Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Следвай ни в:
Репродуктивната ефективност на човешкия вид е ниска, ако вземем предвид, че максималната вероятност за бременност през фертилния период е 30-35%. Безплодието се определя като неспособност на двойка да забременее след една или две години редовен полов акт без използване на контрацепция. Смята се, че около 15% от двойките са засегнати от този проблем, който в 40% от случаите води до женски дисфункции.
Епидемиология и участващи фактори
Ролята на жените като отговорни за успеха на репродуктивния процес зависи от цикличното освобождаване на техните яйцеклетки (овулация), обединението на сперматозоидите с яйцеклетката (оплождане) и съществуването на баланс в майката, който позволява еволюцията на бременността до развитието на плода с възможност за оцеляване. За положителен резултат мъжките фактори, присъщи на процеса, трябва да се сближат (адекватно производство на сперма).
Оценено е влиянието на социално-икономическия, културния и екологичния контекст върху качеството на тези фактори и са получени заключения. Разпространението на случаите на безплодие се е увеличило през последните години, засягайки една на всеки 7 двойки. Възрастта на жената е ключов момент, тъй като с нарастването процентът на безплодие се увеличава. Установено е, че индексът на плодовитост при хората е максимум около 25-годишна възраст и рязко намалява на 35, като се има предвид, че на 40 години процентът на стерилитет би бил между 65-70%.
Прогнозата на проблема е толкова по-отрицателна, колкото по-дълъг е периодът на безплодие при двойката. По този начин е доказано, че двойките с период на безплодие под три години са по-склонни да постигнат бременност от тези с по-дълъг период на безплодие. Също така двойките, които са имали предишна бременност (вторично безплодие), имат по-висок процент на постигане на потомство.
Репродуктивна физиология на жените
Хормоните и яйчниковият цикъл на жената определят нейната репродуктивна физиология.
Женската репродуктивна система се регулира ендокринно чрез хипофизата, щитовидната жлеза, надбъбречните жлези и яйчниците. Хипоталамусът, който не принадлежи към ендокринната система, изпълнява контролна функция над него.
Женските полови хормони са естрогени (естрадиол) и гестагени (прогестерон).
Яйчниците са женските полови жлези, които контролират менструалния цикъл, те съдържат голям брой фоликули, във всеки от които се помещава яйцеклетка. Приблизително на всеки 28 дни фоликулът на яйчника узрява и освобождава яйцеклетка (това е овулация). Този фоликул произвежда хормоните естроген и прогестерон и също така подготвя лигавицата на матката за имплантиране на яйцеклетката в случай, че бъде оплодена. Ако това не се случи, яйцеклетката и лигавицата се изхвърлят навън, произвеждайки кръвоизлив, известен като менструация.
На хормонално ниво хипоталамусът изпраща химично вещество (LHRH) към хипофизата, което предава два хормона, наречени гонадотропини (фоликулостимулиращ хормон или FSH и лутеостимулиращ хормон или LH) към яйчниците, които от своя страна произвеждат хормоните естроген и прогестерон, които позволяват съществуването на редовни цикли, нормална менструация, липса на болка, адекватна овулаторна слуз и добро развитие на лигавиците.
В хода на активния репродуктивен живот на жената, минималната част от първоначалното натоварване от яйцеклетки (незрели яйцеклетки), съдържащи се в яйчниците, ще се освободи под формата на зрели яйцеклетки. Зреенето на яйцеклетките се случва благодарение на факта, че FSH развива няколко фоликула (които ги съдържат), от които само един ще бъде избран, а останалите ще регресират.
FSH и LH стимулират узряването на един фоликул в един от яйчниците и секрецията на естрогени. Повишаването на нивото на естроген в кръвта предизвиква секрецията на LH, която стимулира узряването на фоликула и овулацията (ден 14 или в средата на цикъла). LH стимулира останалия фоликул да образува жълтото тяло, което произвежда както естроген, така и прогестерон.
В хода на активния репродуктивен живот на жената, минималната част от първоначалното натоварване на ооцити (незрели яйцеклетки), съдържащи се в яйчниците, ще се освободи под формата на зрели яйцеклетки.
Естрогенът и прогестеронът стимулират развитието на ендометриума и подготовката на маточния ендометриум за имплантирането на зиготата. Ако не е имало бременност, спадът на нивата на FSH и LH кара жълтото тяло да се разпадне и некротизираният ендометриум се отделя от поредица мускулни контракции на матката (менструация).
Производството на хормони по време на цикъла следва определен модел. Дисбалансът във всеки етап от цикъла може да доведе до безплодие.
Диагностика на женското безплодие
Предвидени са множество диагностични тестове, насочени към скрининг на всеки от факторите, участващи в репродукцията. При жените се наблюдават някои основни диагностични тестове:
Потвърждение за съществуването на овулация
Лесен метод за проверка на овулацията на жената е да се провери съществуването на менструация на всеки 28 ± 7 дни и наличието на ясно двуфазни базални температури. По отношение на най-използваните потвърждаващи тестове, методът за определяне на плазмения прогестерон между 5 и 10 дни преди менструация удостоверява овулацията със стойности> 10 ng/ml.
Доказателство за достатъчен яйчников резерв
Стойностите на FSH и серумния естрадиол се определят систематично в началото (между 2 и 4 ден от менструалния цикъл). Като цяло стойностите> 12 U/l са показателни за ниския яйчников резерв.
Оценка на гениталния канал
Извършва се с помощта на хистеросалпингография (HSG) и трансвагинален ултразвук, който изследва добре яйчниците, за да се провери възможно съществуването на ендометриозни кисти или ендометриоми и миома на матката. HSG е обезпокоителен тест, който се препоръчва след показване на нормална или достатъчна спермиограма.
Причини за женско безплодие
Таблица 1 показва списък на основните причини за безплодие. Процентите показват, че при 35% от двойките етиологията е свързана със сперматозоидни разстройства; 20% до овулаторна дисфункция; 30% до дисфункция на тръбите; 5% до промени в цервикалната слуз и 10% имат неидентифицирани етиологични фактори.
Таблица 1. Основни причини за женското безплодие
В тази статия ще се спрем на основните причини за женското безплодие и тяхното лечение.
Нарушения на овулацията
По принцип жените с мензис на всеки 28 ± 7 дни обикновено са овулаторни. В случай на нередовен цикъл или аменорея, трябва да се направи причинно-следствено изследване, за да се започне подходящото лечение. Основните причини за овулаторна дисфункция са:
• Поликистозна яйчникова болест (СПКЯ) или хронична хиперандрогенна ановулация. Счита се за най-честата причина за ановулаторно безплодие и засяга 510% от жените в детеродна възраст. Симптомите обикновено включват аменорея или нередовна менструация, леко затлъстяване и хирзутизъм. Характеризира се с натрупване на неразвити фоликули в яйчниците, което поражда кисти.
Свързва се с ниско производство на FSH и по-високи от нормалните нива на андроген в яйчниците. Има клинични доказателства, че друга характерна черта на този синдром е инсулиновата резистентност, особено при затлъстелите жени, което води до високо производство на андроген и анормално фоликуларно развитие.
• Хиперпролактиммия. Характеризира се с по-високи от нормалните нива на пролактин. Последицата от това увеличение са промени в менструалния цикъл, нарушения на овулацията, безплодие и галакторея. Най-честата причина за този проблем при жените е произвеждащият пролактин аденом на хипофизната жлеза (пролактином).
Смята се, че високите нива на пролактин в кръвта могат да причинят ановулация чрез блокиране на LH и естрогенните рецептори. В яйчниците се наблюдава намаляване на афинитета на LH рецепторите, което е свързано с намаляване на производството на прогестерон, есенциален в лутеалната фаза.
Те обикновено се състоят от неподходяща лутеална фаза. Тази фаза се счита за неправилна, когато жълтото тяло не отделя достатъчно прогестерон, за да обуслови ендометриалната лигавица на матката за приемане и развитие на оплодената яйцеклетка. Ако дефектът се появи в два последователни цикъла, се подозира значителен фактор за безплодие.
Тазовата тръбна болест, причинена от полово предавани инфекции като гонококи, хламидии или други, се счита за първата причина за тръбното безплодие. Други причини за дисфункция на тръбите са открити при апендикуларна перфорация, хирургия на долната част на корема, извънматочна бременност или използване на вътрематочни устройства (IUD).
По принцип е възможно да се обърнем към два проблема:
- Ендометриоза Това е необичайният растеж на ендометриалната тъкан, която обикновено подрежда матката, в други области на тялото като яйчниците, ректума, червата, пикочния мехур и др. При тежка ендометриоза, плодовитостта може да бъде нарушена с адхезии на таза, изкривяване на анатомията и нараняване на тръбите или яйчниците. Тази промяна е свързана с нередовно кървене и болка в областта.
- Маточен фиброма. Това е доброкачествен тумор, изграден от гладка мускулна тъкан, който прилепва към стената на матката и по-рядко към фалопиевите тръби. Те обикновено са асимптоматични, въпреки че могат да причинят менорагия, интензивно налягане, дискомфорт в урината или червата.
Цервикалната слуз е носителят, който сперматозоидите използват, за да достигнат яйцеклетката. По време на овулацията тази среда трябва да бъде бистра и жилава, за да улесни движението и оцеляването на спермата. Ниското производство на слуз или наличието на антиспермни антитела може да компрометира плодовитостта.
Психологически и професионални фактори
Доказано е, че проблеми със стреса възникват в определени случаи на необяснимо безплодие или нарушения на овулацията. Без да се стига по-нататък, хипоталамусната аменорея може да бъде предизвикана от стресиращи преживявания.
По отношение на проучванията за връзката между професионалната дейност и безплодието, професионалното излагане на текстилни багрила, олово, живак или кадмий намалява плодовитостта.
Независимо от съществуващите възможности за лечение е установена поредица от основни съвети, които трябва да бъдат възприети от двойки, търсещи зачеване (Таблица 2).
Таблица 2. Съвети за безплодната двойка
Фармакологичната терапия разглежда следните възможности (Таблица 3):
Таблица 3. Лекарства, използвани при женско безплодие
• Кломифен цитрат. Това е лекарството от първи избор при индукция на овулация. Това е модулатор на естрогенните рецептори, който действа, като предотвратява свързването на естрогени на нивото на хипофизата, което причинява блокиране на отрицателната обратна връзка на естрадиола, което се превръща в увеличаване на секрецията на гонадотропин от хипофизата.
Обичайната доза е 50 mg/ден в продължение на пет дни, започвайки лечение на петия ден от менструалния цикъл. Тази доза може да бъде увеличена до максимум 150 mg/ден в следващите цикли. Лечението не трябва да се удължава повече от шест месеца.
Това е лекарство, което има малко странични ефекти: зачервяване, гадене, повишена чувствителност в гърдите или главоболие. Трябва да се каже обаче, че неговият антиестрогенен ефект върху ендометриума и жълтото тяло може да е причина за ниските нива на имплантация, които позволява да се получи.
• Метформин. Използва се при лечението на ановулация на СПКЯ. Използва се при пациенти с по-малко от осем годишни менструации и при които един или повече от тези фактори се сближават: няма отговор на кломифен, стойностите на инсулина са по-високи от 10 mIU/ml, андрогените са повишени или се наблюдават поликистозни яйчници в трансвагинален ултразвук.
Прилага се начална доза от 500 mg/ден, за да достигне 500 mg/12 часа след първата седмица и да достигне доза от 850 mg/12 часа.
- Прогестерон. Използва се в случаите, в които се регистрират проблеми с неадекватна лутеална фаза поради ниското производство на прогестерон. Обичайната доза е 200 mg/ден вагинално и може да бъде до 400 mg/ден. Най-честите нежелани реакции се проявяват главно през устата и са чревни или сънливи.
- Бромокриптин. Показан е, когато ановулацията се дължи на хиперпролактинемия. Той действа като инхибира освобождаването на пролактин чрез инхибиране на допаминовите рецептори. Установява се доза от 2,5 mg/12 h, докато се установят нормални овулаторни менструални цикли.
- Честите нежелани ефекти са гадене, повръщане, световъртеж и запек. Постепенното въвеждане на дозата може да сведе до минимум тези ефекти.
- Гонадотропини. Те са показани в случай на ановулаторни жени, които не са се повлияли от лечение с кломифен, и при контролирана овариална хиперстимулация в асистирани репродуктивни програми, за да индуцират развитието на множество фоликули.
Човешкият менопаузален гонадотропин (HMG) е екстракт от урина от FSH и LH (съотношение 1: 1), получен от жени в менопауза. Има няколко комерсиализирани възможности, които създават различни взаимоотношения, включително почти чисти FSH препарати. Рекомбинантен FSH, получен чрез генно инженерство, съществува от 1998 г.
HMG се прилага в началото на фоликуларната фаза с дози от 75-150 IU/ден интрамускулно. След като фоликулът достигне размер от 16 mm и концентрацията на естроген е адекватна, ще се прилага HCG или фармакологичен хормон на бременността (екстракт от урина на бременни жени), който предизвиква овулация 37 часа след приложението му и естественото или изкуствено осеменяване.
Основният страничен ефект
на гонадотропините е синдром на хиперстимулация на яйчниците, който се характеризира с голямо увеличение на размера на яйчниците, хиповолемия, хемоконцентрация, наддаване на тегло, асцит и натрупване на течности в плеврата.
- Аналози на гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH). Те се използват за регулиране на цикъла преди стимулация на яйчниците. Те се използват в комбинация с гонадотропини, прилагани преди това за потискане на яйчниковата активност. Лечението на различните лекарства постига голямо съгласие в зреенето на фоликулите и контрола на тяхната преждевременна лутеинизация. Те се прилагат подкожно или интраназално.
- GnRH антагонисти. Блокирайте GnRH рецепторите и потискайте секрецията на гонадотропин от хипофизата.
Асистираните репродуктивни техники доведоха до революция в подхода към безплодие поради заболяване на маточните тръби, необяснимо безплодие и поддържано безплодие при двойки с предишна ановулация. Използват се основно: