаки, заедно с ринорея, кашлица, язви в устната кухина, пресипналост или всички те, сочи към вирусен фарингит.

Едностранна червена, болезнена маса, която се простира отвъд средната линия, дисфагия, лигавене, тризъм и отклонение на увулата към противоположната страна, предполагат перитонзиларен абсцес. Постоянната болезнена маса или язва на сливиците може да бъде сквамозен рак.

Нито един признак или симптом няма способността сама по себе си да потвърждава или изключва стрептокок в гърлото. Клиницистите, дори и най-опитните, не могат да предвидят кои пациенти ще имат положителна култура за GABHS. Чувствителността и специфичността варират между 55-74% и 58-76%, съответно. Надеждността на Interobserver е висока. В едно проучване 88% се съгласяват с изследването на 187 предмета, а в друго има само несъответствия при изследването на цервикална лимфаденопатия. Променливите с най-голяма площ под ROC кривата и следователно най-голямата способност да се прави разлика между пациенти със или без фаринготонзилит на GABHS са тонзиларен или фарингеален ексудат, треска, хипертрофия на сливиците, растеж и чувствителност на предна цервикална лимфаденопатия и липса на кашлица.

Констатации с по-висока CP+ са наличието на всякакъв вид тонзиларен ексудат (CP+3,4), фарингеален ексудат (CP+2.1) и антероцервикална лимфаденопатия (PC+1,2). Липсата на кашлица и чувствителна цервикална лимфаденопатия е свързана с отрицателни стойности на CP от 0,53 и 0,56, съответно 4,5,8 (Таблица 2). Тези лоши компютри показват, че способността за идентифициране на фаринготонзилит на GABHS само на базата на клинични данни е недостатъчна.

Правилата за клинична прогноза са разработени въз основа на комбинацията от набор от признаци и симптоми. Критериите на Centor са сред най-известните и най-валидираните. Те включват: тонзиларен ексудат, антероцервикална лимфаденопатия, треска и липса на кашлица. Всеки от тези критерии има еднаква стойност и му се присвоява точка. Испанските семейни лекари са 28,5 пъти по-склонни да предписват антибиотици при фарингит с наличие на тонзиларен ексудат и, от друга страна, по-малко от 5 пъти повече с наличието на други критерии Centor, въпреки че тези критерии установяват еднакъв резултат за всеки един от тях. Наличието на три или четири открития увеличава вероятността от стрептококов фарингит 5,6. По този начин, например, при пациент с вероятност за предварително тестване от 15% и четири критерии Centor, CP+ Това е 6,3, но положителната прогнозна стойност (PPV), тоест вероятността от стрептококов фарингит е само 53% (Таблица 3). В проспективно проучване при възрастни с остър фарингит чувствителността при пациенти с три или четири критерия в сравнение с фарингеалната култура е 77%, със специфичност само 77%.

McIsaac модифицира критериите Centor, като ги валидира в популация от възрастни и деца на възраст над 3 години и добавя нов критерий: възраст под 15 години 9 (Таблица 4). Критериите Centor обаче са най-приетите, използвани и препоръчвани от повечето насоки за клинична практика. Използването само на клинични критерии води до прекомерно лечение в 50% от случаите. Този процент може да намалее, като се знае местната честота на GABHS инфекция, но тези данни обикновено не са налични.

Емпиричното антибиотично лечение въз основа на три или четири критерии Centor определя подходящото използване на антибиотици при 59% от пациентите, с прекомерно лечение при 32% от пациентите и недостатъчно използване в 9% от случаите. Повечето общества считат този процент за неприемлив и препоръчват лечение въз основа на тестове за откриване на антиген или фарингеална култура; с изключение на типичните вирусни прояви като ринорея, кашлица, язви в устата, пресипналост или всички те 11 .

Културата на фарингеалния ексудат е референтната техника за диагностика, но тя води до значително диагностично забавяне: резултатите не са получени преди 24-48 часа, така че те не могат да бъдат използвани за незабавно решаване кои пациенти са дъщерни на антибиотичната терапия. Също така не позволява да се разграничи острата патология от носещото състояние. Включени са тестове за бързо откриване на антиген (PDRA), за да се улесни диагностицирането на фаринготонзилит на GABHS при същата консултация и след няколко минути. Те имат чувствителност към стрептококи 70-90%, със специфичност 90-100%. Положителният тест за антиген може да установи диагнозата стрептокок в гърлото, но отрицателният резултат не го изключва. Като се има предвид теоретичното разпространение на стрептококова инфекция от 15% (и следователно 85% вирусна), вероятността от стрептококов фаринготонзилит, ако PDRA е положителна, въз основа на един, два, три или четири критерии Centor, е 34, 45, 74 и 83%, съответно 12,13. Тези стойности са по-добри, отколкото ако PDRA не са налични и са оптимални в случай на три или четири критерии Centor.

Практическо изпълнение

• Клиничните прояви ни позволяват да установим кои пациенти не се нуждаят от антибиотично лечение: тези с типични прояви на вирусна инфекция (като ринорея, кашлица, язви в устата, пресипналост или всички от тях).

• От друга страна, анамнезата и физическият преглед са недостатъчни, за да се реши дали става въпрос за GABHS инфекция.

• Препоръчително е да използвате критерии Centor. Пациентите, които отговарят само на два или по-малко критерия, не трябва да получават антибиотично лечение или да се подлагат на диагностични тестове. Тези, които отговарят на три или четири критерия, трябва да се подложат на антигенен тест (ако е положителен, ще бъде показано антибиотично лечение), а ако не е на разположение, трябва да бъдат лекувани с антибиотици.

Разрешаване на клиничната ситуация

Той е 26-годишен мъж, който представя два критерия Centor (треска и отсъствие на кашлица) и следователно ниска вероятност (12%) за възпаление на сливиците поради GABHS. Употребата на антибиотици или бързите антигенни тестове няма да бъдат показани, а само симптоматично лечение и проследяване.

Препоръчително четене

Shulman T, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al. Насоки за клинична практика за диагностика и лечение на стрептококов фарингит от група А: Актуализация от 2012 г. от Американското общество за инфекциозни болести. Clin Infect Dis. 2012. DOI: 10.1093/cid/cis629.

Ръководство за клинична практика за диагностика и лечение на фарингит на GABHS. Препоръчително е да прочетете поне общите препоръки.

Aalbers J, O'Brien K, Chan WS, Falk GA, Teljeur C, Dimitrov BD, et al. Прогнозиране на стрептококов фарингит при възрастни в първичната медицинска помощ: систематичен преглед на диагностичната точност на симптомите и признаците и валидиране на магазина Centor. BMC лекарство. [Интернет]. 2011; 9: 67. Достъпно на: http://www.biomedcentral.com/1741-7015/9/67

Систематичен преглед на клиничната диагноза стрептококов тонзилит и критериите Centor. Той заключава, че те могат да подобрят предписването на антибиотици, но че те трябва да се използват с повишено внимание в условия с ниско разпространение, като първична грижа.