Revista Española de Cardiología е международно научно списание, посветено на сърдечно-съдовите заболявания. Редактиран от 1947 г., той оглавява REC Publications, семейството на научните списания на Испанското кардиологично дружество. Списанието публикува на испански и английски език за всички аспекти, свързани със сърдечно-съдовите заболявания.

коремната

Индексирано в:

Доклади за цитиране на списания и разширен индекс за научно цитиране/Текущо съдържание/MEDLINE/Index Medicus/Embase/Excerpta Medica/ScienceDirect/Scopus

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

АНЕВРИЗМИ НА АБОРАЛНАТА АОРТА

Аневризма на коремната аорта (AAA) се определя като увеличаване на диаметъра на аортата с повече от 50% от първоначалния й размер. Характерно засяга мъжете от седмото десетилетие от живота. Разпространението му се увеличава в нашата среда паралелно с увеличаването на продължителността на живота и намаляването на сърдечно-съдовата смъртност. Разкъсването му е най-голямото клинично следствие. Аневризматичната руптура има глобална смъртност приблизително 90% 1 .

С ранното практикуване на хирургични техники на резекция и протезиране, руптурата се избягва. Смъртността при избираемо лечение обаче е около 5% 2. Съвсем наскоро включването на ендоваскуларно лечение позволява избирателно и спешно лечение с по-обещаващи първоначални резултати поради по-малко агресивната техника 3 .

Аневризмалната болест засяга предимно възрастни мъже и бели пушачи. В популационни проучвания разпространението на аневризмите от 2,9-4,9 cm варира от 1,3% при мъжете на възраст 45-54 години до 12,5% при тези на възраст 75-84 години, 4 с мъжко съотношение: 4: 1 жена. Сълзата е честа причина за смъртност сред населението с 15 000 смъртни случая годишно в Съединените щати и е петнадесетата причина за смърт и десетата при мъжете над 55-годишна възраст. .

Проследяването на аневризмалната болест има за цел да намали смъртността и разходите за здраве, свързани с лечението на руптура на AAA. Ултразвуковото изследване има висока чувствителност и специфичност, не е агресивно и цената му е ниска. Скот и др. 6, чрез скринингово проучване с 16 000 пациенти, описват 4,0% разпространение на AAA> 3,0 cm (7,6% при мъжете, 1,3% при жените) и 55% намаляване на честотата на счупване. Въпреки това, поради ниското разпространение на пациенти с хирургическа индикация според диаметъра, представено от 3,5% от AAA, 7,8 някои автори считат, че скринингът в неизбраната популация няма добро съотношение на ефективност на разходите.

Пушенето 9 и болестта на периферните артерии 10 са свързани с по-голямо разпространение на ААА, както и с присъствието на роднини от първа степен с ААА. При тези обстоятелства разпространението варира между 15% и 30% 11. По този начин скрининговото проучване би било разумно при мъже на възраст над 60 години 12, които са пушачи или с други свързани фактори, като периферни аневризми и фамилна история на ААА от първа степен 13 .

Инфрареналното местоположение е най-често, с надбъбречно засягане в 5% от случаите. Едновременното представяне в други територии е често срещано, с гръдно (12%), илиачно (25%) и периферно (3,5%) участие. Феморопоплиталната аневризма може да бъде придружена от AAA при 70% 13,14 .

Етиопатогенезата на придобитата аневризмална болест е сложна и все още не е добре изяснена. Хистологично се наблюдава дегенерация на структурните елементи и ремоделиране на медиите от многофакторен произход, с данни за хронично възпаление, разрушаване на еластичната ламина и изчерпване на гладката мускулатура. Предлагат се наследствени, атеросклеротични, инфекциозни, възпалителни фактори и/или промени в протеолитичната активност в аортната стена. Влиянието на биомеханичните фактори също е свързано с аневризмална формация, растеж и руптура.

В няколко проучвания е описано наличието на генетично предразположение, идентифициращо аневризмална дегенерация при мъжете, свързана с родство от първа степен в до 28% от случаите. Изглежда, че семейната агрегация не влияе върху скоростта на разрастване, въпреки че изглежда е свързана с по-ранна възраст от началото на 15. Поликистозната бъбречна болест, автозомно доминиращо разстройство, се свързва с AAA, 16 въпреки че артериалната хипертония (HT) и нарушенията на съединителната тъкан могат да бъдат причина за асоциацията на AAA и бъбречни заболявания. Prockop и сътр. 17 идентифицират структурна промяна на колаген от тип III при членове на семейство, починали от разкъсване на AAA.

Въпреки че някои автори са се опитали да обяснят, че атеромата и аневризмалната дегенерация са независими процеси, по-голямото разпространение на тютюнопушенето, хипертонията, исхемичната болест на сърцето и периферните артериални заболявания, както и концентрациите на липопротеини 18, показват участие на атеросклероза в процеса. Маркерите за удължаване на атеросклероза, като наличието на атеромни плаки в гръдната аорта, са свързани с по-високо разпространение на ААА (14% срещу 1,4%) 19 .

Задействанията, които инициират отговор под формата на хроничен възпалителен процес, все още не са добре дефинирани. Наличието на лимфоцитни възпалителни инфилтрати и макрофаги с повишаване на цитокините и други медиатори причинява необичайно повишаване на протеолитичната активност в извънклетъчната матрица 19,20, с разрушаването на еластин и колаген и имунен отговор на техните продукти на разграждане. Предложено е участието на инфекциозни агенти при идентифициране на херпес вирус, Chlamydia pneumoniae в 30-50% от случаите на AAA, както и антитела срещу Chlamydia 21,22 От друга страна, изчерпването на гладката мускулатура се дължи на индукция на клетъчна апоптоза 23, заедно с увеличаването на активността на металопротеазите 24 на извънклетъчния матрикс, произвеждат ненормално ремоделиране, неспособно да предотврати изтъняването и аневризматичното разширение.

Биомеханиката на аортата представя модификации във връзка със структурните промени и артериалната геометрия. Въпреки че законът на Лаплас е използван за обяснение на връзката между тангенциалното налягане, радиуса и артериалното налягане, този модел е приложим само за цилиндрични конструкции, докато в AAA растежът води до приемане на сферична форма. Тази промяна в морфологията намалява напрежението върху стената по отношение на това, което може да се получи от споменатия закон 25. Максималният диаметър и рискът от разкъсване, от друга страна, не могат да се считат за синоними във всички случаи, тъй като съставът на стената и морфологията на аневризмата не са еднакви и точките на най-голямо напрежение не съвпадат с това с най-голям диаметър, разположен в точките на огъване и преход. По същия начин защитният ефект на стенописния тромб е друго погрешно схващане, когато се наблюдава, че дебелината му е свързана с локални явления на исхемия в подлежащата стена 26 .

Случайната констатация на асимптоматичен AAA по време на коремното изследване на други заболявания не е необичайна: пулсираща маса при абдоминална палпация, калцирани ръбове на обикновен коремен рентген или идентифициране на аневризма по време на ултразвуково изследване на пациент, изследван на простатата или ядрено-магнитен резонанс на гръбначно заболяване са най-често срещаните диагностични методи на асимптоматичен AAA.

Въпреки това, има някои фини и неспецифични клинични прояви, които придружават малцинство от AAA. По този начин, компресията на долната куха вена (IVC) може да се прояви с оток на долните крайници. Когато пикочните пътища са засегнати, може да има болки в кръста с урологични симптоми. При възпалителни аневризми (5-10%), фиброзата на съседни структури (дванадесетопръстник, IVC, дясна бъбречна вена, уретер или сигмоид) може да бъде придружена от коремна или лумбална болка, със загуба на тегло, висока скорост на утаяване и наличие на перианевризма възпалителен ореол в томографското изследване. Периферната артериална емболизация ще доведе до остри или хронични исхемични епизоди чрез итеративна емболизация. При атероемболия той може да се прояви под формата на синдром на синия пръст. И накрая, хематогенната или съседна артериална инфекция, с фебрилен синдром и положителни кръвни култури в контекста на нарушена целостта на аортната стена, са клиникопатологичните характеристики на микотичните аневризми.

Аневризмалната руптура е най-сериозната форма и е животозастрашаваща, ако не се лекува хирургично. Среща се често при пациенти с неизвестен AAA, така че клиничното съмнение е ключът към избягването на забавяне в грижите, един от факторите, свързани с високата оперативна смъртност. Разкъсването може да се прояви клинично, както се съдържа в 2-3% от случаите, с лумбална болка, хемодинамична стабилност и без периваскуларен кръвоизлив. Въпреки това, най-честата форма на представяне на сълзата е ретроперитонеален кръвоизлив (90%) с циркулаторен колапс, който може да бъде преходен, и увеличаване на коремната обиколка. Понякога се проявява с кървене в съседен орган, като червата (1%), при което може да има самоограничено храносмилателно кървене с фебрилни епизоди поради бактериемия, към територията на илиокавалната вена (1%), с венозна хипертония, сърдечна недостатъчност, белодробна емболия, оток на долните крайници или нефротичен синдром или като интраперитонеална руптура (5%), с фатални последици, ако не се проведе незабавно лечение.

Клиничната диагноза AAA не е много чувствителна за диаметри 28-30, валидна за измерване на диаметри и фрески тромб. В почивката могат да бъдат идентифицирани признаци като наличието на колекции. Въпреки ограниченията на юкстареналното и надбъбречното и илиачното изследване при неселектирани пациенти, това е изследването на избора за проследяване.

Контрастната компютърна томография (КТ ангиография) предлага изображения с висока разделителна способност и възможност за триизмерна реконструкция. Това е преглед на избора при диагностиката и предоперативното проучване. Оценката на аортоилиачната анатомия, характеристиките на стената (възпаление, калцификация, признаци на разкъсване, тромб), висцералните съдове и анатомичните вариации (подковообразен бъбрек, лява бъбречна вена или лява IVC) са получени подробно (фиг. 1). Недостатъците му са облъчването и използването на контраст. Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) с контраст има същите свойства като КТ ангиографията, но елиминира риска от нефротоксичност и йонизиращо лъчение (фиг. 2). Той може да надцени степента на стеноза във висцералните съдове, не открива калцификати и представя артефакти при пациенти със стоманени устройства. Въпреки това, при проследяването на ендопротезирането на Nitinol ®, ЯМР ангиографията показва добри резултати при откриване на течове 31-33 .

Фиг. 1. Изображения на аксиален разрез на аневризма на коремната аорта и на двете илиачни (А и В). Подробна реконструкция на анатомията в 3D (C).