Обобщение
Въпреки че бактериалният свръхрастеж на тънките черва (SIBO) е известен от много десетилетия, липсва консенсус и яснота по отношение на естествената история и методите за неговото диагностициране.
Предложени са няколко теста, включително глюкозен дихателен тест, лактулозен дихателен тест, аспирация и култура на тънките черва и други. Липсва обаче стандартизация на тези тестове и тяхното тълкуване.
SIBO лечението остава емпирично; като цяло се препоръчват широкоспектърни антибиотици за 2 седмици (амоксицилин, рифаксимин, ципрофлоксацин и др.), но доказателствата за тяхната употреба са оскъдни. Ясно е, че има голяма необходимост от разработване на систематичен подход към управлението на SIBO и провеждане на многоцентрови клинични изпитвания за лечение на SIBO.
В този преглед ще обсъдим настоящите доказателства за диагностика и лечение на SIBO, включително:
1. Елиминиране/модифициране на основните причини
две. Индукция на ремисия (антибиотици и елементарна диета)
3. Поддържане на ремисия (прокинетични лекарства, модификации на диетата, многократни или циклични антибиотици).
Бактериалният свръхрастеж в тънките черва (SIBO) се определя от наличието на необичайни и прекомерни количества бактерии в тънките черва, свързани с безброй симптоми, включително подуване на корема, метеоризъм, коремна болка, гадене, диспепсия, умора, диария и запек. Малабсорбцията, загубата на тегло, анемията и дефицитът на витамини и желязо са по-редки, но по-сериозни прояви на SIBO.
Многократни рискови фактори независим за SIBO, включително: анатомични аномалии като дивертикулоза на тънките черва; постоперативни структурни промени като резекция на илеоцекална клапа, стомашен байпас и Roux-en-Y; лекарства, които намаляват чревната подвижност, като наркотици, антихолинергици и антидиарейни средства; хипо или ахлорхидрия, дължаща се на операция, автоимунен гастрит или инхибитори на протонната помпа, и разстройство на тънките черва, независимо от причината (напр. възпалително заболяване на червата, целиакия, радиационен ентерит, сраствания на тънките черва и свързани системни заболявания с раздвиженост, като склеродермия, диабет и амилоидоза).
Освен това, SIBO е свързан с множество състояния, включително синдром на раздразнените черва, розацея, чернодробна енцефалопатия, затлъстяване, гастропареза, болест на Паркинсон, фибромиалгия, хроничен панкреатит, краен стадий на бъбречно заболяване и възпалителни заболявания на червата.
Въпреки голямото разпространение и значението на SIBO, липсва консенсус и яснота относно оптималния метод за диагностика на това състояние.
Освен това има голяма необходимост от разработване на основан на факти подход за управление на SIBO, който включва добре проектирани клинични изпитвания за лечение на SIBO. В този преглед ще обсъдим настоящите методи за диагностика на SIBO, последвани от систематичен подход към лечението на това състояние.
| SIBO диагноза |
За диагностицирането на SIBO са предложени и тествани множество методи. Най-често срещаните диагностични тестове включват оценка на клиничните профили на симптомите, емпирични лечения, тестове за дишане и аспирация и култура на червата.
| Клинични симптоми |
Няколко проучвания са оценили клиничната полезност и прогнозната стойност на симптомите, свързани със SIBO. Тези проучвания са стигнали до заключението, че симптомите те не са конкретни и като такива не могат да се използват за точно диагностициране на SIBO.
В едно проучване Jacobs et al. оценява 168 лица с SIBO (n = 38), свръхрастеж на гъбички в тънките черва (SIFO, n = 24), смес SIFO/SIBO (n = 32) или без аеробни/анаеробни/гъбични култури с доказан растеж в тънките черва (n = 74 ).
Няма разлики в интензивността, честотата и продължителността на коремна болка, подуване на корема, пълнота, оригване, лошо храносмилане, гадене, повръщане, диария и газове.
Наскоро в ретроспективно проучване Baker et al. оцени профилите на симптомите на 5045 пациенти, които са били подложени на глюкозни дихателни тестове.
Тези с положителен тест за дишане (n = 1680) са имали подобно разпространение на киселини, регургитация, болка в гърдите, гадене, коремна болка, подуване на корема, газове, диария и запек в сравнение с тези с отрицателен тест.
Тези открития подчертават неточност на профила на симптомите на пациентите при диагностициране на SIBO сред тези пациенти със или без SIBO.
| Клиничен отговор на емпирично антибиотично лечение |
Симптоматичният отговор на антибиотици Той е предложен като клиничен инструмент за диагностика на SIBO. Въпреки това, като се има предвид неспецифичният характер на симптомите, невъзможността да се предвиди кой антибиотик може да бъде ефективен срещу коя констелация от симптоми или организми, потенциалът за злоупотреба с антибиотици и развитието на лекарствена резистентност и скорошното нарастване на честотата на Clostridium difficile колит, емпиричната антибиотична терапия може да представлява неоправдани рискове за пациентите. Освен това няма консенсус или обективен метод за идентифициране на реакцията на симптомите към антибиотици. Следователно, този подход не се препоръчва.
> Тест за дишане
Количественото определяне на водород и газ метан в пробите за дъх остава най-евтиният, неинвазивен и широко достъпен тест за диагностика на SIBO. Човешките клетки не са в състояние да произвеждат метан или водороден газ.
Наличието на тези газове в човешкия дъх показва метаболизма на въглехидратните остатъци от червата, тяхното усвояване от червата и издишване през белите дробове. Съгласно този принцип, когато лактулоза или глюкоза се прилагат на пациент със съмнение за SIBO, промените в концентрациите на водород и метан в последователни проби от дишане ще показват наличието на SIBO.
Производството на газ при пациенти със SIBO е очевидно променливо и зависи от концентрацията и видовете колонизиращи бактерии в тънките черва, както и от наличието на остатъци от въглехидрати и абсорбционната способност на тънките черва.
Настоящото търговско оборудване за газова хроматография не може да открие сероводород, което е друг важен газ, произведен от чревния микробиом, и неговата оценка може да подобри резултатите от теста за дишане.
В дефиницията на положителен тест за дишане има голяма степен на хетерогенност, което подчертава необходимостта от широкомащабни валидиращи проучвания и експертни прегледи на консенсус. В скорошно проучване, сравняващо тестове за дишане на водород с глюкоза с дуоденална аспирация/култура, граничната стойност от ≥20 ppm водород над изходното ниво има чувствителност и специфичност съответно 77% и 66%.
> Аспирация/култура на тънките черва за идентифициране на SIBO
Въпреки че в момента не е напълно валидиран, златен стандарт За диагностициране на SIBO се приема аспирация на течност от тънките черва, последвана от култивиране и бактериален брой. За разлика от дихателните тестове, аспирацията на тънките черва е бавна, скъпа и инвазивна и често изисква ендоскопия със седация, въпреки че е описано поставяне на тънкочревна тръба с помощта на флуороскопия.
Проксималната култура на тънките черва може да бъде фалшиво отрицателна, тъй като може да пропусне свръхрастежа на бактерии в средното и дисталното тънко черво, което е извън обсега на обикновения ендоскоп. Освен това, предвид настоящите техники за събиране на проби, замърсяването с орална и хранопроизводна флора може да доведе до фалшиво положителни резултати, въпреки че използването на асептична техника може да ги сведе до минимум.
| Лечение |
Лечението на SIBO се състои от три общи стратегии: (1) предизвикване на ремисия, (2) поддържане на ремисия и (3) лечение/модификация на основната причина за SIBO.
> Индукция на ремисия
Антибиотиците са основата на терапията за SIBO. Въпреки това, предвид ограничената качествена и количествена оценка на бактериите, причиняващи симптомите, изборът, дозата и продължителността на антибиотичната терапия не са напълно разбрани.
Систематичен преглед открива 23 проучвания в литературата, които разглеждат ролята на антибиотиците в SIBO. Повечето от тези проучвания са неконтролирани и 17 проучвания включват по-малко от 20 субекта. Крайните точки на проучването са променливи, а клиничният отговор, определен от изследователя, е най-честата основна крайна точка, варираща от 35% до 100%.
Докато най-често срещаните антибиотици са клиндамицин, метронидазол, неомицин, рифаксимин и тетрациклин, други антимикробни съединения като ампицилин, амоксицилин, хлорамфеникол, ципрофлоксацин, еритромицин и триметоприм/сулфаметоксазол са били използвани при по-малък брой пациенти.
Продължителността на терапията варира от 5 дни до 1 месец, а честотата на повторната терапия варира от нито една до месечна и от 4 до 6 месеца. В мета-анализ на 10 плацебо-контролирани проучвания е доказано, че антибиотиците са превъзхождащ до плацебо със сборна нормализация от 51% (95% доверителен интервал (CI), 47-56%) за антибиотици в сравнение с 10% (95% CI, 5-18%) за плацебо.
The рифаксимин това е един от най-изследваните антибиотици при функционални чревни разстройства. Той е одобрен от Асоциацията на храните и лекарствата (FDA) за диария на пътниците, чернодробна енцефалопатия и IBS с диария. В най-голямото проучване, което специално разглежда ефекта на рифаксимин върху SIBO, Lauritano et al. рандомизирани 142 пациенти с SIBO, диагностицирани чрез глюкозен дихателен тест на рифаксимин 400 mg три пъти дневно или метронидазол 250 mg три пъти дневно в продължение на 7 дни.
След 1 месец дихателният тест се нормализира при 63% от пациентите в групата на рифаксимин срещу 44% в групата на метронидазол (P> Роля на пробиотиците, пребиотиците и симбиотиците.
Ролята на пробиотиците/пребиотиците/симбиотиците в управлението на SIBO остава да бъде изяснена. Въпреки че концепцията за заместване на лошите бактерии с добри бактерии при лечението на SIBO е интригуваща, има малко обективни доказателства в подкрепа на това.
В ретроспективно проучване на 10 деца с коремна болка и SIBO, които са били лекувани със щамове на бифидобактерии и лактобацили, четири са имали симптоматично подобрение след 15 месеца. Проучването PLACIDE (най-голямото рандомизирано плацебо-контролирано проучване в областта на пробиотиците до момента, с повече от 3000 пациенти) изследва ролята на щамовете бифидобактерии и лактобацили за предотвратяване на диария и инфекция, свързана с антибиотици. От C. difficile.
Честотата на диария и инфекция с C. difficile са сходни в плацебо и пробиотичните групи. Въпреки това, пациентите с пробиотик изпитват значително повече подуване на корема и метеоризъм.
Докато не се получат повече данни за ползата и безопасността на пробиотиците/пребиотиците/симбиотиците при лечението на SIBO, трябва да се внимава с тяхната употреба в клиничната практика.
| Заключения |
Аспирацията и културата на съдържанието на тънките черва остават златният стандарт за диагностика на SIBO, но клиничното му използване е ограничено от цената и инвазивния характер на теста. Алтернативно, дихателните тестове за глюкоза или лактулоза са широко достъпни, неинвазивни, безопасни и полезни за диагностицирането на SIBO.
Индукция на ремисия на SIBO може да се постигне с антибиотици. Изборът на антибиотици зависи от вида на бактериите (аеробни или анаеробни, особено при култивиране), както и от наличието на прекомерен метан в дихателния тест.
Ограничителната диета може да бъде алтернатива на антибиотичната терапия. Прокинетичните лекарства, ментовото масло и диетичното ограничаване на въглехидратите могат да служат като полезни добавки за управление и поддържане на ремисия. Когато е възможно, трябва да се правят опити за премахване или модифициране на основните причини за SIBO.
Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук