Обобщение

Настоящото изследване подчертава случай на милиарна туберкулоза, при който терминът милиар се отнася до наблюдението в патологичната анатомия на повърхността на белия дроб на малки белезникави възли, подобни на семена от просо. Но днес терминът се използва за описване на прогресиращите и широко разпространени форми на туберкулоза. Той се произвежда чрез хематогенно разпространение в множество органи и може да бъде резултат от първична инфекция (деца) или чрез реактивиране на скрит фокус. Това е сериозна форма на представяне, която засяга предимно възрастни хора, недохранени и пациенти с нарушен клетъчен имунитет, като например заразени с ХИВ, хронично бъбречно заболяване, трансплантация на твърди органи и подложени на анти-TNF лечение. (От и др., 2015)

КЛЮЧОВИ ДУМИ:

Милиарна туберкулоза, възрастни хора, хронично бъбречно заболяване (ХБН).

Автори: * Med. Луис Алберто Вале Имаичела ** Мед. Кристиан Алфонсо Галарза Санчес *** Мед. Диего Фабиан Леон Охеда **** Мед. Хулио Сесар Пеня Кордова ***** Мед. Хайме Алфредо Родригес Сото. ****** мед. Стефани Мишел Мурильо Карденес. ******* Мед. Хуан Карлос Пома Чалан.

* Национален университет в Лоха. Ав. Пио Харамильо Алварадо и Рейналдо Еспиноза, Лоха, Еквадор. Общ лекар. Лоха, Еквадор.

** Национален университет в Лоха. Ав. Пио Харамильо Алварадо и Рейналдо Еспиноза, Лоха, Еквадор. Специалист по вътрешни болести. Магистърска степен по диабет в университета в Сан Франциско де Кито, професор по медицина във Факултета по човешко здраве на Националния университет в Лоха. Лоха, Еквадор.

*** Национален университет в Лоха. Ав. Пио Харамильо Алварадо и Рейналдо Еспиноза, Лоха, Еквадор. Общ лекар. Травматолог. Професор в Националния университет в Лоха. Лоха, Еквадор.

***** Национален университет в Лоха. Ав. Пио Харамильо Алварадо и Рейналдо Еспиноза, Лоха, Еквадор. Общ лекар. Лоха, Еквадор.

***** Национален университет в Лоха. Ав. Пио Харамильо Алварадо и Рейналдо Еспиноза, Лоха, Еквадор. Общ лекар. Лоха, Еквадор.

****** Национален университет в Лоха. Ав. Пио Харамильо Алварадо и Рейналдо Еспиноза, Лоха, Еквадор. Общ лекар. Лоха, Еквадор.

******* Национален университет в Лоха. Ав. Пио Харамильо Алварадо и Рейналдо Еспиноза, Лоха, Еквадор. Общ лекар. Лоха, Еквадор.

Автора за кореспонденция: Кристиан Алфонсо Галарза Санчес, Пощенски адрес: 110101 Лоха, Еквадор.

  • Въведение

Туберкулозата се счита за най-честата причина за смърт, причинена от един инфекциозен агент. Диагнозата на извънбелодробна туберкулоза не винаги е възможна при използване на конвенционални методи поради бавния растеж на бацила и пауцибациларния характер на пробите, за които е необходимо да се прибегне до молекулярни техники. Рискът от туберкулоза, както и смъртността, се увеличава при пациенти с ХИВ инфекция (*), при които екстрапулмоналното засягане е по-често. (Жури, Мурсия, Идалго, Легисамон и Гонсалес, 2015)

ХИВ, ХИВ: вирус на човешка имунна недостатъчност - вирус, изолиран през 1984 г. от Робърт Гало (Институт по човешка вирусология - Университет на Мериленд) с името HTLV III.

ставите

Милиарната туберкулоза е рядко представяне на извънбелодробна туберкулоза при имунокомпетентни пациенти. Въпреки че може да се появи на всяка възраст, има по-висока честота при пациенти в напреднала възраст и имуносупресия. Представлява неспецифична клиника, където дългосрочната треска е най-характерната черта. За диагноза милиарният рентгенологичен модел е много полезен, въпреки че трябва да се опита микробиологично потвърждение в дихателни проби, кръв или цереброспинална течност. Бързата диагноза и започването на лечение намаляват риска от смъртност от това все още високо летално заболяване. Представяме редкия случай на милиарна туберкулоза при млад и имунокомпетентен пациент като причина за дългогодишна треска. (М. Фонтана-Кампос, С. Аларкон-Фрутос, 2008)

Симптомите на милиарна туберкулоза могат да бъдат неспецифични и трудни за идентифициране. Те включват загуба на тегло, треска, студени тръпки, слабост, неразположение и задух. Ако инфекцията засяга костния мозък, това може да причини тежка анемия и други аномалии на кръвта, което предполага левкемия.

Ако бактериите периодично се освобождават в кръвния поток от скрито нараняване, засегнатото лице може да получи флуктуираща треска и постепенно да отслабне, докато не се загуби.

Mycobacterium tuberculosis достига гръбначния стълб по хематогенен път или през превертебралната лимфа. Нараняването води до прогресивно разрушаване на гръбначния стълб, което причинява на пациента непрекъсната болка. Това може да се развие неблагоприятно, ако не бъде диагностицирано рано и да причини сериозни деформации в гръбначния стълб и важни наранявания на гръбначния мозък. (От и др., 2015).

  • Представяне на случая

73-годишен пациент от мъжки пол, вдовец, от смесена раса, с патологична история на бъбречно заболяване от 3 месеца еволюция с лечение, отколкото неспецифичен пациент, дясна менископатия с 2 месеца еволюция без лечение и гръбначен тумор диагностициран една седмица без лечение, той отиде в Обща болница "Isidro Ayora" Loja, за представяне за приблизително 1 година и с очевидна причина за падане, преди около 5 или 6 години, той представи болка в дясната колянна става, това се влоши Преди 6 месеца болката е с голяма интензивност, излъчва се в сакралната област, обостря се при мобилизация на пациента, за което се прилагат аналгетици, без да се посочва името или дозата на лекарството.

Пациентът също така споменава, че преди 5 месеца тя неволно е отслабнала, приблизително 10 kg, в допълнение към честотата, дизурия, намалена пикочна струя. Едновременно с това той съобщава, че преди 48 часа е имал количествено покачване на температурата и суха кашлица. В момента пациентът не ходи поради обостряне на болката в дясната колянна става.

Пациентът не се позовава на хирургична анамнеза или известни алергии, нито се отнася до значителна фамилна анамнеза.

Сред непатологичните лични навици той се позовава на балансирана диета три пъти на ден, диуреза от 6 до 7 пъти за 24 часа и катарзис от 2 пъти на ден; при патологични навици пациентът се позовава на приема на алкохолни напитки от 26-годишна възраст с честота на всеки 15 дни и не се отнася до употребата на тютюн или наркотици, нито се отнася до самолечение.

Физически преглед

Жизнени признаци

  • TA: 83/56 mm Hg
  • HR: 87 удара в минута
  • FR: 24 оборота в минута
  • Аксиларна температура: 38,3 ° C
  • Съб. O2: 90%
  • Капилярно запълване: 2 секунди

Антропометрични мерки

  • Тегло: 56 кг
    • Размер: 175см
    • ИТМ: 18.29 (приемлива тънкост)

Ясен пациент, ориентиран във времето, пространството и човека, с алергични и неспокойни черти. Кожа със запазен тургор, нормален неврологичен преглед, със стойност 15/15 по скалата на Глазгоу.

Еволюция

В момента пациентът е хемодинамично стабилен, по време на хоспитализацията си се управлява с Изониазид, Рифампицин 2 таблетки от понеделник до петък, Етамбутол 4 таблетки в понеделник, сряда и петък; и Пиразинамид 5 таблетки в понеделник, сряда и петък, хидратацията се поддържа съгласно указанията 0,9% физиологичен разтвор 1000 ml чрез IV при 60 ml/h, поддържа хиперкалорична хипопротеинова диета, ентерално хранене протеини 2 пъти на всеки 8 часа, комплекс В една таблетка дневно.

Пациентът представя подобрение, заради което е изписан от вътрешната медицина на Обща болница "Исидро Айора" Лоха.

  • Образни изследвания

Вижте: Приложения - Болки в ставите, загуба на тегло. По темата на казуса, в края на статията

ТРАВМАТОЛОГИЧНА ИНТЕРКОНСУЛТАЦИЯ: След като бъде оценен за травматология, пациентът си сътрудничи със следните диагнози: остеопения, сакроилеит, за да изключи болестта на Пот.

Rx. Лумбален гръбнак: Тежка дясна изпъкнала ротосколиоза, обръщане на лордоза. Нормално подравняване, Лумбаризация на S1. Междинните пространства L3-L4 намаляват, за да се обмисли участието на диска. Гръбначни тела с предни остеофитни върхове. Признаци на лев сакроилеит. Намалена минерализация на костите.

Вижте: Приложения - Болки в ставите, загуба на тегло. По темата на казуса, в края на статията

Rx: дясно коляно

Маргинални остеофити се наблюдават към бедрените кондили, тибиалните плочи и спинали и към горния и долния полюс на пателата. Не са очевидни други остеопериостатични или мекотъканни лезии. Не са наблюдавани скорошни или стари травматични наранявания. Завършеност: Гонартроза

Вижте: Приложения - Болки в ставите, загуба на тегло. По темата на казуса, в края на статията

Тазово ехо

Десен бъбрек с размери 8,2 х 4,8 см, 1,3 см паренхим, добра кортико-медуларна връзка, без дилатация, без литиаза. Ляв бъбрек с размери 10,1 х 5,9 см, паренхим 1,1 см, добра кортикомедуларна връзка, без литиаза, без дилатация.

Пикочен мехур с адекватно пълнене, дебели стени, 1 см без вътрешни ехогенни изображения, 133 кубичен обем.

Остатъчна урина: 133cc

Простата с размери 4,2 * 5,6 * 4,5 за обем от 56 грама, запазена ехогенност.

ИД: BENIGN ПРОСТАТИЧНА ХИПЕРПЛАЗИЯ

Вижте: Приложения - Болки в ставите, загуба на тегло. По темата на казуса, в края на статията

Страничен рентгенов лъч на гръден кош

Плаката води до декубитус: Централна трахея. Неоценим сърдечен силует. Удължена аорта. Признаци на белодробна хипер яснота. Няма пневмонични консолидации. Безплатни разходи и кардиофренични ъгли.

Вижте: Приложения - Болки в ставите, загуба на тегло. По темата на казуса, в края на статията

Рентгенова снимка на тазовата кост или AP бедрото

Резултати: Адекватна костна плътност. Няма признаци на травматично увреждане на костите. Ацетабуларна склероза на покрива. Запазено двустранно тазобедрено пространство. Мека тъкан без патологични данни.

  • Лабораторни изпити

Химия

Общо протеини

  • Течен LDH Cyto/Bac: 1829.0 U/L (0.0 - 400.0)
  • Протеини в течности: 5,2 G/Dl (6,5 - 8,7)

Хематология и коагулация

Мазка от периферна кръв

  • Червена серия: лека анизоцитоза, с тенденция към микроцитоза. Нормохромен.
  • Бяла серия: Каядос 5
  • Тромбоцити: нормални

Уроанализ

  • Полуколичествена микроалбуминурия:> 15 Mg/L
  • Жълт цвят
  • Външен вид: Светло мътно
  • Плътност: 1.015
  • Ph: 6.0
  • Глюкоза: Нег.
  • Левкоцити:> -Ca500/Ul
  • Нитрити: Нег.
  • Кетонни тела: Нег.
  • Билирубини: Нег.
  • Уробилиноген: 0,2 Mg/Dl
  • Кръв: Ca25/Ul
  • Левкоцити: Campollen/Field
  • Червени кръвни клетки: 9 - 14
  • Епителни клетки: нормални/полеви
  • Бактерии: оскъдни
  • Бъбречни клетки: Отрицателни/полеви
  • Дрожди: Отрицателни

Микробиология

Cito/Bac течности

  • Червени кръвни клетки в течност: 1250,0 Ul
  • Бели кръвни клетки в течност: 1600,0 Ul
  • Полиморфонуклеарни: 82.0%
  • Мононуклеарни: 18,0%

Течни характеристики

  • Цвят: Opace жълт
  • Външен вид: Облачно
  • Външен вид след центрофуга: непрозрачен жълт с хематичен и левкоцитен бутон
  • Филансия: Намалена (1 см)
  • Обем: 25 мл

Диагноза

  • Милиарна белодробна туберкулоза (ICD-10: A19.2)
  • Вертебрална туберкулоза или болест на Пот (ICD-10: A18.0)
  • Дисеминирана туберкулоза (ICD-10: A19.0)
  • Бъбречна туберкулоза
  • Възпалителен синовит (ICD-10: M65)
  • Влошаване на хроничното бъбречно заболяване (ICD-10: N18.9)
  • Остеоартрит на дясното коляно IV степен на Kellgren и Lawrence (ICD-10: M19.9)
  • Простатна хиперплазия степен II (ICD-10: N40)
  • Инфекция на пикочните пътища (ICD-10: M39.0)

Лечение

Пациентът има креатининов клирънс 30, следователно дозите, фокусирани върху схемата за лечение 1 за туберкулоза, са:

  1. Изониазид 5 mg/kg на всеки 24 часа; 2 таблетки от понеделник до петък.
  2. Рифампицин 300 до 600 mg на всеки 24 часа; 2 таблетки от понеделник до петък.
  3. Етамбутол 12 до 25 mg/kg на всеки 34h - 48h; 4 таблетки понеделник, сряда и петък.
  4. Пиразинамид 25 mg/kg на всеки 24 часа: 5 таблетки понеделник, сряда и петък.
  5. 0,9% физиологичен разтвор 1000 ml IV

Дискусия

Говорим за клиничен случай на екстра белодробна туберкулоза, при 73-годишен пациент, с клинични, образни и микробиологични данни, които потвърждават неговата диагноза и последващо лечение.

Диагнозата на вертебрална туберкулоза е характерна късно, със средно време повече от три месеца (GL Mandell, 2010) (Danza A, 2007), това поради факта, че симптомите са неспецифични, има забавяне от страна на пациент при идване на консултация, индексът на клинично подозрение е нисък, ефикасността на допълнителните проучвания понякога не е много достъпна и в определени случаи са необходими изображения с по-висока разделителна способност или инвазивни техники за потвърждаване на случай. В резултат на това всички тези обстоятелства предполагат, че пациентът има неврологични последствия, които ограничават двигателната им автономност по необратим и прогресивен начин по време на заболяването (GA., 2011).

Болките в кръста и ставите в дясното коляно се открояват като основните при нашия пациент. Според (Trecarichi EM, 2012) деактивирането на лумбалната болка е симптомът, който се отчита като най-честият във всички анализирани серии, свързан със спазъм на паравертебралните мускули и скованост на гръбначния стълб. Треската, както в 60% от случаите, анализирани в това проучване, отсъства като останалите дихателни симптоми. Пациентът също така има голямо отражение върху общото състояние и забележимата загуба на тегло (10Kg) от появата на картината.

Лумбалната и дорзалната топография съвпадат с тази, разпознавана с по-голяма честота в различните серии, обхващаща над 80% от случаите, приписвани на хематогенно или лимфно разпространение от съседни медиастинални и плеврални топографии (Danza A, 2007) (Diego Graña, 2015 ).

В този случай основно се взема предвид участието на гръбначните тела с вторично засягане на междупрешленния диск. За разлика от това, което се случва при пиогенни инфекции, при които засягането на диска се случва от самото начало и по-късно включва гръбначното тяло (GA., 2011). Афектацията в повече от едно място на гръбначния стълб на разстояние, описано в 7 до 25% от случаите на засягане от специфични микроби, не е проверена в нашия опит, когато топографията е в съседство, в две и три тела със съответния междупрешленния диск (Diego Graña, 2015).

Като се има предвид, че пациентът първоначално е получил грижи, фокусирани върху болки в ставите в дясното коляно, в някои случаи се извършва образна оценка чрез Rx и MRI, поискана като първа линия на диагностика. Впоследствие бяха проведени проучвания на гръбначни образи, които допринесоха за клиничното съмнение за туберкулоза, което също позволи да се установи и оцени степента на остеоартикуларното участие на гореспоменатите структури.

ЯМР се превърна в техника с безценна стойност при насочване на пункцията за получаване на микробиологична проба от цитонамазка, както беше направено в представения случай (Diego Graña, 2015), тъй като понастоящем е избрано изследване с възможност да обективизира участието на епидурално пространство и гръбначен мозък, засягане на дискове и междупрешленни пространства, намалена костна плътност и ерозия на гръбначните крайни пластини. (GL Mandell, 2010)

И накрая, абсолютното потвърждение на диагнозата се прави чрез микробиологично изследване на пробата, получена чрез пункция с аспирация с фина игла или хирургична биопсия, ако е необходимо, без разлики в ефективността между двете техники. Анатомопатологичното проучване ще насочи наличието на грануломи, казеозна некротична тъкан, заобиколена от лимфоцити и гигантски клетки на Лангханс, което е внушаващо в повече от 90% от случаите. (Dance A, 2007). Освен това, когато в настоящия случай се установи съпътстващ бъбречен компромис, беше решено да се приложи цитонамазка. Културата потвърждава Mycobacterium tuberculosis в пробата, получена чрез костна пункция и в урината. Тестът за откриване на ХИВ е отрицателен, което е важно да се отбележи, тъй като повечето от съобщените случаи са комбинацията от двете заболявания заедно.

Лечението с антифимици започва веднага след потвърждаване на патогена съгласно националната схема на противотуберкулозните лекарства на Министерството на общественото здраве, които са свързани с индекса на креатининов клирънс (DCr