Затлъстяването по време на бременност свързано ли е със смъртта на плода поради плацентарна недостатъчност?

Д-р Алфредо Овале S 1

Тринидад Барига М 1

Елена Какариека W 2

1 Служба и отделение по акушерство, гинекология и неонатология, болница Clínico San Borja Arriarán. Медицински факултет, Университет в Чили.

2 Патологична анатомична служба, Клинична болница San Borja Arriarán.

Четири случая на фетална смърт са представени при пациенти със затлъстяване с доносена бременност, с различни плацентарни находки, което предполага плацентарна недостатъчност, която може да бъде свързана със затлъстяване. Това твърдение се основава на неотдавнашни доказателства, показващи, че затлъстяването, чрез намаляване на медиатори като апелин, лептин, регулатори на плацентарния съдов тонус и други регулатори на ангиогенезата, променя функцията на плацентата, особено при срочна бременност и може да бъде свързано с неадекватен растеж на плода и с неблагоприятни резултати, свързани със затлъстяването. Ние съобщаваме за необичайно описан механизъм, вероятно свързан със затлъстяването и неблагоприятен резултат от бременността.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Затлъстяване при майките; Смърт на плода; Плацентарна недостатъчност

Представяме 4 случая на фетална смърт при затлъстели бременни жени със срочна бременност, като няколко находки от плацентата предполагат плацентарна недостатъчност, която може да бъде свързана със затлъстяване. Според последните доказателства затлъстяването може да бъде свързано с неадекватен растеж на плода и неблагоприятни резултати, особено при срочна бременност, чрез намаляване на медиатори като апелин, лептин, регулатори на плацентарния съдов тонус и други регулатори на ангиогенезата, променяща функцията на плацентата. Ние съобщаваме за рядко описан механизъм, вероятно свързан със затлъстяването и неблагоприятния изход от бременността.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Затлъстяване при майките; Смърт на плода; Плацентарна недостатъчност

Затлъстяването по време на бременност, определено като индекс на телесна маса (ИТМ), равен на или по-голям от 30 kg/m2, е свързано с повишен риск от гестационен диабет, високо кръвно налягане, повишено цезарово сечение и следродилен кръвоизлив. Фетални състояния като макрозомия, вродени малформации и смърт на плода са по-чести. Освен това децата на затлъстели майки са изложени на по-висок риск от тези, родени от майки с нормално тегло, с неблагоприятни перинатални резултати, като фетална смърт и травма при раждане, както и дълъг престой в интензивното отделение за новородени (1-7).

Затлъстяването по време на бременност също е свързано с повишен риск от инфекция на оперативни рани (8,9), цистит и пиелонефрит.

В скорошно проучване установихме, че бременните жени, които са с наднормено тегло от първия триместър на бременността, имат 2,5 до 4,5 пъти по-висок риск от инфекциозна заболеваемост в сравнение с пациент с нормално тегло. Затлъстяването е независим рисков фактор за аборт през второто тримесечие поради възходяща бактериална инфекция (IBA), преждевременно раждане поради IBA и инфекции по време на раждане и след раждането (10).

Настоящите изследвания показват, че затлъстяването нарушава функцията на плацентата в края на бременността. При бременни плъхове със затлъстяване и резистентност към инсулин е показано, че плацентарният апелин намалява късно в бременността (12). Тези промени могат да действат върху регулирането на плацентарния съдов тонус и да бъдат свързани с неблагоприятните резултати от затлъстелите бременни жени. Други публикации установяват, че майчиното затлъстяване променя производството на лептин и увеличава лептиновата резистентност на плацентарно ниво, което е свързано с промени в артериалната функция на плацентата. Тези функционални вариации могат да повлияят неблагоприятно на обмена на кислород и транспорта на плацентарни хранителни вещества, излагайки плода на риск (12-14). И накрая, майчиното затлъстяване създава липотоксична среда в плацентата, което е свързано с намаляване на регулаторите на ангиогенезата и увеличаване на маркерите за възпаление и оксидативен стрес (15,16).

Няма анатомични клинични публикации за ролята на затлъстяването при плацентарна дисфункция, свързана със смърт на плода.

Има 4 случая на фетална смърт при срочна бременност при пациенти със затлъстяване, лекувани в клиничната болница San Borja Arriarán (HCSBA), между 1 януари 2015 г. и 31 декември 2016 г. Различните открития на откритите плацентарни биопсии предполагат плацентарна недостатъчност и биха могли да са свързани със затлъстяването и да причиняват смърт на плода. Данните са получени от базата данни HCSBA за одити на фетална смърт и плацентарни биопсии, извършени от авторите. Изчисляването на процентила на феталния растеж е направено с помощта на кривите Pittaluga-Alarcón (17), антропометрични криви на чилийското население. Теглото при раждане под 10-ия процентил (pc) се оценява като вътрематочно ограничение на растежа (IUGR).

Случай 1. Множествен (М) 2. 28-годишен, редовен контрол в клиниката в Лос Ногалес, затлъстяване II, индекс на телесна маса (ИТМ) 36,4 kg/m2, без препоръка от поликлиника за висок акушерски риск (PAR), прегледи: тест за толерантност до орална глюкоза (OGTT), щитовидна жлеза, VDRL, посявка на урина) нормално. Две нормални ултразвукови сканирания (ECO) на допълнителната система. Смърт на плода преди раждане на 39,1 седмици, новородено (NB), 3680gr. Смърт поради остра хипоксия и плацентарна недостатъчност, вероятно свързана със затлъстяване (Биопсия: обширен виломен оток, забавено зреене на вилозите, мекониева импрегнация на мембраните).

Случай 2. Първороден 25-годишен, затлъстяване II, ИТМ 38,3 кг/м2. Редовен контрол на Iván Inzunza Office, без препоръка за PAR. Инсулинова резистентност преди бременност, лекувана с метформин до 11 седмици. Нормално OGT и инсулиново претоварване на 22 седмици. Отрицателна култура на урина. ECO (6) на допълнителната система, с намалено изчислено тегло на плода, телесно тегло 75-90 (31 седмици), телесно тегло 50-75 (37 седмици) и телесно тегло 10 при раждане. Смърт на плода преди раждането на 40 седмици, (NB 3030gr), поради остра хипоксия и плацентарна недостатъчност, вероятно свързана със затлъстяване (Биопсия: обширни области на васкуларни власинки, мекониева импрегнация на овуларните мембрани, тромботична фетална васкулопатия, масивна дифузна базална перивелозитарна фибриноидна депозит съвместим с инфаркт на плацентарното легло).

Дело 3. M2, на 30 години. Затлъстяване тип I, ИТМ 32,5 кг/м2. Редовен контрол в офиса на N. Voullieme и PAR. Профилактичен серклаж 13 седмици, прогестерон до 36 седмици (анамнеза за 2 преждевременни раждания, 1 поради IBA). Контролиран с диета гестационен диабет (нормални нива на глюкоза в кръвта до раждането). ECO от нормално обслужване на 8, 12, 15 и 22 седмици, включително доплер, и на 35 седмици, бр 50-75. Нормотензивен. Нормални тестове, отрицателна култура на урина. Лекувани са два епизода на вагинална инфекция (кандида и грамотрицателни бацили). Белите кръвни клетки и CRP при прием нормални. Смърт на плода преди раждането на 38,4 седмици, (RN 3480gr,) поради остра хипоксия и плацентарна недостатъчност, евентуално свързана със затлъстяване (Биопсия: забавяне на зреенето на вилозите и фокален оток на вилозите) Без участие на диабет (нормална гликемия), нито на интрамниотична инфекция (липса на фунизит).

Случай 4. M2, 29-годишен, затлъстяване II, BMI 37,2 kg/m2, нормално OGTT. Редовно се проверява в офис № 5. Без ECO 11-14 или 22-24 седмици. Не се извлича от PAR. Смърт на плода преди раждането на 36,4 седмици, поради хронична хипоксия, NB 2350gr, (тежка IUGR) по-малка от pc 3 и плацентарна недостатъчност, вероятно свързана със затлъстяване (Биопсия: обширен вилозен оток, мекониева импрегнация на овуларните мембрани, увеличен депозит на субхориален фибриноид, със субхориален кръвоизлив).

Определения на плацентарните находки, открити при тези пациенти (18-20).

Оток, незрялост, късна зрялост: незрели власинки, със стромален оток, увеличен диаметър на вилозите с изпъкналост на цитотрофобласта. Често проявление при гестационен диабет. Може да се свърже и с хипоперфузия на майката.

Терминални аваскуларни вили. Тя може да бъде свързана с диабет. Може да е причина за смърт на плода.

Масивен инфаркт на перивеилус фибриноидно отлагане на плацентарното легло (несъдова лезия): отлагане на фибрин, съставено от фибронектин, колаген IV, ламинин, произведено от екстравилозния трофобласт, който заобикаля и улавя вили или група от ворсинки. Той засяга функцията на плацентата с IUGR и може да причини смърт през третия триместър. Може да бъде свързано с вродена инфекция, автоимунитет.

Тромботична фетална васкулопатия: оклузивни и стенови тромби, произведени в клоновете на пъпните артерии, притоците на пъпната вена и в съдовете на багажника. Тя може да бъде свързана с диабет, коагулопатии. Вторични регресивни промени настъпват във феталните съдове и терминалните власинки.

Представените клинични случаи съответстват на затлъстели бременни жени, като смъртта на плода настъпва в края на бременността и преди раждането.

Последните изследвания показват, че затлъстяването променя функцията на плацентата в края на бременността чрез намаляване на медиатори като апелин и лептин, които регулират плацентарния съдов тонус (11-14). В допълнение, майчиното затлъстяване е свързано с намаляване на регулаторите на ангиогенезата и увеличаване на маркерите за възпаление и оксидативен стрес (15,16). Тези промени могат да повлияят неблагоприятно на плацентарния кислороден обмен и функцията за транспортиране на хранителни вещества и биха могли да бъдат свързани с неадекватен растеж на плода и неблагоприятните резултати при затлъстела бременна жена.

От друга страна, хистологичните находки, открити в плацентарните биопсии на пациенти със затлъстяване с фетална смърт (които се срещат и при инсулинорезистентни пациенти с диабет) са разнообразни: оток, вилозна незрялост, забавено зреене на вилите, масивен перивеилус фибриноиден депозит, тромботичен фетален васкулопатия, аваскуларни терминални вили. Според настоящите данни тези плацентарни находки предполагат плацентарна дисфункция с локална хипоперфузия, която евентуално може да бъде свързана с причината за мъртвото раждане, настъпило при тези пациенти (18-20).

Това клинично проучване, с плацентарни морфологични резултати, ще представлява първата публикация в нашата обстановка, която показва връзката между затлъстяването и плацентарната недостатъчност като възможна причина за фетална смърт в края на бременността. Това откритие е много важно за акушерството, тъй като ни позволява да представим малко известен механизъм на неблагоприятен резултат от бременността, свързан със затлъстяването, нарастваща епидемия в световен мащаб. Той също така предлага стриктно наблюдение на плацентарната функция при тези пациенти да се извършва в края на бременността, за да се определи моментът на раждането и по този начин да се избегне смъртта на плода.

Трябва да се направят бъдещи изследвания, които включват плацентарно хистологично изследване и фетална аутопсия, за да се потвърдят констатациите, открити в това съобщение, и да се разбере патофизиологията на тези фетални смъртни случаи.

В обобщение, случаите на фетална смърт са представени при пациенти със затлъстяване със срочна бременност, с различни плацентарни находки, което предполага плацентарна недостатъчност и това може да бъде свързано със затлъстяване. Настоящите данни сочат, че представените неблагоприятни резултати се появяват в края на бременността, вероятно поради намаляване на регулаторите на плацентарния съдов тонус и други регулатори на ангиогенезата, дължащи се на затлъстяването.

свързано

Плоча 611 Оток и вилозна незрялост. Хематоксилин еозин (HE). 10-кратно увеличение на микроскопа (AM).

Плоча 614 Аваскуларни терминални вили HE AM 10X

Плоча 615 Масивен перилолозитарен фибриноиден депозит HE AM 10X