, Д-р, Университет в Бъфало SUNY

абсцес

  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (1)
  • 3D модели (0)
  • Маси (1)
  • Видео (0)

Етиология

Аспирация на секрети от устата (по-чести)

Хематогенно засяване на белите дробове (по-рядко)

Повечето белодробни абсцеси се появяват след аспирация на секрети от устата при пациенти с гингивит или лоша хигиена на устната кухина. Като цяло пациентите са променили съзнанието в резултат на интоксикация от алкохол, незаконни наркотици, анестезия, успокоителни или опиати. Пациентите в напреднала възраст и тези, които не могат да се справят с изпускането през устата, често поради неврологично заболяване, също са изложени на риск. Абсцесите на белите дробове могат също да се развият в резултат на ендобронхиална обструкция (напр. Поради бронхиален карцином) или имуносупресия (напр. Поради ХИВ/СПИН или след трансплантация и употреба на имуносупресивни лекарства).

По-рядко срещана причина за абсцес на белите дробове е некротизираща пневмония, която може да се развие от хематогенно засяване на белите дробове поради гнойна тромбоемболия (напр. Септична емболия поради употреба на интравенозни лекарства или синдром на Lemierre) или ендокардит на белия дроб. Дясната страна. За разлика от аспирацията и обструкцията, тези заболявания често причиняват множество, а не изолирани белодробни абсцеси.

Патогени

Най-честите патогени на аспирационните белодробни абсцеси са анаеробни бактерии, но около половината от случаите включват както аеробни, така и анаеробни организми (вж. Таблица Инфекциозни причини за кавитарни белодробни лезии).

Патогени анаеробни по-чести са

Пептострептококи

Fusobacterium spp

Бактероиди

Патогени аеробни по-чести са

Понякога случаите се дължат на грам-отрицателни бактерии, особено Klebsiella. Пациенти с имунокомпрометирани белодробни абсцеси са най-вече заразени с Pseudomonas aeruginosa и други грам-отрицателни бацили, но могат да имат и инфекция с Nocardia, Mycobacteria видове или гъбички.

Редки случаи на белодробна гангрена или фулминантна пневмония със сепсис са съобщени от патогени като MRSA, Пневмокок, Y. Клебсиела. Някои пациенти, особено в развиващите се страни, са изложени на риск от абсцеси от Mycobacterium tuberculosis, а някои случаи се дължат на амебна инфекция (напр. Entamoeba histolytica), парагонимиаза или инфекция с Burkholderia pseudomallei.

Въвеждането на тези патогени в белите дробове първо причинява възпаление, което в продължение на седмица или две води до некроза на тъканите и след това до образуване на абсцес. Това обикновено се разкъсва в бронха, съдържанието му се отхрачва и оставя кухина, пълна с течност и въздух. В около 10% от случаите има директно или индиректно удължаване (през бронхоплевралната фистула) в плевралната кухина, което може да доведе до емпием.

Инфекциозни причини за кавитарни белодробни лезии

Burkholderia pseudomallei*, †

Klebsiella пневмония*

Pseudomonas aeruginosa*

Стафилококус ауреус§

Streptococcus milleri§

Актиномици‡

Бактероиди*

Клостридий‡

Fusobacterium*

Пептострептококи§

Видове от Aspergillus (аспергилоза)

Blastomyces dermatitidis (бластомикоза)

Cryptococcus neoformans (криптококоза)

Хистоплазма капсулатум (хистоплазмоза)

Mycobacterium avium-cellulare

Mycobacterium kansasii

Mycobacterium tuberculosis (туберкулоза) †

Entamoeba histolytica (амебиаза) †

Echinococcus granulosus (ехинококоза) †

Echinococcus multilocularis (ехинококоза) †

Paragonimus westermani (парагонимиаза) †

† Тези причини обикновено се срещат само в определени райони с високо разпространение или след пътуване до тези райони.

Знаци и симптоми

Симптомите на абсцеси, дължащи се на анаеробни бактерии или смесени аеробни и анаеробни бактерии, обикновено са хронични (напр. Присъстват седмици или месеци) и включват продуктивна кашлица, треска, нощно изпотяване и загуба на тегло. Пациентите могат също да имат хемоптиза и плевритична болка в гърдите. Храчките могат да бъдат гнойни или набраздени с кръв и класически да имат неприятна миризма и вкус.

Симптомите на абсцеси поради аеробни бактерии имат по-остър ход и наподобяват тези при бактериална пневмония. Абсцеси, дължащи се на микроорганизми, различни от анаероби (напр., Микобактериис, Нокардия) нямат гнилостен дихателен секрет и е по-вероятно да се появят в неспадащи региони на белия дроб.

Признаците на белодробен абсцес, когато са налице, са неспецифични и наподобяват тези на пневмония: намалени звуци на дишане, които показват консолидация или излив, температура ≥ 38 ° C, пращене над засегнатата област, егофония и тъпота до перкусия в присъствието на разлив. Пациентите често имат признаци на пародонтоза и анамнеза за предразполагаща причина за аспирация, като дисфагия или заболяване, което причинява проблеми със съзнанието.

Диагноза

Рентгенова снимка на гръдния кош

Често КТ на гръдния кош за по-добра визуализация или при съмнение за ендобронхиална обструкция

Култури на храчки за аеробни бактерии, гъбички и микобактерии

Бронхоскопия при необходимост за изключване на рак, откриване на необичайни патогени, като гъбички или микобактерии, и при имуносупресирани пациенти

Култура на всяка плеврална течност

Абсцес на белия дроб се подозира от анамнезата при пациент, който е склонен към аспирация поради нарушено съзнание или дисфагия и се потвърждава с рентгенова снимка на гръдния кош, показваща кавитация.

Кавитарните белодробни лезии не винаги са причинени от инфекция. Неинфекциозните причини за кавитарни белодробни лезии включват следното:

Емпиема или була с ниво на въздушна течност

Нодуларен силикозен възел с централна некроза

При анаеробна аспирационна инфекция рентгенографията на гръдния кош класически показва консолидация с единична кухина, съдържаща ниво на въздушна течност в части от белия дроб, които биха били в упадък, когато пациентът лежи (напр. Задните сегменти на горните лобове) или горните или страничните базални сегменти на долните лобове. Този модел помага да се разграничи анаеробният абсцес от другите причини за кавитарна белодробна болест, тъй като дифузната или емболична белодробна болест често причинява множество кавитации и туберкулозата засяга върховете.

КТ не е необходима рутинно (например, ако кавитацията е ясна при рентгенография на гръден кош при пациент, който има рискови фактори за абсцес на белия дроб). Въпреки това, CT може да бъде полезен, когато се препоръчва кавитация, но не се вижда ясно на рентгенография на гръдния кош, когато се подозира, че основната белодробна маса пречи на дренажа на сегмент на белия дроб или когато абсцесът трябва да се разграничи от емпием или була с ниво на въздушна течност.

Бронхиалният карцином може да предизвика обструкция, която причинява пневмония и образуване на абсцес. Бронхиален карцином трябва да се подозира при пациенти, които не се повлияват от антимикробно лечение или имат атипични резултати, като кавитарна лезия и липса на температура. Понякога се прави бронхоскопия, за да се изключи рак или наличие на чуждо тяло или да се открият необичайни патогени, като гъбички или микобактерии. Бронхоскопията се извършва, ако пациентите са имунокомпрометирани.

Култури

В културите рядко се идентифицират анаеробни бактерии, тъй като е трудно да се получат незамърсени проби и тъй като анаеробните култури не се извършват добре и често от повечето лаборатории. Ако храчките са гниещи, се приема, че причината е анаеробна инфекция. Ако обаче има емпием, плевралната течност представлява добра проба за култивиране на анаеробни микроорганизми.

Когато клиничните находки показват, че анаеробната инфекция е по-малко вероятна, трябва да се подозира инфекция с аеробни микроорганизми, гъбички или микобактерии и да се направят опити за идентифициране на патогена. Полезни са храчки от храчки или бронхоскопични аспирати.

Лечение

IV антибиотици или, за по-малко засегнати пациенти, перорални антибиотици

Перкутанен, ендобронхиален или хирургичен дренаж на всеки абсцес, който не реагира на антибиотици или на някакъв вид емпием

Лечението се състои в прилагането на антибиотици. Клиндамицин, 600 mg интравенозно на всеки 6 до 8 часа, обикновено е лекарството по избор, тъй като има отлична активност срещу стрептококи и анаеробни организми. Основната алтернатива е комбинацията от бета-лактам/бета-лактамазен инхибитор (напр. Ампицилин/сулбактам, 1-2 g интравенозно на всеки 6 часа). Други алтернативи включват карбапенем (напр. Имипенем/циластатин 500 mg интравенозно на всеки 6 часа) или комбинирана терапия с метронидазол 500 mg на всеки 8 часа, плюс пеницилин 2 милиона единици интравенозно на всеки 6 часа. При по-леки пациенти могат да се прилагат перорални антибиотици като клиндамицин 300 mg перорално на всеки 6 часа или амоксицилин/клавуланат 875/125 mg перорално на всеки 12 часа. IV режими могат да се приемат през устата, когато пациентът се подобри. За много сериозни инфекции, включващи MRSA, най-доброто лечение е ванкомицин или линезолид.

Оптималната продължителност на лечението не е известна, въпреки че е обичайно да се лекува, докато рентгенографията на гръдния кош покаже пълна разделителна способност или малък, стабилен остатъчен белег, който обикновено отнема от 3 до 6 седмици или повече. Като цяло, колкото по-голям е абсцесът, толкова по-дълго е необходимо, за да се види разделителната способност на рентгеновите лъчи.

Повечето експерти не препоръчват физиотерапия на гръдния кош и постурален дренаж, поради потенциалното преминаване на инфекцията в други бронхи с удължаване на инфекцията или остра обструкция.

Придружаващият емпием трябва да бъде дрениран. Хирургично отстраняване или дрениране на белодробни абсцеси е необходимо при около 10% от пациентите, при които лезиите не реагират на антибиотици и тези, които развиват белодробна гангрена. Резистентността към антибиотична терапия е по-често при големи кухини и при пост-обструктивни абсцеси. Ако треската не отшуми или пациентите не се подобрят клинично след 7 до 10 дни, те трябва да бъдат изследвани за устойчиви или необичайни патогени, запушване на дихателните пътища и неинфекциозни причини за кавитация.

Когато е необходима операция, лобектомията е най-честата процедура; сегментната резекция може да е достатъчна за малки лезии (кухина с диаметър 6 cm). Пневмонектомия може да се наложи при множество абсцеси, които не се повлияват от лекарствена терапия или при белодробна гангрена. При пациенти, които могат да имат трудности при понасяне на операция, перкутанен дренаж или, рядко, бронхоскопско поставяне на двоен J катетър може да помогне за улесняване на дренажа. Ендобронхиалният ултразвук за насочване на поставянето на обвивката се очерта като друг метод за отводняване.

Основни понятия

Абсцесите на белите дробове се причиняват главно от аспирация на секрети от устата при пациенти с променено съзнание; следователно анаеробните бактерии са сред честите патогени.

Подозрителен белодробен абсцес при пациенти, склонни към аспирация, които имат подостри конституционални и белодробни симптоми и чиито рентгенография на гръдния кош показва съвместими лезии като кухини.

Лекувайте първоначално с антибиотици; ако пациентите не реагират в рамките на 7 до 10 дни, направете оценка за необичайни или устойчиви патогени, обструктивни бронхиални лезии и неинфекциозни причини за белодробна кавитация.

Изцедете емпиемите и помислете за хирургично отстраняване или дрениране на белодробни абсцеси, които не се повлияват от лекарствена терапия и за белодробна гангрена.