Въведение

колоректални

Аденоматозните полипи са доброкачествени епителни неопластични тумори с променлив потенциал за злокачествено заболяване. Последователността аденом-карцином е добре известна и се приема, че повече от 95% от всички колоректални ракови заболявания произхождат от аденоми. Световната здравна организация (СЗО) класифицира аденомите като: тръбни (под 20% вилозна архитектура), тубуло-вилозни и вилозни [1], с приблизително 87% тръбни аденоми, 8% тубуло-вилозни и 5% космати. Само 5% от аденомите има опасност да станат злокачествени. Вероятността за високостепенна дисплазия и карциноматозна трансформация се увеличава с размера на полипа, особено когато те са по-големи от 1 см, имат вилозен компонент, има много полипи или възрастта при поставяне на диагнозата е над 60 години. Неоплазията се счита за напреднала, когато полипите са с диаметър 1 cm или повече, има вилозен компонент или високостепенна дисплазия. Повече от 25% от напредналите полипи [2] и рака на дебелото черво са разположени близо до сгъването на далака [3]. Смесените полипи също имат способността да станат злокачествени, както и синдромът на хиперпластичната полипоза.

епидемиология

Преобладаването на раковите полипи в серия от ендоскопски резецирани полипи е 0,2% до 11% [4-7]. Понастоящем броят на случаите, при които се отстраняват злокачествени полипи, се увеличава поради програмите за кадастър. При асимптоматична популация от хора над 50-годишна възраст, които са били подложени на директна колоноскопия, има 0,8% разпространение на аденокарциномите, от които 50% са карциноми in situ или I етап [8,9]. По време на програмите за кадастър са открити аденокарциноми между 3% и 4,6% от тези, подложени на ендоскопия след положителен резултат от имунологичния тест за фекална окултна кръв [1,10]. През 2006 г. Rubio et al. [11] съобщава за 10 пациенти със синдром на хиперпластична полипоза коли и преглед на литературата показва, че 50% (74/147) от пациентите със синдром на хиперпластична полипоза коли са развили колоректален рак (CRC).

Хистология

Карциномът in situ, интрамукозният карцином, високостепенната дисплазия или епителната неоплазия е стадият, при който няма участие на мускулатурата на лигавицата. Като цяло този туморен стадий не причинява метастази. Класифицира се като pTis или Stage 0 в TNM подготвителната система. Тези термини се определят като високостепенна неинвазивна неоплазия (NNAG) във Виенската класификация [12]. Карцином in situ, или високостепенна дисплазия, или интраепителна неоплазия, съответства на карцином, който е ограничен до епителната равнина без инвазия в ламина проприа. Интрамукозният карцином е карцином, характеризиращ се с инвазията на ламина проприа.

Когато карциномът се простира до субмукозата, полипът се счита за злокачествен, като може да се разпространи в лимфните възли или в отдалечени места. Туморите, които засягат субмукозата, се класифицират като Т1 и съответстват на Етап I на TNM етапиращата система. Този термин се дефинира като субмукозен карцином във Виенската класификация [12] или злокачествен полип.

Прогностични фактори

Много фактори са свързани с голяма вероятност от остатъчно заболяване или рецидивиращ карцином.

МАСА 1: Класификация на модел на ями

Вид нараняване Описание
Тип 1 Заоблени жлези без деформация
Тип 2 Звезден или папиларен външен вид
Тип 3 L Увеличен или заоблен тръбен вид
Тип 3 S Малък или заоблен тръбен вид
Тип 4 Външен вид на деформирани клони или трабекуларни възли
Тип 5 Пълно деструктуриране

Граница на резекция на полипектомия
От съществено значение е патологът да идентифицира педикулата или дълбочината на диатермичното изгаряне. Рискът от рецидив варира от 0% до 2% при злокачествени полипи с граница на резекция по-голяма от 1 mm. Когато маржът на резекцията също е компрометиран или е по-малък от 1 mm, честотата на рецидив варира от 21% до 33% [25]. Повечето автори вярват, че резекция марж > 2 mm е безопасно и че в тези случаи вероятността от остатъчно заболяване или рецидивиращ карцином е ниска [4,5,25,26]. Все още остава да се спори дали изискването за разстоянието между рака и границата на резекцията трябва да бъде> 1,> 2 или> 3 mm или просто ясен резекционен ръб.

Хирургично лечение се препоръчва и при злокачествени полипи с педункулирана морфология, които имат неблагоприятни хистологични критерии (частична резекция на полипа, слабо диференциран карцином, лимфна или съдова инвазия, резекционен марж 3 mm от muscularis mucosae) [1,33]. От друга страна, за злокачествени полипи с педункулирана морфология, но с благоприятни хистологични критерии, полипектомията се счита за лечебна.

Досега обаче много патологични доклади не споменават хистологични критерии. Например в университета в Минесота между 1987 и 2000 г. при 83% от пациентите не се съобщава за ангиолимфатична съдова инвазия, при 69% не се съобщава за дълбочината на инвазия от ракови клетки, а при 22% не. установена е диференциация [45]. В допълнение, съгласието между опитни патолози беше лошо по отношение на хистологичната степен на диференциация на карцинома и инвазия на ангиолимфатичните съдове [45].

През последните години бяха идентифицирани няколко серумни маркера в опит да се установи кои пациенти могат да се възползват от хирургично лечение и стриктно проследяване. Тези маркери включват металопротеиназа 7 [46], съдови адхезионни протеини [47], съдови ендотелни растежни фактори [48] и цитокератини [49]. Повечето от маркерите са проучени при пациенти, оперирани от рак на дебелото черво с инфилтрация на muscularis propria (еквивалентна или по-голяма от Т2), така че резултатите не могат лесно да бъдат екстраполирани на злокачествени колоректални полипи.

Изключение от тези насоки са пациентите със злокачествени полипи, със седнала или плоска морфология, които се намират в ректума. Появата на отдалечени метастази е свързана със стадия Т и след радикална резекция на тумори Т1 степента на метастази е приблизително 10% [50], подобна на тази при злокачествени полипи на други места. Правилната предоперативна оценка на общото здравословно състояние на пациентите е от съществено значение, преди да се реши начинът на лечение за отделния пациент с Т1 ректален рак. Около 50% от локалните рецидиви, които следват локални резекции, са лечими, ако пациентите бъдат включени в интензивна проследяваща програма. Т1 ректалният рак трябва да бъде класифициран в поне две подгрупи (нисък и висок риск). Най-широко приетите критерии за класифициране на рака Т1 като нискорискови са диаметър на тумора 80 години) и за тези с коморбидност [51].

Трансаналната ендоскопска микрохирургия (MET) е минимално инвазивна хирургична техника, която позволява на хирурга да оперира промени в средата и горната част на ректума, без да се налага да прави разрез през корема. MET е безопасна техника с малко усложнения. Местната честота на рецидиви варира в широки граници, по-малко от 10% при пациенти с нисък риск. Следователно идеалният пациент за локална резекция с MET има малък, нискорисков рак T1, разположен между 5 и 10 cm от аналния ръб (5-15 cm над задната ректална стена) [51].

Има съобщения за случаи на злокачествени педукулирани полипи с неблагоприятни хистологични критерии, които, въпреки че не са открили остатъчен карцином в стената на червата или засягане на лимфните възли, са показали отдалечени метастази при продължително проследяване, дори пет години след операцията [4,5]. Тези данни налагат да се обмисли проследяването на тези пациенти с използване на серумни нива на карциноембрионален антиген и образни техники, като компютърна томография, което може да позволи ранно откриване на рецидив.

Публикуваните серии от злокачествени колоректални полипи обикновено включват по-малко от 100 случая и повечето от тях са ретроспективни изследвания. Следователно може да е интересно да се проведат нови проспективни проучвания, за да се оцени напредъкът на тези пациенти и да се установят най-подходящите схеми на лечение и проследяване за тях.

Завършеност

Разпространението на злокачествени полипи в серия от ендоскопски отстранени полипи е между 0,2% и 11%. Понастоящем броят на случаите, при които са отстранени злокачествени полипи, се увеличава поради програмите за кадастър. Карциномът in situ, интрамукозният карцином, високостепенната дисплазия или интраепителният карцином е стадийът, при който няма участие на лигавицата на мускулите Тези термини се определят като високостепенна неинвазивна неоплазия във Виенската класификация. Когато карциномът се разпространи в субмукозата, полипът се счита за злокачествен и може да се разпространи в лимфните възли или отдалечени места. Този термин се определя като субмукозен карцином във Виенската класификация. Определението за неблагоприятна хистология е, когато разстоянието между инвазивния тумор и каутеризирания ръб на биопсията е ♦ Коментар и обективно резюме: Д-р Родолфо Д. Алтруди