Нефрологията е официалното издание на Испанското общество по нефрология. Списанието публикува статии за основни или клинични изследвания, свързани с нефрологията, високото кръвно налягане, диализата и бъбречната трансплантация. Списанието следва разпоредбите на системата за партньорска проверка, така че всички оригинални статии се оценяват както от комисията, така и от външни рецензенти. Списанието приема статии, написани на испански или английски език. Нефрологията следва стандартите за публикуване на Международния комитет на редакторите на медицински вестници (ICMJE) и Комитета по етична публикация (COPE).

Индексирано в:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus и SCIE/JCR

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Цели на този документ
  • Дефиниция на анемия при хронично бъбречно заболяване
  • Диагностика на анемия при хронично бъбречно заболяване
  • Характеристики
  • Кога да започне изследването на анемията при хронично бъбречно заболяване?
  • Колко често да се определят нивата на хемоглобина при пациент с хронично бъбречно заболяване?
  • Лечение на анемия при хронично бъбречно заболяване
  • Показания за терапия с желязо
  • Определение за дефицит на желязо при хронично бъбречно заболяване
  • Препращане към нефрологията за индикация за анемия
  • Конфликт на интереси
  • Благодаря
  • Библиография

протокол

Целта на протокола е да се знае кои изследвания трябва да се поискат в случай на анемия при пациент с хронично бъбречно заболяване, диференциалната диагноза на бъбречна анемия, да се познаят и коригират други анемични недостатъци и критериите за ремисия на анемичния пациент с хронична бъбречно заболяване към нефрология или други специалности.

Целта на този протокол е да се знае кой тест е необходим за изследване на анемия при пациент с хронично бъбречно заболяване, диференциална диагноза на бъбречна анемия, да се знаят и коригират други дефицитни анемии и критериите за насочване към нефрология или други специалности на анемичен пациент с хронично бъбречно заболяване.

Анемията е често усложнение на хроничното бъбречно заболяване (ХБН) и е свързано с намаляване на качеството на живот на пациентите, както и с повишаване на заболеваемостта и смъртността и прогресията на ХБН. При пациенти с ХБН анемията се определя като ситуацията, при която концентрацията на хемоглобин (Hb) в кръвта е 2 стандартни отклонения под средната концентрация на Hb в общата популация, коригирана за възрастта и пола.

Основната причина за анемия при ХБН е неадекватното производство на ендогенен еритропоетин, хормон, който действа върху диференциацията и съзряването на предшествениците на червената серия, въпреки че през последните години са признати и други фактори, допринасящи за това, като реакция, намалена еритропоетичната кост костен мозък поради уремични токсини и възпалително състояние, намалена наличност на желязо за еритропоеза и повишени нива на хепцидин, съкратен полуживот на червените кръвни клетки или недостиг на витамини (витамин В 12 или фолиева киселина), наред с други 1 .

Анемията при ХБН може да се появи от ранните етапи (етапи 2 и 3 от насоките на KDIGO), с намаляване на Hb, когато очакваната скорост на гломерулна филтрация (eGFR) е около 70 ml/min/1,73 m 2 (мъже) и 50 ml/min/1,73 м 2 (жени). Най-често обаче е, че се появява на етап 4 (дори по-рано при пациенти с диабет) и че се влошава с напредването на ХБН. В по-напреднали стадии и при пациенти на диализа, около 90% от пациентите имат анемия 2,3 .

Появата на анемия при пациенти с леко-умерено намаляване на eGFR може да се интерпретира като имаща бъбречна причина, но е важно да се разграничи от анемия с дефицит на желязо, която е най-честата причина за анемия - особено при пациенти, получаващи антитромбоцитни клетки или антикоагулантни лечения, или от други анемии с дефицит (витамин В 12 или фолиева киселина). Понякога и двата вида анемия, бъбречната и железната недостатъчност, могат да съществуват едновременно.

Цели на този документ

Признайте, че при пациенти с намален eGFR (ml/min/1,73 m 2) може да има анемия, особено в по-напредналите стадии (етап ≥ 4) и следователно периодично трябва да се изисква хемограма.

Да знаете кои проучвания трябва да се поискат в случай на анемия при пациент с ХБН, за да се изключат други съпътстващи причини (особено недостиг на желязо).

Знаете какво и как да коригирате други недостатъци (особено железен дефицит), преди да класифицирате анемията като бъбречна причина и да се обърнете към нефрологията.

Установете кога да насочите анемичния пациент с ХБН към нефролога, за да започне лечение с интравенозна терапия с желязо или с стимулиращи еритропоезата средства (ESA-EPO) и кога да ги насочите към други специалности (хематология, вътрешни болести или други).

Знаете кои са целите на Hb, параметрите на желязото и други при анемични пациенти с ХБН, лекувани или не с ESA-EPO.

Дефиниция на анемия при хронично бъбречно заболяване

Тези прагови стойности (Hb g/dl при мъжете; Hb g/dl при жените) служат за определяне на диагнозата на анемията, но не и за нейното лечение. В случай на необясним нисък Hb, препоръчително е да се потвърди тази стойност преди започване на проучването. .

Диагностика на анемия при хронично бъбречно заболяване Характеристики

Анемията, свързана с ХБН, обикновено е нормоцитна и нормохромна и без железен дефицит (феритин> 100 ng/ml и индекс на насищане на трансферина [IST]> 20%). Ако не, трябва да се подозират други причини за анемия.

Трябва да се помни, че диагнозата анемия с бъбречна причина е диагноза на изключване, т.е. когато пациентът има ХБН и анемия и други причини са изключени.

Кога да започне изследването на анемията при хронично бъбречно заболяване?

По принцип трябва да се проучи веднага щом се потвърди диагнозата анемия (Hb g/dl при мъжете или g/dl при жените) 5, или поне, и съгласно консенсусния документ относно ХБН 6:

    •

Когато нивото на Hb е g/dl при жени в пременопауза и пациенти в предпубертетно време.

Когато нивото на Hb е g/dl при възрастни мъже и жени в менопауза.

Колко често да се определят нивата на хемоглобина при пациент с хронично бъбречно заболяване?

Съгласно насоките на KDIGO, нивата на хемоглобина трябва да се измерват при пациенти с ХБН 5:

    да се)

При пациенти без известна анемия, нивата на Hb трябва да се измерват, когато са клинично показани (развитие на симптоми на анемия: астения, диспнея, тахикардия и др.) И:

    •

Най-малко веднъж годишно при пациенти с ХБН в стадий 3 (eGFR 60-30 ml/min/1,73 m 2).

Най-малко два пъти годишно при пациенти с 4-5 стадий, които не са на диализа (eGFR ml/min/1,73 m 2).

Най-малко на всеки 3 месеца при пациенти с диализа в стадий 5 (CKD-5D) на хемодиализа (HD) или перитонеална диализа (PD)

При пациенти с анемия и нелекувани с ESA-EPO, нивата на Hb трябва да се измерват, когато са клинично показани и:

    •

Най-малко на всеки 3 месеца при пациенти с стадии на ХБН 3-5, които не са на диализа (ХБН-НД) или стадий 5D на ПД.

Месечно при пациенти с ХБН 5D на HD.

При пациенти с анемия и лекувани с ESA-EPO, нивата на Hb трябва да се измерват, когато са клинично показани и:

    •

Месечно във фазата на корекция.

Във фаза на поддържане: при пациенти с ХБН-ND най-малко на всеки 3 месеца и при пациенти с ХБН-5D в HD месечно и на всеки 2 месеца при пациенти с ХБН-5D в PD.

Първоначалното проучване на анемия, за която се подозира бъбречен произход, винаги трябва да включва 5:

    -

Пълна кръвна картина с хемоглобин, индекси на червените кръвни клетки (MCV, HCM), брой на белите кръвни клетки (и диференциал) и брой на тромбоцитите.

Параметри на метаболизма на железа: желязо, феритин, трансферин и индекс на насищане на трансферина.

Витамин В 12 и фолиева киселина.

При пациенти с ХБН-5D на HD се препоръчва вземането на проби непосредствено преди диализната сесия и в средата на деня от седмицата.

Лечение на анемия при хронично бъбречно заболяване

Лечението на анемия, свързана с ХБН, се основава на терапия с желязо и ESA-EPO.

Показания за терапия с желязо

Дефицитът на желязо е често срещан при пациенти с ХБН и може да причини анемия и хипореактивност към ESA-EPO, така че той трябва да бъде коригиран, за да се осигури оптимизация на еритропоезата. Прилагането на желязо може да увеличи нивата на Hb (дори при липса на доказателства за дефицит на желязо) и дори при някои пациенти може да постигне целеви нива на Hb. Ако пациентът получи ESA-EPO, тези параметри също трябва да бъдат осигурени преди и по време на лечението, за да се постигне адекватен отговор и да се намалят дозите ESA-EPO. Въпреки това, въпреки че съотношението риск-полза е благоприятно, не трябва да се забравя, че терапията с желязо представлява потенциални рискове (особено интравенозно) (Таблица 1).

Баланс риск-полза от желязната терапия

Ползи Рискове (особено интравенозно желязо)
Избягвайте или намалявайте:
• Преливане на кръв
• Лечение с ESA-EPO
• Симптоми, свързани с анемия или дефицит на желязо		 Вреда при отделни пациенти:
• Реакции на свръхчувствителност и други остри реакции
• Претоварване с желязо
• Повишен оксидативен стрес
• Повишен риск от инфекция
• Неизвестни рискове от дългосрочно интравенозно желязо

Абсолютен дефицит: изчерпване на запасите от желязо. Концентрация на серумен феритин •

Функционален дефицит: IST Феротерапия: индикация за лечение при пациенти с ХБН

Ако има абсолютен дефицит на желязо (феритин 20%).

Ако се желае повишаване на концентрацията на Hb, без да се инициира ESA-EPO и IST е 200 ng/ml в ERC-ND (или феритин 300 ng/ml в ERC-5D).

При пациенти с ХБН, които получават лечение с ESA-EPO, ако се желае повишаване на нивата на Hb, или намаляване на дозата на ESA-EPO, ако IST ng/ml.

Цели: феритин 200-500 ng/ml; IST ∼30%.

По време на лечението с желязо не трябва умишлено да се надвишава границата от 30% IST и феритин от 500 ng/ml, нито при пациенти с ХБН-НД, както при ХБН-5D 4 .

Определянето на параметрите на желязото след курс на интравенозно желязо трябва да бъде поне 15 дни след последната доза интравенозно желязо, за да бъде надеждно.

Перорално приложение на желязо

При пациенти с ХБН без диализа или перитонеална диализа ще бъде за предпочитане да започне лечение с перорално желязо. Дозите, предписани при възрастен пациент, ще бъдат около 200 mg/ден елементарно желязо, разделено на 2-3 дози (за предпочитане железни соли за по-доброто им усвояване) и за предпочитане на гладно.

Основните проблеми, свързани с перорално лечение на желязо при ХБН, са стомашно-чревна непоносимост, проблеми с чревната абсорбция или липса на съответствие, което може да изисква насочване към болница за интравенозно приложение на желязо (Таблица 2).

Налични перорални железни съединения

Съединения Железен елемент (mg на доза) Железни съединения (Fe II). Устно
Фероглицин сулфат Ferro Sanol®, Ferbisol®: 100 mg (капсула), Glutaferro Gotas®: 30 mg/ml
Железен глюконат Losferron®: 80 mg (таблетка)
Железен лактат Cromatonbic Ferro ®: 37,5 mg (флакон за пиене)
Железен сулфат FeroGradumet®: 105 mg (таблетка); Тардиферон®: 80 mg (таблетка)
Железни съединения (Fe III). Устно
Фериманитол овалбумин Ferroprotin®, Kilor®, Profer®, Syron® 600: 80 mg (саше)
Ferroprotin®, Kilor®, Profer®, Syron® 300: 40 mg (саше)
Ферохолин Podertonic възрастни®: 112 mg (саше)
Желязен сукцинилказеин Ferplex®, Ferrocur®, Lactoferrin®: 40 mg (флакон за пиене)

При пациенти с ХБН, които не са на диализа, приложението на интравенозно желязо е показано, ако:

    •

Целите за параметрите на желязото не се постигат с орална терапия с желязо в продължение на 3 месеца или когато има непоносимост или малабсорбция на орално желязо.

Пациенти с тежка анемия и дефицит на желязо, при които се изисква бърз Hb отговор.

Индикация за лечение с ESA-EPO при хронично бъбречно заболяване

Ако след изключване или коригиране на други причини за анемия, пациентът има адекватни параметри на желязо и Hb е ≤10 g/dl, пациентът ще бъде насочен към нефрологията за оценка на лечението с ESA-EPO (помислете за Hb g/dl, ако пациентът е млади, активни или със симптоми на анемия). ESA-EPO са включени в групата лекарства за амбулаторно болнично дозиране.

Нефрологът трябва да прецени ползите и рисковете от лечението с ESA при анемичен пациент с ХБН. Като общо правило при възрастни пациенти с ХБН трябва да се търсят цели на Hb между 10 и 12 g/dl при лечение с ESA, като се оценяват симптомите и съпътстващите заболявания. Тоталната корекция на анемията (Hb ≥ 13 g/dl) не е показана по време на лечението с ESA-EPO, тъй като не е свързана с подобрение на прогнозата и е свързана с увеличаване на нежеланите ефекти (хипертония, инсулт, тромбоза на съдовия достъп, прогресия на рака и др.) 4.5 (Таблица 3).

Ползи и рискове от лечението с ESA-EPO