сексуално

ВЪПРОСНИК ЗА СЕКСУАЛНО ЗДРАВЕ НА МЪЖЕ

Включен в Junlio 2014

Справка Име на пациента Дата на оценка

Възраст Височина (метри) Тегло (кг) Коремна обиколка (см)

ИНФОРМАЦИЯ ЗА ЗДРАВНА ИСТОРИЯ

Откога имате проблеми с ерекцията? Месец година

Откакто започнахте да изпитвате проблеми с ерекцията, те влошиха ли се? НО

Страдали ли сте или страдате от някое от следните заболявания/състояния?

Диабет Ишемична болест на сърцето Хипертония Проблеми с бъбреците Травма на гръбначния мозък Дислипидемия Депресия или безпокойство Хирургия на простатата.

Марк с кръст: Дим Пийте алкохол Имайте заседнал живот Вземете диета, богата на мазнини

ВЪПРОСНИК

Всеки въпрос има няколко възможни отговора. Изберете номера, който най-добре описва вашата ситуация. Моля, уверете се, че сте избрали само един отговор за всеки въпрос

ПРЕЗ ПОСЛЕДНИТЕ 6 МЕСЕЦА:

A Как оценявате увереността си, че можете да постигнете и поддържате ерекция?

  • 1 Много ниско
  • 2 Ниско
  • 3 Редовен
  • 4 Високо
  • 5 Много висока

B Когато сте имали ерекция със сексуална стимулация, колко често е била ерекцията ви достатъчно силна, за да позволи проникване?

  • 0 Без никаква сексуална активност
  • 1 Почти никога или никога
  • 2 Рядко (по-малко от половината от времето)
  • 3 Понякога (половината от времето)
  • 4 Много пъти (повече от половината от времето)
  • 5 Почти винаги или винаги

C По време на секс или полов акт, колко често успяхте да поддържате ерекция след проникване в партньора?

  • 0 Не съм опитвал полов акт
  • 1 Почти никога или никога
  • 2 Рядко (по-малко от половината от времето)
  • 3 Понякога (половината от времето)
  • 4 Много пъти (повече от половината от времето)
  • 5 Почти винаги или винаги

D По време на секс или полов акт трудно ли ви е да поддържате ерекцията до края?

  • 0 Не съм опитвал полов акт
  • 1 Изключително трудно
  • 2 Много трудно
  • 3 трудно
  • 4 Малко трудно
  • 5 Без затруднения

E Когато сте опитвали секс или полов акт, задоволително ли е за вас?

  • 0 Не съм опитвал полов акт
  • 1 Почти никога или никога
  • 2 Рядко (по-малко от половината от времето)
  • 3 Понякога (половината от времето)
  • 4 Много пъти (повече от половината от времето)
  • 5 Почти винаги или винаги

ДОБАВЕТЕ НОМЕРИТЕ НА ВСЕКИ ВЪПРОС, ОБЩО:

Въпросникът за мъжко сексуално здраве отива по-далеч и класифицира еректилната дисфункция в следните категории?

1 до 7 Тежка еректилна дисфункция

8 до 11 Умерена еректилна дисфункция

12 до 16 Лека до умерена еректилна дисфункция

17 до 21 Лека еректилна дисфункция