КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ

ACALCULOSA CHOLECCISTITIS ВТОРИЧЕН НА ХЕПАТИТ А ВИРУСНА ИНФЕКЦИЯ

Остър безразличен холецистит, вторичен за вирусен хепатит А

Д-р Karla Lisseth Leonher R. 1, Miguel Fuentes M. 2, Karina de Haro C. 2, Celina Margarita Hernández R. 2, José López Z. 1, José Alfredo Jiménez G. 1

1 Единица за храносмилателна и хепатобилиарна хирургия. novam & Vita.

2 Единица по вътрешни болести. U-MET. Гуадалахара, Халиско, Мексико.

Резюме

Въведение: Хепатитът А (HAV) обикновено е ограничен и често срещано заболяване при деца; много малко се знае за безразличен холецистит, вторичен за хепатит, тъй като има малко съобщения в световен мащаб. Casereport: Съобщаваме за случай на жена на 33 години, която е започнала с диария, треска, жълтеница и болка в десния горен квадрант, лабораторен HAV IgM положителен. Няма подобрение на болката при медицинско лечение, искаме анултразвук и холангиорезонанс, идентифициращи признаци на холецистит и оток на стената; направихме лапароскопска холецистектомия с подобряване на симптомите. Вторичният VHA холецистит е рядък обект, необходимо е медикаментозно или хирургично лечение според клиничните показания на пациента, за да се избегнат усложнения.

Ключови думи: Хепатит А, жълтеница, холецистит, лапароскопска холецистектомия.

Обобщение

Въведение: Вирусът на хепатит А (HAV) обикновено е ограничено и често заболяване при децата; Много малко се знае за безразличен холецистит, вторичен за хепатит, тъй като има малко съобщения в световен мащаб. Клиничен случай: Представяме случая с 33-годишна жена, която е започнала с диария, треска, жълтеница и болка в десния горен квадрант, лаборатория с положителен IgM към HAV. Без подобрение на болезненото медицинско лечение, поискахме ултразвук и холангиорезонанс, идентифициращи данни за холецистит и оток на стената; подлагайки я на холецистектомия с подобряване на симптомите. Холециститът, вторичен за HAV, е рядък обект, необходимо е медицинско или хирургично лечение според клиниката на пациента, за да се избегнат усложнения.

Ключови думи: Хепатит А, жълтеница, холецистит, лапароскопска холецистектомия.

Въведение

Инфекцията с вируса на хепатит А (HAV) е самоограничено, обикновено асимптоматично заболяване, което се среща главно при деца, често в развиващите се страни. Обикновено се ограничава само до черния дроб и има период на възстановяване от 2 до 3 седмици; обаче могат да възникнат усложнения като калкулозен холецистит, асцит, плеврален излив, фулминантни хепатити или отключващи извънчеренни автоимунни заболявания. Сред основните промени в лабораторните тестове са левкопения, лимфоцитоза, промяна в чернодробните функционални тестове и положителни IgM серологии за хепатит, самата тромбоцитопения е маркер за тежестта на заболяването.

Остър до калкулозен холецистит е рядко усложнение на острия вирусен хепатит, обаче няма добре установена етиопатогенеза; известен е само афинитетът на HAV към епитела на жлъчния мехур и жлъчния канал, както и имунния отговор върху епитела на жлъчния мехур с HAV инфекция.

Представяме случая с 33-годишен пациент, който е започнал с диария, дехидратация и непоносимост към пероралния път, лекуван с консервативно медицинско управление без отговор; 3 дни по-късно беше добавена жълтеница, поискахме серология за HAV да бъде положителна и ултразвук на черния дроб и жлъчните пътища, откриващ жлъчния мехур с жлъчна утайка и 6 mm удебелена стена; Продължихме с медицинско управление, основаващо се на почивка, хидратация и противовъзпалителни аналгетици, симптомите се усилиха с по-малка толерантност към оралния път и значителна болка в десния горен квадрант, така че беше решено да се хоспитализира 5 дни след началото на лечението за парентерална хидратация и аналгезия на основата на кеторолак. При постъпване с жълтеница, при лоша хидратация, кардиореспираторна система без изменения, мек, потискащ се корем, с болка при дълбока палпация в епигастриума, положителен Мърфи, осезаем черен дроб на 3 см под билото, налична перисталтика, останалите без промени. Нов контролен ултразвук на черния дроб и жлъчните пътища, съобщаващи за дифузна хепатомегалия, камъни в жлъчката и удебеляване на стените от 13 mm, с перивезикуларен оток (Фигура 1).

Лабораторни тестове се правят при прием с левкоцити 9800, Hb 13,8 mg/dL, тромбоцити 280 000/L, общ билирубин 3,53 mg/dL, директен билирубин 2,34 mg/dL и индиректен билирубин 1,56 mg/dL, гама глутамил трансфераза 210 U/L, алкална фосфатаза 410U/L, TGO 770 U/L, TGP 1,735 U/L.


choleccistitis

Фигура 1. Ултрасонограма на черния дроб и жлъчните пътища. Удебеляване на стените на жлъчния мехур поради оток (Arrow).

Консервативното и противовъзпалително лечение продължава без отговор, като продължава с повръщане и значителна болка при палпация в десния горен квадрант; 8 дни по-късно се предприемат контролни проучвания, за да се установи повишение на общия билирубин 6,3 mg/dL, директно 3,80 mg/dL, индиректно 2,50 mg/dL, гама глутамил трансфераза 286 U/L, алкална фосфатаза 610 U/L, TGO 263 U/L, TGP 862 U/L; Изправен пред липсата на отговор на лечението, се взема холангиорезонанс, при който се доказва персистиране на възпалението на жлъчния мехур след 11 дни от началото на състоянието и пропускливостта на екстрахепаталния жлъчен канал се потвърждава (Фигура 2).



Фигура 2. Холангиорезонанс, където се наблюдава удебеляване на стената (тънка стрелка) без данни за разширяване на жлъчните пътища (дебела стрелка).

Решено е пациентът да бъде подложен на лапароскопска холецистектомия при липса на отговор на медицинското ръководство, имаше значителен оток и възпаление на жлъчния мехур, извършвайки процедурата без усложнения. След операцията пациентът има подобрение на болката, гаденето/повръщането и с адекватна толерантност към диетата, след което поддържа адекватна еволюция. Хистопатологията потвърждава едематозен и конгестивен везикул със смесен тип възпалителен инфилтрат с преобладаване на ядрени полиморфи, който засяга до мускулния слой, отрицателен за злокачествено заболяване (Фигура 3).



Фигура 3. Хистопатологичен брутен образец.

Дискусия

Има малко доклади по темата 1.9. Вирусните инфекции на хепатит А в повечето случаи протичат безсимптомно, като започват внезапно с гадене, повръщане, диария, треска, жълтеница, астения, намален апетит и раздуване на корема; Средно възстановяването се постига за 2 до 3 седмици без никакви усложнения. Сред основните лабораторни аномалии включват левкопения, лимфоцитоза, анормални чернодробни функционални тестове и положителна IgM серология. В проучване на Kim et al. 10, беше установено, че пациентите с тромбоцитопения имат забавяне на възстановяването си, но също така са по-склонни към усложнения, без да открият тази констатация в нашия случай.

Безалколозният холецистит представлява малък процент, повечето от тях се дължат на инфекциозен процес, който засяга стената на везикула, като най-често срещаният агент е Salmonella typhii; други причини са системен васкулит, стрептококови инфекции, пациенти с изгаряния, продължително гладуване и общо парентерално хранене.

Като цяло, диагнозата на безалкохолен холецистит се подозира клинично, но се потвърждава с ултразвук, в рамките на изискванията е раздуване на жлъчния мехур, удебеляване на стената на жлъчния мехур по-голямо от 3,5 мм, липса на акустична сянка и оток на жлъчния мехур, същите данни, които бяха открити при нашия пациент.

Съществуват много малко съобщения за връзката на вируса на хепатит А и безалкохолен холецистит, установено е, че през повечето време консервативното управление е достатъчно за контрол на холецистита, но има 4 доклада от 20, документирани в литературата, които изискват хирургическа намеса управление за подобряване на симптомите или дори предотвратяване на голямо усложнение, както е докладвано от Black et al. 11, където холециститът е бил придружен от некроза на стената на жлъчния мехур.

Има доклад от Mourani et al. 12, където е извършена имунохистохимия на отстранения жлъчен мехур, като се установява, че вирусът на хепатит А директно засяга стената и каналите на жлъчния мехур, откривайки портално възпаление, периколангит и холестаза в черния дроб, както и лимфоцитен холецистит; в хепатоцитите антителата срещу хепатит А са показани в тяхната цитоплазма, а също и в епитела на интрахепаталния жлъчен канал и жлъчния мехур. Това обяснява защо HAV инфекцията може да причини холецистит, холестаза и екскреция на вируса чрез изпражненията, поддържайки цикъла на орално-фекалната инфекция.

Актуалността на този случай се крие в ниската честота на връзката между HAV инфекция и холецистит и малкото информация в литературата относно лечението. В случая с нашия пациент, въпреки че е лекуван консервативно, не е имало подобрение на симптомите или подобрение на везикуларното възпаление, като операцията е определящ фактор за неговото възстановяване, този доклад е сред малкото описани в литературата, които подобряват хирургичното лечение; инфекция с HAV може да причини остър безразличен холецистит, който може да изисква хирургическа намеса.

Заключения

Острият безразличен холецистит е рядко усложнение на хепатит А, има малко съобщения за него и първоначалното му лечение е медицинско, въпреки че понякога може да се наложи холецистектомия.

Препратки

1. Melero Ferrer JL, Ortuño Cortés J, Nevárez Heredia A, Yago Baenas M, Berenguer M. Остър до калкулозен холецистит, свързан с остра инфекция от вируса на хепатит А. Гастроентерол Хепатол. 2008; 31: 433-5. [Връзки]

2. Hermier M, Wishes B, Collet JP, Phillibert M, Pouillaude JP, Pacros. Остър холецистит, разкриващ хепатитен вирус. Arch Fr Pediatr. 1985; 42: 525-9. [Връзки]

3. Safak K, Eskazan AE, Ay N, Baysal B, Bahadir B, Bahadir MV, Onur A, et al. Остър безразличен холецистит поради вирусен хепатит А. Case Rep Infect Dis; 2013; 407. [Връзки]

4. Ozaras R, Mert A, Yilmaz MH, Celik AD, Tabak F, Bilir M, et al. Остър вирусен холецистит, дължащ се на хепатит Авирусна инфекция. J Clin Gastroenterol 2003; 37 (1): 79-81. [Връзки]

5. Saxena SK. Остър вирусен холецистит при вирусен хепатит. J Assoc Physicians India 199; 42 (5): 428. [Връзки]

6. Basar O, Kisacik B, Bozdogan E, Yolku OF, Ertugrul I, Koklu S. Необичайна причина за безразличен холецистит по време на бременност: вирус на хепатит А. Dig Dis Sci 2005; 50 (5): 15-32. [Връзки]

7. Casha P, Rifflet H, Renou C, Bulgare JC, Fleschi JB. Безразличен остър холецистит и вирусен хепатит А. Gastroenterol Clin Biol 200; 24 (5): 591-2. [Връзки]

8. Dalgiç N, Ince E, Õncel S, Günes M. Остър вирулалакулозен холецистит, дължащ се на вирусен хепатит A. Dahili Bilimler Medical Sciences 2005; 58: 78-80. [Връзки]

9. Herek Õ, Çõrdük N, Herek D, Bagci S. Остър холецистит с възпаление, дължащ се на инфекция с хепатит А при дете: Рядка причина за остър корем. Ann Afr Med 2011; 10: 193-5. [Връзки]

10. Kim HS, Kim HS, Lee JY, Jang JS, Shin WG, Kim KH, et al. Първоначална тромбоцитопения като прост, ценен предиктор за клинична проява при остър хепатит А. Scand J Gastroenterol 2008; 43 (7) 81-8. [Връзки]

11. Черен MM, Mann NP. „Гангренозен холецистит, дължащ се на инфекция с хепатит А“; Списание за тропическа медицина и хигиена, кн. 95, No 1, стр. 73-74, 1992 г. [Връзки]

12. Mourani S, Dobbs SM, Genta RM, Tandon AK, Yoffe B. Хепатит А, свързан с вирус холецистит. Ann Intern Med. 1994; 120: 398-400. [Връзки]

Кореспонденция: Дра. Karla Leonher R.
[email protected]

Получено на 11 май 2015 г. и прието за публикуване на 2 септември 2015 г.

Авторите не споменават конфликт на интереси.

Нямаше финансова подкрепа.

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Román Díaz # 205, Of. 401

Тел .: (56-2) 22362831

Факс: (56-2) 22351741


[email protected]