Revista Española de Cardiología е международно научно списание, посветено на сърдечно-съдовите заболявания. Редактиран от 1947 г., той оглавява REC Publications, семейството на научните списания на Испанското кардиологично дружество. Списанието публикува на испански и английски език за всички аспекти, свързани със сърдечно-съдовите заболявания.

micos

Индексирано в:

Доклади за цитиране на списания и разширен индекс за научно цитиране/Текущо съдържание/MEDLINE/Index Medicus/Embase/Excerpta Medica/ScienceDirect/Scopus

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Контрастната нефротоксичност (CN) продължава да бъде основно усложнение на сърдечните и съдовите образни процедури. Въпреки че неговите бъбречни ефекти обикновено са обратими, развитието на остра бъбречна недостатъчност (ARF) е свързано с увеличаване на болничния престой, необходимостта от диализа и смъртност. Класически, контрастната ARF е определена като повишение на плазмения креатинин (Crp) от 25% или повече през 48 часа след приложението на интравенозен контраст 1,2. Както може да се види от това определение, по-голямата част от снимките на CN са субклинични и с малко еволюционно значение. В някои случаи обаче това може да бъде основно усложнение. Честотата варира според серията и може да достигне 10% от случаите 1-7 .

Патогенезата на CN не е установена в достатъчна степен, но основна роля се отдава на спинална исхемия с намален бъбречен кръвоток и дисбаланс между вазодилататор и вазоконстрикторни фактори 1,2,5-9. За превантивни цели са използвани многобройни подходи, насочени към увеличаване на притока на кръв, производство на вазодилатация и увеличаване на диурезата. Неизчерпателен списък на използваните агенти ще включва: допамин, фенолдопам, манитол, предсърден натриуретичен пептид (ANP), теофилини, инхибитори на калциевите канали или N-ацетилцистеин 1,10-21. В този контекст мерките за разширяване на циркулиращия обем остават най-универсалният и надежден метод за предотвратяване на CN, въпреки че ефектът им сам по себе си остава понякога маскиран от едновременната употреба на другите споменати лечения. Както физиологичен разтвор (0,9%), така и хипозеин (0,45%) са били използвани взаимозаменяемо в профилактиката на CN, но не са провеждани сравнителни проучвания за различната им ефикасност или за възможни разлики в техния кардиоренален ефект. И хемодинамични 11,12,22 -26 .

В клиничната практика със сърдечни пациенти е вероятно употребата на тези серуми да не е неясна и има съответни качествени разлики между двете. Интуитивно, човек би бил склонен да мисли, че употребата на хипозеин е за предпочитане при лица с риск от тежка систолна дисфункция. Доколкото ни е известно, е публикувано само едно проучване, което анализира възможните разлики между двете решения по проспективен и рандомизиран начин, 27 и само по отношение на техния ефект върху профилактиката на ARF. Резултатите им показват по-голяма ефикасност на изотоничен физиологичен разтвор, отколкото хипотоничен, по отношение на появата на случаи на ARF. Въпреки това, въпреки че това е изследване, проведено при голям брой индивиди, то не предоставя задълбочени данни за разликите в ефекта както на серумите във вътрешната среда, така и между отделните разпределения на течности, което би могло да послужи за изясняване на основните патофизиологични аспекти.

Въз основа на наличните знания целта на настоящата работа е да изследва бъбречните и системните ефекти на физиологичния разтвор и хипозеиновия серум, извън самото бъбречно защитно действие. Специфичен аспект на изследването се състоеше в анализ на хипотезата, предвидима, но никога не подлежаща на официално изследване, че хипозеиновият серум е изборът, когато става въпрос за намаляване на риска от интраваскуларно разширяване и осигуряване на измервания на степента на разширяване, постигната с обичайните насоки за приложение от всеки серум.

Изследването е проведено в университетска болница с инвазивно кардиологично звено. Включени са седемдесет и четири възрастни пациенти, приети в кардиологичната служба, които са били подложени на елективна коронарография. Изследването е сравнително, проспективно и рандомизирано, а пациентите са разпределени в едната група към изотоничен физиологичен разтвор, а другата към хипозеинов серум. Критериите за изключване бяха използвани за изследване на хомогенна популация. Тези критерии бяха: промени в плазмения креатинин (Crp) ≥ 0,5 mg/dl за 24 часа преди теста, напреднала бъбречна недостатъчност (KI) или диализа (етапи 4 и 5 от класификацията NKF 28), бременност, контрастна алергия, тежка клинично сърдечно заболяване и/или фракция на изтласкване (EF) 140/90 mmHg.

Протокол за изследване

Протоколът е одобрен от институционалните комитети за клинични и етични изследвания. Целта и характеристиките на проучването бяха обяснени на всички пациенти, писменото им информирано съгласие беше получено преди тяхното участие и резултатите бяха третирани в съответствие с действащите законови разпоредби за защита на данните.

След като пациентът беше включен от лекуващите лекари, разпределението за всеки тип серум беше извършено произволно от различен изследовател, който не знаеше за клиничните данни. Участниците са получили 2000 ml 0,9% физиологичен разтвор ([Na] 154 mEq/l) или 0,45% хипозеин ([Na] 77 mEq/l), по време на 12 часа преди контрастно приложение.интравенозно и за следващите 12 часа. Приемът на течности през устата е сходен в двете групи (1200-1 500 ml/24 часа). Използваната контрастна среда беше нейонен с нисък осмоларитет (йодиксанол, Visipaque 320 ®, Nycomed Imaging A.S., 290 mOsm/kg).

Теглото и константите са измерени на изходно ниво. Аналитичните определяния бяха направени в 8 часа сутринта в деня на катетеризацията и 24 и 48 часа по-късно и включваха хемоглобин, хематокрит, пикочна киселина, общ брой протеини и албумин в кръвта, транстубуларен калиев градиент, фракционна и обща екскреция на натрий, серумен карбамид азот, електролити и осмолалитет в кръвта и урината. Като допълнителен маркер на състоянието на експанзия, ANP в кръвта беше измерен чрез радиоимуноанализ 29, преди приложението на серум и 24 часа след катетеризация. Вариациите между пробите и интра-пробите за този метод са съответно 3,3 и 2,4%. EF се измерва по време на катетеризация и в случаите, когато не се извършва вентрикулография, се изчислява чрез двуизмерна ехокардиография, извършена през предходните 60 дни. Кръвното налягане, приемът и отделянето на урина се наблюдават през трите периода на теста. Увеличението на плазмения обем се изчислява по формулата на W. van Beaumont 30. Фракционната екскреция на натрий и транстубуларният калиев градиент се изчисляват, като се използват конвенционални формули.

71 пациенти са завършили проучването с определяния преди и след катетеризация, 36 в групата с физиологичен разтвор и 35 в групата на хипозеин. 3 от първоначално включените субекти бяха изхвърлени, 2 за това, че не са получили определения след катетеризация и 1 за значително кървене на мястото на артериалната пункция, с хемодинамична нестабилност. Базовите характеристики са показани в Таблица 1. Не са наблюдавани разлики между двете групи в изходните стойности на различните демографски, лабораторни и клинични променливи (които включват възраст, пол, серумен креатинин, кръвно налягане, EF, прием на течности, и обем). диуреза), както и в броя на хората със захарен диабет, артериална хипертония, IR или приложена доза интравенозен контраст (разликите между групите не са значителни).

Честотата на NC, дефинирана като увеличение на Crp от 25% или повече, в солевата група и в хипозеиновата група е 5/37 (13,5%) срещу 4/34 (11,7%) и 3/37 (8,1%) срещу 1/34 (2,9%), съответно на 24 и 48 часа; тези разлики не достигат статистическа значимост. Средното Crp ± стандартно отклонение има тенденция да намалява в 2-те групи, физиологичен разтвор и хипозеин: 24 часа, 0,046 ± 0,004 и 0,079 ± 0,005; 48 часа, 0,008 ± 0,001 и 0,007 ± 0,003 (всички без статистическа значимост). Като се анализират резултатите като цяло, не е установена различна честота на CN по отношение на възрастта и пола, захарния диабет, артериалната хипертония или степента на предишна IR. Също така няма значителна връзка с ЕФ, а в групата с физиологичен разтвор има само 2 случая с ЕФ

Прилагането на физиологичен разтвор причинява значително намаляване на плазмените стойности на хемоглобина, хематокрита и албумина на 24 и 48 часа в сравнение с изходните стойности и на другата група (Таблица 2). В серумната група на хипозеин не се наблюдават значителни промени в хемоглобина, албумина и хематокрита. Само намаленията на плазмения азот на уреята и пикочната киселина са статистически значими, макар и с по-малка степен на промяна, отколкото при физиологичен разтвор. В групата с физиологичен разтвор се наблюдава увеличение на плазмения обем (24 часа, +12,3 ± 1,1%; 48 часа, +10,4 ± 0,8%; и двете, р

Фигура 1. Диаграма на кутията, показваща стойностите на предсърдния натриуретичен пептид (ANP) при изходни условия и на 24 часа лечение с физиологичен разтвор и хипосеин. Не са открити значителни разлики между нито едно от условията. ANP преди: предсърден натриуретичен пептид преди разширяване на обема преди катетеризация; ANP след: предсърден натриуретичен пептид след разширяване на обема след катетеризация.

На 24 и 48 часа след коронарната ангиография систоличното кръвно налягане се повишава значително в солевата група, но не и в хипозеиновата група (средно 8,3 ± 1,1 и 0,6 ± 0,3 mmHg; p

Що се отнася до калия, на 24 часа както транстубуларният градиент, така и концентрацията на калий в урината намаляват с двата вида серум. Не са открити други съответни промени (Таблица 3).

За да се изследва дали систолната функция е включена в разликите между двата разтвора, се анализират данните, като се разделят според това дали EF е ≥60% или

Разширявайки анализа в зависимост от това дали е имало IR (Crp> 1,4 mg/dl), беше забелязано, че на 24 h промените в хематокрита и плазмения обем имат поведение, подобно на показаното в таблица 4, въпреки че сред пациентите с ВЕРА ДИСКУСИЯ

Резултатите, които представяме, за първи път предлагат данни за разликите в ефекта при управлението на водата и електролитите и степента на разширение, постигната със същата стандартна доза от двата разтвора, използвани най-често при превантивното лечение на CN. В този смисъл настоящата работа се различава от тези, публикувани по-рано по въпроса, тъй като не се фокусира върху факта на превенцията, а върху сравнителния ефект на решенията върху поредица от променливи, които не са анализирани в предишни изследвания. Получените заключения допринасят за отговорите на нерешени въпроси, приложими за избора между различни солеви разтвори за пациенти, подложени на сърдечна катетеризация.

Що се отнася до популационните аспекти, съставът на групите беше сходен. Очаква се хомогенността, наблюдавана при поредица от променливи като възраст, пол, захарен диабет, хипертония, предшестващи RF или EF, в случай на популация от неусложнени пациенти, подложени на елективна ангиография. Честотата на CN е в рамките на предсказуемите цифри в този тип проба 1-7, а липсата на разлики между двете решения също е предсказуема, като се има предвид, че дори в някои серии, които отчитат предимствата на физиологичния разтвор, разликите, макар и статистически значими, те са клинично пределни 27. Във всеки случай фокусът на проучването не беше върху търсенето на разнообразие между серумите по отношение на бъбречната защита. Оценката на този аспект би изисквала по-обширна поредица, въпреки че може да се счита, че хомогенността, наблюдавана при 71 изследвани субекта, прави много малко вероятно дори удвояване или утрояване на броя да се появят по-големи разлики.

Получените резултати имат преки клинични прогнози. По този начин данните показват, че двете решения могат да се използват взаимозаменяемо за предотвратяване на CN. Представени са обаче доказателства, базирани на истинска мярка, които биха подкрепили предпочитанието на хипозеиновия серум, когато е желателно да се избегне разширяването на циркулиращия обем. Въпреки че увеличението на плазмения обем с физиологичен разтвор е умерено по размер, това може да е от съществено значение при пациенти с гранична сърдечна функция. С просто приложение физиологичният разтвор би бил за предпочитане при пациенти с ниско кръвно налягане, при които не се очакват проблеми с претоварване на обема. С по-малка стойност, макар и практични, данните от анализа на кръвта и урината са полезно ръководство за интерпретиране на биохимията на тези пациенти в дните след катетеризация; тези данни ще бъдат различни в зависимост от вида на използваното решение. Наблюдаваните промени са съвместими с различния принос на свободната вода на всеки разтвор и ефекта на разреждане в урината със серум на хипозеин.

От допълнителен интерес и като се има предвид, че пациентите с кардиоренална недостатъчност са нарастваща група, са данните, получени при субекти с EF 31, при които за разлика от нормалните субекти се прилага бързо физиологичен разтвор (25 ml/kg за 30 минути) при пациенти с тежката RI се разпределя за предпочитане към интраваскуларното отделение, със значително увеличение на съотношението кръвен обем/извънклетъчен обем 2 часа след инфузията. Изследването на Merten et al 32 препоръчва прилагането на разтвор на натриев бикарбонат за профилактика на CN, но като се има предвид, че неговото разпределение е през извънклетъчното пространство, използването му, както в случая на физиологичен разтвор, може да бъде проблематично при пациенти с лошо състояние толерантност към разширяване. В по-общ смисъл е важно да се подчертае, че в двете изследвания, които цитирахме, разликите между физиологичен разтвор и хипозеин и между физиологичен разтвор и бикарбонат са относително без значение за предотвратяването на CN 27,32 .

Ограничение на това проучване е относително малкият брой пациенти. В този смисъл трябва отново да подчертаем, че основната цел на протокола не беше да се определи превъзходството на едно или друго решение за предотвратяване на CN, а да се анализират механизмите; За тази цел изследваната група пациенти е достатъчна. Друго ограничение не е включването на пациенти с критична степен на сърдечна или бъбречна недостатъчност. В този смисъл, въпреки че наблюдаваните промени в обема могат да бъдат екстраполирани на всеки пациент, който не е в откровена едематозна ситуация, би било полезно да се извърши подобно проучване при лица с тежко миокардно и/или бъбречно функционално увреждане, за да се постигне основен потвърждение в доказателствата. По-категорична демонстрация на защитното превъзходство на някои от често използваните солеви разтвори, като 0,9% или 0,45% физиологичен разтвор или бикарбонат, ще изисква много по-големи групи от настоящите.

Като цяло работата предоставя необходима и недостъпна преди това информация, която показва разлики между физиологичен разтвор и хипозеинов серум в междукамерсното разпределение и в хидроелектролитния състав на урината, както и степента на вътрешносъдово разширяване на обема, произведена от физиологичен разтвор, значителна, но с по-малък размер от необходимия за стимулиране на освобождаването на PNA. Като цяло, тези данни подкрепят възможността хипокасиновият серум да е изборът при пациенти с по-лоша миокардна функция.

Авторите благодарят на Франциско Мартинес Руиз (Департамент по статистика и оперативни изследвания, Университет във Валенсия) за безценното му сътрудничество в статистическия анализ. Те също благодарят на д-р. Marian Goicoechea (Hospital Universitario Gregorio Marañón), Alberto Ortiz (Fundación Jiménez Díaz-Capio) и Rosana Hernández (Hospital Clínico de San Carlos), за сътрудничеството им в управлението на данни и критичното четене, както и на медицинския и сестринския персонал на Службата на Кардиология за тяхната помощ при прилагането на протокола. Специални благодарности за подкрепата на логистичните аспекти на това изследване от Fundación Jiménez Díaz-Capio.

Crp: плазмен креатинин.

EF: фракция на изтласкване.

IR: бъбречна недостатъчност.

ARF: остра бъбречна недостатъчност.

NC: нефротоксичност на контрастната среда.

ANP: предсърден натриуретичен пептид.

Вижте редакция на стр. 1010-4

Кореспонденция: д-р К. Карамело.
Нефрологично-хипертонична лаборатория. Фондация Хименес Диас-Капио.
Автономен университет в Мадрид.
Avda.Rayes Católicos, 2. 28040 Мадрид. Испания.
Имейл: [email protected]

Получено на 1 декември 2006 г.

Приет за публикуване на 16 юли 2007 г.