Заден план
В първичната медицинска помощ консултациите за стомашно-чревни (GI) симптоми са изключително чести, което подчертава важността на познаването на представянето, етиологията и управлението на често срещаните GI синдроми. Един от тях е бактериалният свръхрастеж на тънките черва (известен като SIBO със съкращението си на английски), което е честа диагноза в областта на първичната помощ и гастроентерологията.
Синдромът на дисбиоза често се идентифицира9 като SIBO, но понякога се споменава като синдром на сляп цикъл или застоял цикъл. Този синдром е описан за първи път от Faber през 1897 г. като случай на „синдром на сляпата верига“ при пациент с чревни стриктури.
Въпреки че разпространението на SIBO е трудно да се определи, се изчислява, че при здрави индивиди е между 0% и 15,6%, с по-висок процент в по-напреднала възраст и наличието на медицински съпътстващи заболявания. SIBO обикновено се разглежда при диференциалната диагноза поради неговото неспецифично представяне.
Досега беше трудно да се постигне консенсус относно точната дефиниция на SIBO, която в общи линии може да се определи като излишък на бактерии в тънките черва. В момента най-приетата дефиниция се основава на броя на бактериите в тънките черва (105 CFU/ml, въпреки че някои се накланят към праг от 103 CFU/ml). Понастоящем се преглеждат клиничните последици и дори самите диагностични критерии.
SIBO е синдром на патологично разпространение на бактерии от дебелото черво в тънките черва
Етиология
Както при много заболявания, изглежда не съществува нито една основна етиология за SIBO. Аномалиите в анатомията, подвижността, рН и имунитета допринасят за развитието на дисбиоза, позволявайки разпространението на колиформни бактерии или проникването на бактерии от орален тип.
Тази дисбиоза се характеризира с наличието на бактерии от дебелото черво, които ферментират въглехидрати, което води до производството на газ. Анатомичните рискови фактори могат да бъдат присъщи, травматични или ятрогенни.
Вътрешните анатомични рискови фактори на тънките черва включват обструкция, дивертикули и фистули. Лица с анамнеза за коремна хирургия могат да бъдат изложени на повишен риск поради умишлена промяна на съществуващата анатомия (напр. Анастомоза на Roux-en-Y) или следоперативни усложнения като стриктури и сраствания. Тези анатомични промени могат да причинят дисмотилитет, който може самостоятелно да увеличи риска от SIBO.
Може да се види първична дисмотилитет но много по-често е вторична дисмотилитет, което може да бъде следствие от системно заболяване, облъчване или прилагане на лекарства. Основните системни заболявания, които нарушават подвижността и са свързани със SIBO, са болестта на Паркинсон, системната склероза, хипотиреоидизъм и захарен диабет.
Увеличаването на честотата на SIBO с възрастта вероятно се дължи на промени в подвижността. Както винаги, лекарствата играят важна роля и наркотиците са много вредни поради ефекта им върху стомашно-чревната подвижност. Друг клас лекарства, които са замесени, са инхибиторите на протонната помпа поради техния ефект върху рН на стомашната бариера между горния и долния тракт на стомашно-чревния тракт.
Към този момент имаше известни противоречия относно техния принос, но последните доказателства сочат, че има силна връзка. Известно е също така, че хипохлорхидрията се увеличава с възрастта, което заедно с нарушена подвижност и неизбежната полифармация помага да се обясни повишеният риск от SIBO със стареенето.
Освен тези класически рискови фактори, проучванията показват по-високо разпространение на SIBO при пациенти с цироза, цьолиакия, болестно затлъстяване, панкреатит и, донякъде противоречиво, синдром на раздразнените черва (IBS). Това противоречие с IBS има последствия в първичната медицинска помощ, тъй като функционалните разстройства на стомашно-чревния тракт са доста често срещани.
Клинични прояви и диагностика
Подуване на корема, метеоризъм, коремна болка и диария
SIBO често участва в диференциалната диагноза поради разнообразието от хора в риск и представянето му е неспецифично. Класическото представяне на SIBO е стеаторея, раздуване на корема и загуба на тегло, но това представяне е рядко. Най-често пациентите съобщават за подуване на корема, метеоризъм, коремна болка и диария.
В най-тежките случаи пациентите могат да получат малабсорбция, водеща до загуба на тегло и недохранване. Пациентите с тежки симптоми са изложени на риск от различни дефицити, особено на витамини А, D, Е, В12 и желязо. Тези недостатъци от своя страна могат да доведат до микроцитна анемия, полиневропатия и метаболитно костно заболяване.
Авторите отбелязват, че витамин К обикновено не се влияе, тъй като е страничен продукт от бактериалния метаболизъм. Неспецифичното представяне предлага широка диференциална диагноза и затруднява клиничната диагноза с висока степен на предварителна тестова увереност. Всъщност, скорошни проучвания показват подобно разпространение на симптомите при тези с положителни vs. отрицателен.
Следователно клиничните тестове са от съществено значение за диагностицирането на SIBO. Няколко варианта за тестване, като изпитвания за антибиотична терапия, аспирация и култура на тънките черва и дихателни изследвания, са проучени и имат силни и слаби страни.
Често използван метод е терапевтично изпитване с антибиотици поради техния диагностичен и терапевтичен потенциал. Въпреки това, дори ако пациентите не реагират, диагнозата не може да бъде изключена.
Посочването на антибиотици за пациенти с често срещани неспецифични симптоми, свързани със SIBO, не е без рискове, включително относителния потенциален риск от нежелани неблагоприятни ефекти, антибиотична резистентност и колит на Clostridium difficile. Друга грижа на такова лечение е, че няма установени критерии, които да определят отговора на лечението.
Този проблем е особено валиден при пациенти със съпътстващи заболявания, които потенциално допринасят за симптоми като IBS. Тези пациенти могат да подобрят симптомите, но това вероятно се дължи повече на ефекта върху дебелото черво, отколкото върху ферментацията в тънките черва.
Това може да доведе до използването на повтарящи се антибиотични схеми и до риск от неблагоприятни ефекти от антибиотиците. И накрая, пациентите със съвместими рискови фактори и симптоми на SIBO могат да бъдат подходящи кандидати за емпирична антибиотична терапия, стига доставчиците ясно да съобщават това на своите пациенти.
Рискови фактори за развитието на бактериален свръхрастеж в тънките черва
Категория
Етиологии
Анатомична обструкция на тънките черва
D Адхезии
D Дивертикули на тънките черва
Фистула
D Постоперативна анатомична промяна
Първична дисмотилитет (напр. Гастропареза)
болестта на Паркинсон
Склеродермия
Хипотиреоидизъм
Захарен диабет
Гастропареза
Наркотични лекарства
PH промени
Ахлорхидрия
Инхибитор на протонната помпа
Напреднала възраст
Дефицит на IgA
Комбинирана променлива
имунодефицит
ХИВ
Цироза
Болестно затлъстяване
Панкреатит
Синдром на раздразнените черва
The дихателен тест това е най-широко достъпният и най-евтиният метод за диагностика на SIBO. Дихателните тестове откриват наличието на метан и водород, които не се произвеждат в човешките тела. Метаболизмът на въглехидратите в тънките черва, в присъствието на бактерии на дебелото черво, води до промени в концентрациите на водород и метан.
Решения лактулоза и глюкоза те се използват като субстрат за въглехидратите. Преди теста пациентите трябва да бъдат освободени от антибиотици в продължение на 2 седмици, да избягват храни, богати на фибри (зеленчуци и хляб) в деня преди това и да гладуват 12 часа преди приложението на субстрата.
Резултатите от теста могат да бъдат променливи поради различни фактори на гостоприемника, като видове и пропорции на колонизиращи бактерии, остатъчни въглехидрати, способност за чревна абсорбция и дори възрастта и пола на пациента. Въпреки че дихателният тест осигурява обективен диагностичен праг, няма консенсус относно неговата интерпретация.
Изследвания, целящи да потвърдят дихателния тест, са изчислили чувствителността и специфичността съответно от 31% до 77% и 44% до 100%, което води до високи фалшиво положителни нива. Тези фактори доведоха до противоречия относно диагностичната полезност на дихателния тест при SIBO. Тестът за глюкоза в дъха беше одобрен от Римската консенсусна конференция през 2009 г. като полезен избираем тест при съмнение за SIBO, но най-новите доказателства са срещу теста за дишане като диагностичен инструмент.
Въпреки че няма съгласуван златен стандарт за тестване, най-широко приетият тест е аспирация на тънките черва и култивиране на йеюналното съдържание. На практика обаче повечето аспирати се получават от дванадесетопръстника по време на горна ендоскопия. Най-широко приетата дефиниция на SIBO днес се основава на количественото определяне на бактериалния растеж в аспирата на тънките черва.
Следователно най-добрият тест е стремежът и културата. Въпреки това, дори този тест има своите ограничения, освен очевидните пречки, произтичащи от инвазивността на ендоскопията, консумацията на време за нейното извършване, необходимостта от седация и разходите. Диагностичната способност на теста е ограничена от консенсус относно това, което определя диагнозата SIBO.
Повечето гастроентеролози приемат бактериален праг на растеж> 105 CFU/ml, но някои предпочитат 10 3 CFU/ml. От друга страна, тестът има ограничения като замърсяване с хранопроизводни и орални бактерии, което води до фалшиво положителни резултати и невъзможност за достигане до дисталното тънко черво, което води до фалшиво отрицателни резултати.
Обобщение на подхода за диагностика и лечение на свръхрастеж на чревни бактерии
Категории
Курс на действие
Фактори на пациента
1. Оценете признаците и симптомите, съответстващи на SIBO
Диария
Разтягане
Дискомфорт в корема
Метеоризъм
Отслабване
2. Оценка на рисковите фактори
3. Ако признаци и симптоми са налице при пациенти с рискови фактори, помислете за диагностична оценка
- Няма/малко рискови фактори, доброкачествени симптоми: помислете за друга етиология (напр. Цьолиакия, функционални стомашно-чревни синдроми) преди тестване за SIBO
Диагностика и тестове
1. Няма налични доказателства: помислете за емпирично антибиотично лечение
2. Наличен е тест за дишане - помислете за диагностика за първи път
3. Горната ендоскопия е показана, за да се изключи друга етиология: дуоденална аспирация
Лечение
1. Премахване на рисковите фактори
2. Лечение от първа линия: ципрофлоксацин 250 mg, 2 пъти на ден, в продължение на 7 дни
- Терапевтични възможности от втора линия: доксициклин, амоксицилин, метронидазол и рифаксимин
3. Повтарящи се симптоми (3 пъти годишно) с висока диагностична сигурност: редувайте антибиотиците на всеки 1-2 месеца
Гореспоменатите тестове също имат важни ограничения, което създава нужда от по-добри диагностични тестове. Това е от голямо значение при пациенти с IBS и други функционални GI синдроми. Както беше отбелязано по-горе, емпиричната терапия е по-малко желана терапевтична възможност, но неинвазивното тестване е малко или никаква полза при тези пациенти.
Повторното инвазивно тестване носи със себе си както разходи, така и проблеми с безопасността, допълнително ограничавайки възможностите. Текущите изследвания са обещаващи по отношение на техниките за подобряване на специфичността на дихателните тестове, които могат да бъдат полезни при тази популация пациенти.
Клинично управление
Управлението на SIBO, подобно на диагнозата, може да бъде трудно. Антибиотиците са отличителен белег, защото това е патологичен синдром на бактериален растеж. В неотдавнашен мета-анализ антибиотичната терапия се оказа по-добра от използването на плацебо при разрешаването на синдрома, измерено чрез нормализиране на дихателния тест. Използвани са различни антибиотици, най-често ципрофлоксацин, метронидазол, неомицин, рифаксимин и тетрациклин.
В гореспоменатия мета-анализ, общата нормализация на дихателния тест с антибиотична терапия е 50% в сравнение с 10% за плацебо.
Най-изследваният антибиотик е рифаксимин, които в мета-анализа са имали ефективност, подобна на тази на ципрофлоксацин и метронидазол. Рифаксимин може да е за предпочитане поради липсата на присъща системна бионаличност, но цената му може да бъде ограничение. Често използвани схеми са: перорален ципрофлоксацин 250 mg, 2 пъти/ден в продължение на 7 дни; Метронидазол 250 mg перорално два пъти дневно в продължение на 7 дни.
При пациенти, които имат противопоказания за прием на антибиотици или които предпочитат да ги избягват, има и други ограничени възможности. Единият вариант е да опитате елементарна диета, която включва хранителни вещества, които се абсорбират в проксималното тънко черво. Доказано е, че този тип диета нормализира дихателния тест и подобрява симптомите при голяма част от пациентите.
Широкото използване на елементарните диети обаче е малко вероятно предвид техния ограничителен характер. Мнозина се застъпват за пробиотиците за лечение на множество заболявания на стомашно-чревния тракт, но доказателствата за пробиотиците като лечение за SIBO са неубедителни и в най-добрия случай те са малко терапевтични. Билкови и хомеопатични режими също са оценени, но липсват доказателства в подкрепа на конкретен режим.
И накрая, SIBO обикновено е рецидивиращо състояние, тъй като е вторичен процес. Както беше обсъдено по-рано в този документ, има редица фактори, които благоприятстват развитието на SIBO. Модифицирането на тези фактори (например премахване на интраабдоминални сраствания) е за предпочитане, но често невъзможно.
Повтарящите се инфекции могат да бъдат лекувани с многократни курсове на антибиотици или с алтернативни антибиотични схеми. Проучванията за оценка на прокинетиката отчитат обещаващи резултати за предотвратяване на рецидив, но са необходими повече данни, за да се определи потенциалът му за по-широко използване.
Завършеност
SIBO е синдром на патологично разпространение на бактерии от дебелото черво в тънките черва, обикновено наблюдаван при предразположени хора. Това може да причини неспецифични GI симптоми. Основно пациентите искат медицинска помощ в първичната помощ. Липсва съгласие относно диагностичните и терапевтичните подходи, но има потенциални възможности като емпирично лечение и дихателни тестове.
В по-широки здравни заведения аспирацията на тънките черва може да бъде на разположение като окончателен тест, но има по-високи разходи и риск. Независимо от диагностичния подход, може да се различи използването на антибиотична терапия заедно с елиминирането или модифицирането на рисковите фактори.
Резюме и обективен коментар: Дра Марта Папонети