Парадигма и експериментални доказателства в подкрепа на ролята на солта (NaCl) в кръвното налягане

От 60-те години на миналия век кардиоцентричният изглед на контрола на кръвоносната система и кръвното налягане се поставя под въпрос. През 1972 г. Гайтън, Коулман и Грейнджър 2 публикуват описанието на изчислителния модел на контрола на кръвообращението, който наред с други забележителни аспекти установява връзката между обема на извънклетъчната течност (и следователно обема на кръвта) и кръвното налягане. Натрият и хлоридът са основните йони на извънклетъчната течност и поради техния осмотичен ефект и наличието на фин контрол на водния баланс и осмоларността, общото съдържание на натрий (натриев басейн) определя обема на LEC. Кръвното налягане зависи от свойствата и характеристиките на контейнера (сърдечно-съдова функция) и неговото съдържание (обем на кръвта, обем на кръвта). Солевият баланс и управлението му чрез бъбреците са ключови за регулирането на обема на кръвта.

Подробният анализ на поведението на модела, предложен от Guyton, добавен към експериментални проучвания, демонстрира огромното значение на обема на кръвта и бъбречната функция в дългосрочната регулация на кръвното налягане. Устойчивата промяна в баланса на солта, например увеличаване на приема без съответно увеличаване на отделянето на сол, увеличава обема на кръвта и следователно кръвното налягане. Според собствените проучвания на Guyton, този ефект обикновено се предотвратява чрез увеличаване на бъбречната екскреция на натрий, които са пряко пропорционални на увеличаването на приема. За тази цел той нарече това „натриуреза под налягане“. Следователно, артериалното налягане, наблюдавано при субект, е това, при което балансът на NaCl е нула (прием = екскреция). Кривата налягане спрямо натриуреза представлява висок наклон или безкрайно усилване, по думите на Guyton 3, и може също да се измести наляво (повишена чувствителност) или надясно (намалена чувствителност).

Фигура 1 показва как субект А (крива А) проявява нормален натриуретичен отговор: бъбречната екскреция на натрий се увеличава в зависимост от повишаването на кръвното налягане. Хоризонталната линия показва нормална натреза. В случай на субект А, за да се постигне нормална натриуреза (равна на 1), средното кръвно налягане (MAP) е 95 mmHg. Повишаването на кръвното налягане ще увеличи натриурезата, която е хомеостатична, тъй като има тенденция да намалява MAP (поради по-голямата бъбречна екскреция на натрий и намаления обем на кръвта). В класическата версия наклонът на крива А е дори по-голям от това, което показва нашата графика, което доведе до измислянето на фразата „безкрайна печалба“ от Гайтън. В случая на субект В (крива Б), натриуретичният отговор на повишенията на МАР е по-нисък (по-голяма „чувствителност към хранителна сол“). Този субект постига нормална натриуреза с MAP> 100 mmHg, т.е. той е хипертоник с абнормен натриуретичен отговор. Освен това, в сравнение с А, увеличението на MAP води до по-ниски увеличения на натриурезата.

доказателства

Фигура 1. Guyton Natriuresis-Pressure Curve.

През последните 50 години буквално хиляди публикации демонстрират ефекта на неврохормоналните механизми, които позволяват явлението "натриеуреза под налягане", предложено от Guyton et al. (симпатикова активност, натриуретични хормони и антинатриуретични хормони). Като цяло, по-голямата част от тези експерименти подкрепят ролята на приема на сол в кръвното налягане. Например, увеличаването на приема на сол в диетата води до пряко пропорционални ефекти върху кръвното налягане на шимпанзетата 4. Проучвания при здрави доброволци показват, че промяната в приема на натрий в диетата, промяната от ниския прием (70 милимола натрий/дневно) спрямо нормално-високия прием (185 милимола/ден), са свързани с повишаване на кръвното налягане. Тази разлика е особено очевидна при тези пациенти, при които реабсорбцията на натрий в бъбреците е намалена в по-малка степен в сравнение с диета с по-висок прием на натрий 5 .

Фармакологичната блокада на ренин-ангиотензин-алдостероновата система при експериментални животни, която заедно с потискането й предотвратява адаптивни промени при промени в приема на сол, води до драстично повишаване на кръвното налягане с увеличаване на приема на сол 6 .

В същия смисъл фиксирането на активността на RAAS чрез инфузия на AngII (основният пептид на системата) води до драстично повишаване на кръвното налягане с увеличаване на приема на сол 6,7 .

Важно наблюдение „срещу“ причинно-следствените ефекти от високия прием на сол като прохипертензивен фактор е, че не всички субекти представят фенотипа на свръхчувствителната хипертония 8. Съществуват редица състояния, свързани с „чувствителния към солта“ фенотип (ниско тегло при раждане, първично гломерулно заболяване, стареене, затлъстяване, диабет и др.), А проучвания в експериментални модели показват, че хипертоничното увреждане на бъбреците води до развитие на чувствителния към солта фенотип, както и че има генетични фактори (щамове животни), които са чувствителни към сол 8. Самият Гайтън 3 и групата 9 на Дал правят пионерски наблюдения през 70-те години, установявайки, че съществуват генетични фактори, които определят степента на хипертоничния отговор на увеличения прием на сол. По-нови проучвания идентифицират поредица от гени, които са свързани с есенциална хипертония или с моногенни форми на хипертония 10,11 .

Интересно е да се отбележи, че по-голямата част от тези гени кодират протеини на натриев транспортер или те са пряко свързани с контрола на протеини, които медиират реабсорбция на натрий на бъбречно ниво. Тези генетични проучвания показват, че промените в генната експресия, които водят до повишена активност на натриевите транспортери и повишената реабсорбция на бъбречна сол, водят до развитие на артериална хипертония.

Втора точка "срещу" прохипертензивните и вредни ефекти от високия прием на сол е липсата на молекулярно-клетъчен механизъм, който обяснява как солта предизвиква увреждане в прицелните тъкани (сърце, бъбрек, мозък) независимо/адитивно към артериалната хипертония. Експериментални проучвания показват, че високият прием на сол влияе върху микроциркулацията, намалявайки отпускането на съдовите съдове в скелетните мускули, аортата и средната церебрална артерия на плъхове, ефект, медииран от спада в производството и освобождаването на ендотелен азотен оксид 12-16. Съобщава се и за увеличаване на производството на свободни радикали в микроциркулацията с висок прием на NaCl 17,18. В бъбреците хроничната консумация на диета, богата на сол, причинява ендотелна дисфункция на бъбречната микроциркулация, в допълнение към възпалително увреждане, увреждане, което не зависи от нивата на кръвното налягане 19 .

Диетата с високо съдържание на сол ускорява ремоделирането (хипертрофията) на лявата камера (LV) при плъхове с хипертония 20. При тези животни се наблюдава, че диетите с нарастващ принос на NaCl (4% или 8%) предизвикват хипертрофия, пряко пропорционална на увеличаването на хранителната сол; нивата на кръвното налягане обаче и в двете групи са сходни 20. Доказано е също така, че намаляването на приема на сол в диетата е полезно за намаляване на увреждането на белите тъкани (мозък, сърце, бъбреци) и честотата на сърдечно-съдови заболявания като остър миокарден инфаркт (ОМИ), злополуки енцефални съдови заболявания (CVA) ) и хронична бъбречна недостатъчност (CRF). Високата дневна консумация на сол е свързана с 23% увеличение на риска от инсулт и 17% увеличение на риска от страдание от AMI 21 .

Увреждането на бъбреците, причинено от HT, което може да развие CRF, също е свързано с приема на сол. Умереното намаляване на консумацията на сол при пациенти с лека НТ е достатъчно за понижаване на кръвното налягане, в допълнение към постигането на значително намаляване (9 до 14%) в отделянето на албумин с урината, 22 независим рисков фактор за развитието и прогресирането на бъбречното увреждане. както и сърдечно-съдови заболявания при пациенти с CRF и/или HT, наред с други 23,24. Много е трудно обаче да се разграничи ефектът на солта „сам по себе си“ от хемодинамичните ефекти, свързани с хипертонията, в условия на висок прием на сол (оксидативен стрес, възпаление, ендотелни увреждания, сърдечно-съдово ремоделиране, вторично на тъканните фактори) и в момента не е ясно дали солта упражнява вредни действия, независими от кръвното налягане.

Високо кръвно налягане: сол или натрий?

Априори, хипертензивните ефекти на диета, богата на сол, могат да се дължат на прием на натрий, прием на хлорид или комбинация от двете 7. По исторически причини диетата, богата на натрий, стана синоним на прием на богат на NaCl в общата медицинска литература. Експерименталните проучвания обаче показват също, че от гледна точка на кръвното налягане приемът на сол (NaCl) не е еквивалентен на приема на натрий. Например, при неинфектомирани плъхове, подложени на диета, богата на сол и алдостерон, тежката артериална хипертония се развива бързо (от 24 часа). Когато обаче неинеректомизираните плъхове се подлагат на лечение с алдостерон и диета, богата на натрий в еквимоларни количества, осигурена от натриев бикарбонат (без хлорид), животните не развиват артериална хипертония 25 .

Подобен резултат е демонстриран и при плъхове, които представят развитието на хипертония в отговор на увеличаване на приема на NaCl в диетата (плъхове от щама Dahl, чувствителен към сол фенотип, подобен на този на важна група пациенти с хипертония), нито се развива артериална хипертония, ако приемът на натрий се осигурява от бикарбонат 26 .

Тези проучвания и други показват, че хлоридът играе важна роля в развитието на високо кръвно налягане в лицето на увеличения прием на натрий. Друг щам на плъхове, показващ фенотип на хипертония в отговор на повишен прием на хранителна сол (щам Dahl) също показва хипертония в отговор на калиев хлорид, но не и натриев бикарбонат 27. От друга страна, други групи са наблюдавали, че при плъхове Dahl или при плъхове, подложени на унинефректомия и алдостерон, селективното повишаване на натрия или хлорида в диетата не води до значителни промени в кръвното налягане 7,28. Всички тези данни показват, че както натрият, така и хлоридът трябва да се приемат заедно, за да се получи високо кръвно налягане. Проучванията при хора показват, че диетите, богати на NaCl, са хипертонични, но диетите, богати на натриев цитрат или натриев бикарбонат, нямат прохипертензивен ефект 29,30,31 .

В обобщение, има изобилие от експериментални доказателства за вредния ефект от увеличаването на приема на диетична сол върху кръвното налягане и увреждането на белите тъкани. Ние също така считаме, че има епидемиологични и клинични доказателства, които показват важните ползи от намаляването на приема на сол и нейното въздействие върху развитието на хипертония, както и други сърдечно-съдови заболявания и смъртни случаи, свързани с тях 21,32-34 .

Въз основа на този фон СЗО препоръчва намаляването на солта в диетата като едно от трите основни действия за спиране на глобалната криза на незаразните болести, включително сърдечно-съдови заболявания 35. Според анализа на информацията и наличните резултати ни се струва, че няма достатъчно причини да се игнорира вредният ефект на диетите, богати на сол върху кръвното налягане и свързаните с тях сърдечно-съдови увреждания.

Декларация за конфликт на интереси

Авторите са попълнили формуляра за декларация за конфликт на интереси на ICMJE, преведен на испански от Medwave, и декларират, че са получили финансиране за статията/изследването от Fondecyt regular, Instituto Milenio и Fondap CEMC; декларират, че нямат финансови взаимоотношения с организации, които могат да имат интерес към публикуваната статия, през последните три години; и липса на други взаимоотношения или дейности, които биха могли да повлияят на публикуваната статия. Формулярите могат да бъдат поискани, като се свържете с отговорния автор.