болестта

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Анали на вътрешната медицина

печатна версия В ISSN 0212-7199

An. Med. Interna (Мадрид) В том 22, № 7 В, юли 2005 г.

E. ALEMPARTE PARDAVILA, J. L. MARTG L.NEZ MELGAR, N. PIAR'EIRO SANDE,
P. CASTELLANO CANDA 1, J. C. RODRЌЌUEZ GARCCЌA 2

Отдел за критични грижи. 1 Спешна помощ и 2 Вътрешни болести.
Болница Монтецело. Болничен комплекс. Понтеведра

Болестта на Адисън е състояние, което възниква поради разрушаване на надбъбречната кора, главно от автоимунен произход, поради наличието на антитела срещу нея. Това унищожаване обикновено се извършва много бавно, така че появата на симптоми е коварна, ако добавим факта, че тези симптоми обикновено са неспецифични, лесно е да се разбере, че тяхната диагноза в ранните етапи е много трудна, често тълкувана като друга клинична единица и само когато дефицитът е значителен, което води до развитие на надбъбречни кризи, стигаме до правилната диагноза в ситуация, в която жизнената ангажираност не е пренебрежима.

Представяме клиничен пример за гореспоменатото, при който след няколко месеца прогресиращи симптоми и няколко посещения в различни медицински служби, най-накрая се диагностицира чрез представяне на адисонова криза, която изисква прием в интензивно отделение.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Болест на Адисън. Надбъбречна недостатъчност. Етиология. Диагноза.

Болестта на Адисън е набор от симптоми, който се получава поради разрушаването на надбъбречната кора, от предимно автоимунен произход, поради наличието на антитела, които я атакуват. Това унищожаване се извършва по принцип бавно, причинявайки симптомите да се появяват по коварен начин, добавено към факта, че тези симптоми са склонни да бъдат неспецифични. Следователно е лесно да се разбере, че диагностицирането му на ранен етап ще бъде много трудно и често се интерпретира като друго заболяване. Едва когато дефицитът е важен и се развие надбъбречна криза, можем да достигнем правилната диагноза в ситуация, при която рискът от смърт е значително висок.

Представихме клиничен случай като пример за описаното по-рано. След няколко месеца прогресивно влошаващи се симптоми и няколко посещения в различни медицински отделения, пациентът е диагностициран като надбъбречна криза и незабавно постъпва в интензивното отделение.

Ключови думи: болест на Адисон. Надбъбречна недостатъчност. Етиология. Диагноза.

Alemparte Pardavila E, MartÃnez Melgar JL, Pià ± eiro Sande N, Castellano Canda P, RodrÃguez GarcÃa JC. Болест на Adisson: предизвикателството на ранната диагноза. An Med Interna (Мадрид) 2005; 22: 332-334.

Приета работа: 22 февруари 2005 г.

Кореспонденция: E. Alemparte Pardavila. Отдел за критични грижи. Болница Монтецело. Mourente, s/n. 36071 Понтеведра. e-mail: [email protected]

Ниската честота на болестта на Адисън (AD), нейното бавно прогресиране, неспецифичността на много от проявяващите се симптоми и в много случаи липсата на пълно развитие на типичната класическа триада на хиперпигментация, хипотония и хипонатриемия, правят това заболяване истинско диагностично предизвикателство. Резултатът от всичко това е влошаването на качеството на живот на пациента дори в продължение на години и допълнителният риск да бъде изложен на сериозно събитие като Адисоновата криза, следователно значението на диагнозата възможно най-рано, което ни позволява началото на лечението им, от друга страна относително евтино и просто и това може да ни попречи да стигнем до екстремни ситуации на житейски риск (1,2).

При диагностичния процес потвърждението чрез хормонални определяния е от съществено значение и тъй като основната етиология на първичната надбъбречна недостатъчност е наличието на автоантитела, имунологичните тестове са друг елемент с голяма стойност в този процес (3).

Представяме случая с 21-годишен пациент от мъжки пол, без известни алергии или други предшественици, който е посещавал спешното отделение поради 6-месечна клинична картина на астения, повишена умора при умерено физическо натоварване и придружен от общ синдром с намалено тегло през посочените месеци от около 10 килограма. Поради епизоди на коремна болка през този период той посети два пъти Спешно отделение и се подложи на гастроскопия, отчетена като минимална хиатална херния с I степен езофагит и дванадесетопръстник-стомашен рефлукс. През последните 5 дни симптомите се изострят, като се появяват и повръщане, по-интензивна дифузна болка в корема и течни изпражнения, без да се увеличава броят им.

При физикален преглед той представи кръвно налягане от 120/60 mmHg, сърдечен ритъм 110 pm, афебрилен, съзнателен и ориентиран, без неврологичен фокус, евпенна, сърдечната аускултация е ритмична, тахикардична, без шумове, коремът е мек и невъзможен, дифузно болезнено, без защита при палпация, няма осезаемост на масите или мегалията. Генерализираната хиперпигментация на кожата се откроява, подчертана в зърната, гениталната област и с меланови петна по небцето и венечните ръбове.

Анализът при приемане показва ниво на глюкоза в кръвта от 59 mg/dL, креатинин 4,32 mg/dL, урея 214 mg/dL, Na 123 mg/dL, K 8,0 mg/dL, Ca 8,2 mg/dL, газ в артериалната кръв с рН 7,24, pCO2 35,6 mmHg, pO2 107 mmHg (с O2 при 4 литра/минута), бикарбонат 14,4 mmol/L, EB - 11,3 mmol/L и SatO2 от 97, два%. Хемограмата показва хемоглобин от 13,4 g/dl, хематокрит 39,5%, MCV 83 fL, левкоцити 12 800 (45% неутрофили, 32% лимфоцити, 12% моноцити и 10,5% еозинофили). Коагулация без изменения.

Електрокардиограмата показва синусова тахикардия при 110 bpm с RSR конфигурация и QT удължаване (487 ms). Рентгенографията на гръдния кош е нормална.

По време на престоя му в спешното отделение започват мерки за коригиране на хиперкалиемията, но пациентът постепенно е по-изпотен, тахикардичен и хипотоничен (BP 85/46 mmHg), така че със съмнението за адисонова криза е взето решение за приемането му в интензивното отделение и заместването на обема започва с физиологичен разтвор (4500 cc през първите 24 часа), прием на глюкоза, Actcortin (100 mg iv болус, последвано от 400 mg в непрекъсната интравенозна инфузия през следващите 24 часа); първоначално се изисква перфузия на вазопресорни амини (допамин при 10 mcg/kg/min), която може да бъде изтеглена за 36 часа.

Кръвните проби, взети преди началото на лечението с кортикостероиди за определяне на надбъбречната функция, показват изходен кортизол 4,0 mg/dL и плазмен ACTH от 264 pg/ml.

Определянето на антитела срещу надбъбречната жлеза в серума чрез индиректна имуфлуоресценция беше положително с титър 1/80.

Определянето на тиротропин, свободен тироксин, FSH и LH, както и анти-тиреоглобулин и анти-микрозомални пероксидазни антитела бяха в нормални граници.

КТ на корема: наличие на морфологично нормални надбъбречни жлези.

Пациентът е изписан от интензивното отделение 3 дни след постъпването и от болницата 7 дни по-късно с аналитични параметри на бъбречната функция и йони в рамките на нормалното и с лечение с хидролтресон 20 mg перорално/8 часа.

Болестта на Адисън е процес, който се развива бавно и прогресивно, причинен от двустранното разрушаване на надбъбречната кора с последващ дефицит в производството на хормони, които зависят от нея (глюкокортикоиди, минералокортикоиди и надбъбречни андрогени), което води до неспецифично клинична картина на слабост, умора и загуба на тегло, към които се добавят критични животозастрашаващи епизоди, така наречените адисонови кризи и които представляват неспособността на дефицитната жлеза да отговори на нуждите от увеличаване на хормоналното си производство в лицето на стресови ситуации (4.5).

Функционалният резерв на споменатата жлеза налага унищожаването на около 90% от нейната тъкан, за да се прояви болестта, процес, който обикновено се развива бавно, както в случая на автоимунен произход, поради което много пациенти се сблъскват в продължение на години до субклинични симптоми, тъй като диагностиката му в ранните етапи е трудна. По-рядко това унищожаване възниква остро в случаи на надбъбречен кръвоизлив или тромбоза, сепсис или антифосфолипиден синдром (2,5,6).

Това е рядко заболяване, обикновено поддиагностицирано, с честота вероятно по-висока от очакваната, която е около 0,4 до 0,8 случая на 100 000 и с разпространение между 4 и 14 случая/100 000, цифри, които варират според различни проучвания (3,5, 7). Въпреки спада в броя на туберкулозата, тази цифра остава, което предполага увеличаване на честотата на автоимунен адреналит: в развитите страни между 80-90% от случаите на ПАИ са автоимунни, изолирани (40%, разпространение при мъжете) или като част от автоимунния полигландуларен синдром (60%, разпространение при жените) (3).

Нашият пациент развива болестта постепенно: първата очевидна констатация е хиперпигментация, най-специфичният симптом на първична надбъбречна недостатъчност поради високата концентрация на ACTH поради липса на потискане на обратната връзка с кортизол, въпреки че липсата му не изключва диагнозата, и дори може да представи витилиго; го отнася като прогресиращ през последната година и половина, с дифузно потъмняване на кожата, зърната, с по-светли участъци на вътрешното лице на ръцете, както се вижда на фигура 1, и със синкаво-черни плаки върху гингибала ръб, устни и устна лигавица (фиг. 2).

През последните 6 месеца той започна да забелязва астения, умора, загуба на тегло и стомашно-чревни симптоми, които са най-честата форма на представяне на АД, за което той получи медицинска помощ на два пъти, в един от тях с гастроскопия, без диагнозата се установява, което не е необичайно при този тип патология, така че ако не се поддържа висок индекс на подозрение, можем да бъдем пренебрегнати, докато не се получи интеркурентен процес, чете инфекция, операция или травма, надбъбречната система, хронично увредена и поддържане на трудна ситуация на субклиничен или минимално очевиден хормонален баланс, той не е в състояние да отговори на изискванията на стресова ситуация и се задейства адисонова криза: бързо настъпване на хипотония, която понякога изисква инотропна подкрепа в допълнение към заместване на обема, тахикардия, треска, хипогликемия и прогресивно влошаване на психичното състояние; което изисква незабавен принос на дефицитни хормони, за да се избегне фатален изход, който е по-често от желаното в този момент, когато се установи диагнозата на надбъбречната недостатъчност.

Недостигът на глюкокортикоиди води до загуба на тегло, гадене и анорексия, които могат да бъдат придружени от мускулни и ставни болки. При липса на кортизол сърдечният дебит намалява, което причинява намаляване на бъбречния поток и гломерулната филтрация, стимулирайки секрецията на антидиуретичен хормон, така че тези пациенти не могат да отделят свободна вода.

Дефицитът на минерални кортикоиди, който се проявява само при първична надбъбречна недостатъчност, води до дехидратация и хиповолемия, което води до ниско кръвно налягане, постурална хипотония и от време на време бъбречна недостатъчност на надбъбречната жлеза. Този дефицит също причинява хипонатриемия, хиперкалиемия и солен глад.

Хемодинамичните последици от всичко това са хипотония с висок сърдечен дебит, нормално белодробно капилярно налягане и ниско системно съпротивление. Точният механизъм е неизвестен; патогенезата на шока при тези пациенти може да включва комбинацията от три механизма: нарушаване на директния ефект на глюкокортикоидите върху съдовата мускулатура, което при нормални условия би предизвикало повишена системна резистентност, загуба на пермисивния ефект върху синтеза и действие на катехоламини и намаляване на ефектите на глюкокортикоидите върху вазоактивните пептиди (3,4).

Като се има предвид клиничното подозрение за AD, трябва да получим биохимично потвърждение на диагнозата, така че трябва да се вземе кръвна проба за определяне на кортизол и ACTH, което ще покаже характерно повишение на ACTH по-голямо от 50 pg/ml в отговор на практически незабележими нива на кортизол, по-малко от 5 mg/dl, въпреки че в началните форми цифрата може да е нормална (5,6,10).

Нивата на алдостерон са на или под долната граница с повишаване на активността на плазмения ренин над нормалното (3).

Биохимичната диагноза на АД е от съществено значение преди началото на заместващото лечение, без нея може да използваме неправилно кортикостероиди за дълго време, така че диагнозата АД при наличие на синдром на хронична умора трябва да се обмисли, но нейната диагноза трябва да бъдат направени точно (11).

Не по-малко важни в диагностичния процес на това заболяване са имунологичните тестове, тъй като това е основният етиологичен агент на първичната надбъбречна недостатъчност. Стандартният тест за откриване на антитела срещу надбъбречната кора е индиректна имунофлуоресценция, имуноанализите показват наличие на автоантитела срещу ензимите 17 a-хидроксилаза, 21 a-хидроксилаза, с чувствителност около 70%, но които са силно специфични за това заболяване. (3,5,12).

Това разпространение, както и високата му прогнозна стойност за развитието на болестта (41% за 3 години), прави препоръчително извършването на скрининг на високорискови популации, като тези пациенти с други автоимунни ендокринопатии, и за проследяване на надбъбречната функция при тези с положителни антитела (8,12).

От друга страна, като се има предвид, че наличието на автоимунен Адисон увеличава риска от страдание от други автоимунни нарушения, ендокринни или не, би било удобно да се поискат антитела срещу други органи при проследяването на тези пациенти, като по този начин в някои серии от пациенти с АД е по-голяма вероятността от развитие на цьолиакия, поради което се препоръчва също серологичните диагностични тестове за цьолиакия да бъдат включени в рутинните скрининг на пациенти с АД (5,14).

Рентгенологичното проучване не е ценно за диагностицирането на заболяването, но неговата етиология, ако се подозира инфекция, кръвоизлив, инфилтрация или неопластично заболяване, трябва да се направи КТ на коремната кухина и то да се поиска само след като диагнозата бъде потвърдена от хормонални определения (3.5).

В заключение не забравяйте, както Броснан заявява в статията си, че „болестта на Адисън продължава да бъде безмилостен господар на маскирането и неспецифичността“ (1).

Библиография

1. Brosnan CM, Gowin NFC. Болест на Адисон. BMJ 1996; 312: 1085-1087. [Връзки]

2. Baker S, Kenward D, White KG. Болест на Адисън: след 40 години много остава същото. BMJ 2001; 322: 494. [Връзки]

3. Arit W, Allolio B. Надбъбречна недостатъчност. Lancet 2003; 361: 1881-1893. [Връзки]

4. Werbel SS, Patrick K. Остра надбъбречна недостатъчност. Ендокринол Метаб клиник Север Ам 1993; 22: 303-328. [Връзки]

5. Candel González FJ, Matesanz David M, Candel Monserrate I. Първична адренокортикална недостатъчност. Болест на Адисон. An Med Interna (Мадрид) 2001; 18: 492-498. [Връзки]

6. Oelkers W. Надбъбречна недостатъчност. Текущи концепции. N Engl J Med 1996; 335: 1206-1212. [Връзки]

7. Laurenti S, Vecchi L, Santeusanio F, Falorni A. Подценява ли се разпространението на болестта на Адисон? J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 1762. [Връзки]

8. Ten S, New M, Maclaren N. Клиничен преглед 130: болест на Адисон 2001. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 2909-2922. [Връзки]

9. Keljo D, Squires R. Точно навреме. N Engl J Med 1996; 334: 46-48. [Връзки]

10. Leman P. Хидрокортизон трябва да започне веднага, когато се обмисли надбъбречна недостатъчност. BMJ 1996; 313: 427. [Връзки]

11. Robinson S, Grossman A. Болестта на Адисън трябва да се диагностицира биохимично. BMJ 2001; 323: 51. [Връзки]

12. Бейкър JR. Автоимунно ендокринно заболяване. JAMA 1997; 278: 1931-1937 [Връзки]

13. Martín Martorell P, Roep BO, Smit JW, Martorell PM. Автоимунитет при болестта на Адисон. Neth J Med 2002; 60: 269-275. [Връзки]

14. O'leary C, Walsh CH, Wieneke P, O'Regan P, Buckley B, O'halloran DJ, et al. Целиакия и автоимунна болест на Адисън: клинична ловушка. Q J Med 2002; 95: 79-82. [Връзки]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons