Buckley L, Guyatt G, Fink HA, et al. 2017 Американски колеж по ревматология Насоки за профилактика и лечение на остеопороза, предизвикана от глюкокортикоиди. Ревматол за артрит. 2017 август; 69 (8): 1521-1537. doi: 10.1002/art.40137. Epub 2017 юни 6. Преглед. Erratum в: Ревматол за артрит. 2017 ноември; 69 (11): 2246. PubMed PMID: 28585373.

остеопороза

Lems WF, Dreinhöfer KE, Bischoff-Ferrari H, et al. Препоръки на EULAR/EFORT за лечение на пациенти на възраст над 50 години с фрактура на крехкост и предотвратяване на последващи фрактури. AnnRheum Dis. 2017 май; 76 (5): 802-810. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210289. Epub2016 декември 22. Преглед. PubMed PMID: 28007756.

Kanis JA, Harvey NC, Cooper C, Johansson H, Oden A, McCloskey EV; Консултативен съвет на Националната група за насоки за остеопороза. Систематичен преглед на праговете за интервенция въз основа на FRAX: Доклад, изготвен за Националната група за насоки за остеопороза и Международната фондация за остеопороза. ArchOsteopores. 2016 декември; 11 (1): 25. doi: 10.1007/s11657-016-0278-z. Epub 2016 юли 27. Преглед. PubMed PMID: 27465509; PubMed Central PMCID: PMC4978487.

Watts NB, Adler RA, Bilezikian JP, et al. Остеопороза при мъжете: насока за клинична практика на Ендокринното общество. J Clin Endocrinol Metab. 2012 юни; 97 (6): 1802-22. doi: 10.1210/jc.2011-3045. PubMed PMID: 22675062.

Kanis JA, Burlet N, Cooper C, et al. Европейски насоки за диагностика и лечение на остеопороза при жени в менопауза. Osteoporos Int.2008 Април; 19 (4): 399-428.doi: 10.1007/s00198-008-0560-z. Epub 2008 февруари 12. Преглед. Грешка в: OsteoporosInt. 2008 юли; 19 (7): 1103-4 . PubMed PMID: 18266020; PubMed Central PMCID: PMC2613968.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх

Скелетно заболяване, характеризиращо се с по-голяма вероятност от фрактура на костите в резултат на по-ниската му механична устойчивост. Механичната якост на костите зависи от минералната плътност и качеството на костната тъкан. Ниско енергийната травма може да причини фрактури (патологични) в костите с остеопороза, а също и с други състояния (неоплазми). Фрактура с ниска енергия се дефинира като фрактура в резултат на действието на сила, която обикновено не би счупила здрава кост (падане от собствената височина или спонтанна фрактура). Видове остеопороза: първичен, който обикновено се развива при жени след менопаузата и (по-рядко) при по-възрастни мъже и вторичен, което е следствие от различни патологии или употребата на някои лекарства, главно глюкокортикоиди.

Рискови фактори за остеопороза

1) генетични и демографски: семейно предразположение (особено в случаите на проксимални фрактури на бедрената кост при родители), напреднала възраст, женски пол, кавказка и азиатска раса, ИТМ 2

две) репродуктивен статус: дефицит на полови хормони (при мъже и жени) с различна етиология, продължителна аменорея, забавен пубертет, временен дефицит на естроген, нулипарност, постменопауза (особено преждевременна и следоперативна: след отстраняване на яйчниците)

3) фактори, свързани с диетата и начина на живот: диета с ниско съдържание на калций (дневни нужди от калций: до 10 години от живота,

800 mg; при юноши и възрастни, 1000-1200 mg; при бременни жени, кърмачета и след менопауза, както и при възрастни хора, 1200-1400 mg), дефицит на вит. D (причинява → глава 19.1.6.1), диета с дефицит или излишък на фосфор, протеинов дефицит или диета, богата на протеини, тютюнопушене, алкохолизъм, прекомерна консумация на кафе, заседнал начин на живот

4) заболявания: предишни нискоенергийни фрактури, обездвижване, саркопения (намалено тегло, сила и ефективност на скелетната мускулатура, в резултат на стареене или съпътстващи заболявания), хиперпаратиреоидизъм, хиперадренокортицизъм, хипертиреоидизъм, акромегалия, диабет тип 1, ендометриоза, хиперпролактинемия, хипогонадизъм (първичен и вторични), PTHrP-секретиращ карцином, болест на Адисън, малабсорбция (главно цьолиакия), стомашно-чревни резекции, бариатрична хирургия, възпалителни заболявания на червата (болест на Crohn, улцерозен колит), холестастично хронично чернодробно заболяване (особено първичен жлъчен холангит) или нехолестатично, парентерално хранене, бъбречно заболяване с калциеви и фосфорни загуби, нефротичен синдром, ХБН (също по време на бъбречно заместителна терапия), RA, анкилозиращ спондилит, псориатичен артрит, вродена костна чупливост, ХОББ, миелоидна левкемия, лимфоми, хем филия, системна мастоцитоза, сърповидно-клетъчна анемия, таласемии, саркоидоза, амилоза, хипервитаминоза А

5) Лекарства: глюкокортикоиди, високи дози тиреоидни хормони, антиепилептици (фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин), нефракционирани хепарини, антивитамин К, циклоспорин, високи дози имуносупресивни лекарства и други антиметаболити, анионообменни смоли (напр. Холестирамин), гонадотропин аналози на освобождаващ хормон (GnRH), производни на тиазолидиндион (пиоглитазон), тамоксифен (при жени в пременопауза), инхибитори на ароматазата, ИПП, антиретровирусни лекарства.

1. Денситометрия на костите: полезна за оценка на костната минерална плътност (BMD), обикновено показана за хора с повишен риск от фрактури (въз основа например на калкулатора на BMI на FRAX TM, Инструмент за оценка на фрактурите, (https: // www .sheffield.ac .uk/FRAX /) във версия за конкретна държава/популация), за измерване на прогресията на заболяването и проследяване на ефектите от лечението. Основният и най-препоръчван метод за диагностициране на остеопороза е рентгеновата абсорбциометрия с двойна енергия (DEXA). Извършва се с помощта на специален рентгенов апарат.Тя не изисква никаква подготовка на пациента за неговото изпълнение. Позволява да се измери BMD (костна минерална плътност) на:

1) проксимална бедрена кост (шийка на бедрената кост, вал, триъгълник на Уорд или по-голям трохантер; резултатите се получават за всяка от тези области поотделно или за цялата проксимална бедрена кост [английски общо бедро]); шийката на бедрената кост и общата бедрена кост са препоръчителните области за диагностициране на остеопороза

2) лумбален гръбнак (L 1 –L 4 в AP проекция; не се препоръчва при пациенти със значителни дегенеративни промени, калцификации в случай на анкилозиращ спондилит и болест на Forestier, история на хирургично лечение на лумбалния гръбначен стълб с импланти в тялото на гръбначния стълб или в междупрешленния диск, анамнеза за фрактура на гръбначно тяло, метални импланти)

3) кости на предмишницата: препоръчва се в случаите, когато измерването не може да се извърши в проксималната бедрена кост или лумбалната част на гръбначния стълб, или когато резултатите от тези измервания не могат да бъдат интерпретирани, или при пациенти с хиперпаратиреоидизъм

4) пълен скелет: при деца и рядко при възрастни с хиперпаратиреоидизъм.

Типичният доклад за BMD показва изображение на сканираната област и резултатите от измерването: минерална плътност на костите на повърхност (g/cm 2), T-резултат; стойности между +1,0 и -1,0 стандартни отклонения, като се вземе за препратка пикова костна маса при здрав млад човек на възраст 20-29 години, Z-резултат (Z-резултат е броят на стандартните отклонения, които BMD се различава от нормалната възраст и пол; норма> 0).

2. Образни тестове

1) сканиране на костите: идентифицира намалена костна плътност, изтъняване на кората на дългите кости, загуба на хоризонтални трабекули, поддържащи трабекули и по-забележими гръбначни крайни пластини, компресионни фрактури; Рентгенографската морфометрия се използва за откриване и изследване на фрактури, като компресионната фрактура представлява 20% намаляване на височината на тялото на гръбначния стълб на всяко ниво в сравнение с височината на задната част на гръдния или гръбния гръбначен стълб в страничния изглед

2) VFA (оценка на фрактури на гръбначния стълб): морфометрия на гръбначно тяло, извършена с техника DEXA

3) Количествената CT (QCT) и ЯМР са полезни за избрани случаи, особено при вторична остеопороза.

3. Лабораторни изследвания

1) концентрация на биохимични маркери за костно ремоделиране: те не се препоръчват за диагностициране на остеопороза, а по-скоро за допълнителна оценка на риска от фрактури, избор на лечение и проследяване на неговите ефекти, а понякога и при диференциална диагноза, при определяне на концентрацията на маркери за резорбция за CTX и маркер за костно ремоделиране P1NP

2) промени, свързани с основното заболяване в случай на вторична остеопороза: за да се изключи, трябва да се направят подходящи тестове, включително: HSV, кръвна картина, протеинограма, серумна алкална фосфатаза, креатинин, PTH, 25-OH-D, калций и фосфат и измерване на дневната загуба на калций в урината (параметри за оценка на метаболизма на калций-фосфор → глава 19.1.6 и глава 19.1.7).

1) Първична остеопороза: остеогенеза имперфекта, остеомалация, вторична остеопороза, други вторични метаболитни костни заболявания и локална остеопороза.

2) Причини за преувеличен Т-индекс: фрактура на гръбначно тяло (измерено в лумбалния отдел на гръбначния стълб), напреднала гръбначна спондилоартроза (гръбначни тела и междутелесни стави), както при болестта на Форестие (генерализирана идиопатична скелетна хиперостоза), тежка атеросклероза в коремната аорта, гръбначния стълб калцификации на връзките (както при анкилозиращ спондилит).

Нефармакологично лечение

1. Елиминирайте, ограничете или избягвайте рисковите фактори за остеопороза .

две. Осигурете концентрация серум адекватен на витамин D: излагане на слънчева светлина

20 минути на ден В страни с висока ултравиолетова радиация, като Чили, се препоръчва ежедневно излагане на ръце и крака за период от време, еквивалентен на половината от необходимия за получаване на лек еритем на кожата. Трябва да се вземат под внимание индексите на фототипа на кожата и ултравиолетовите лъчи, които трябва да са по-малко от 6, обикновено преди обяд. В Аржентина 15-20 минути през лятото, винаги извън часовете на максимална слънчева радиация; през есента и зимата изложбите трябва да са по обяд, 2-3 пъти седмично. Слънцезащитните кремове намаляват или блокират синтеза на витамин D. Използвайте диета в случай на необходимост от добавки.

3. Адекватна диета: млякото и млечните продукти са най-добрият източник на калций и фосфор в храната (обезмаслените продукти съдържат същото количество калций като цялото). В случай на непоносимост към лактоза препоръчвайте мляко с намалени или без лактоза нива, кисело мляко и кефир. Еквивалентът на около 1000 mg калций може да се намери в 3-4 чаши мляко, 1000 ml кефир, 700 ml кисело мляко, 100-120 g сирене или 1000 g извара. Много продукти като зърнени храни и плодови сокове са обогатени с калций. Храните, които ограничават усвояването на калций, са спанакът и други зеленчуци, които съдържат оксалова киселина, пшеничните зърна, които съдържат фитинова киселина (например пшенични трици), ако се консумират в големи количества, и вероятно също чай (съдържа танини). Ако не е възможно да се покрият нуждите само с диетата, използвайте калциеви добавки. Адекватен прием на протеини (

1,2 g/kg/d), калий и магнезий е от съществено значение за поддържането на опорно-двигателния апарат и подобрява зарастването на фрактурите.

Четири. Предотвратяване на падания: корекция на нарушения на зрението, лечение на нарушения на баланса, физически упражнения за подобряване на подвижността и укрепване на мускулите, използване на подходящи неплъзгащи се обувки, използване на ортопедични опори (патерица или бастун и др.), Избягвайте хлъзгави подове и препятствия, когато движещи се, осигурете подходящо осветление, поддържайте инструменти, избягвайте продължително действащи хапчета за сън, лечение на нарушения на сърдечния ритъм, високо кръвно налягане, епилепсия и пареза.

5. Рехабилитация след травма, ортопедични инструменти, управление на болката.

1. Показания:

1) при жени в постменопауза и при мъже> 50 години: анамнеза за остеопоротична фрактура или абсолютен риск от фрактура на 10 години (произволен критерий за различните страни в зависимост от риска за населението) или T-резултат при КМП на проксимална бедрена кост, шия бедрена или лумбална част на гръбначния стълб ≤ - 2,5 (Z-резултат)

2) при жени в пременопауза и при мъже ≤ 50 години: анамнеза за фрактури с ниска енергия, по-чести в случаите на вторична остеопороза.

2. Калций: Калциевите добавки под формата на калциев карбонат или други съединения, като калциев глюконат, глюкобионат и лактоглюконат, се абсорбират перорално по време на хранене, в обща дневна доза 1,0-1,4 g (от калциев елемент), в зависимост от прием на калций в диетата. Не са потвърдени противоречия относно това дали калциевите добавки сами (особено във високи дози) или заедно с витамин D3 могат да увеличат риска от сърдечно-съдови събития.

Противопоказания за перорално приложение на бисфосфонати: хиатална херния, гастроезофагеален рефлукс, активна язва на стомаха и дванадесетопръстника, невъзможност да се стои или седи 0,5-1 часа (отнася се за перорални препарати), бъбречна недостатъчност (бъбречен клирънс Лекарства:

1) алендронат PO 10 mg 1 пъти дневно или 70 mg 1 пъти седмично

2) золедронова киселина iv. 5 mg 1 пъти годишно

3) Ибандронова киселина PO 150 mg 1 пъти на месец. или iv. 3 mg 1 × 3 месеца

4) ризедронова киселина PO 35 mg 1 × седмично или 150 mg 1 x месечно.

5. Стронциев ранелат: изтеглен от пазара.

6. Денозумаб VSc 60 mg на всеки 6 месеца. Това е човешко моноклонално антитяло, насочено срещу RANKL, което предотвратява активирането на RANK рецептора (активиращ рецептор за ядрен фактор κ B), присъстващ на повърхността на остеокластите и техните предшественици. Инхибира образуването, функцията и полуживота на остеокластите, намалявайки кортикалната и трабекуларната костна резорбция. Препоръчва се при лечение на остеопороза при жени в постменопауза, мъже и остеопороза, свързана със стероиди. Особено показан за загуба на костна маса по време на хормонално лечение при пациенти с рак на простатата, при които има повишен риск от фрактури. Може да се прилага при пациенти с бъбречна недостатъчност. Действието на денозумаб отзвучава бързо след спиране на лечението, така че не се препоръчват паузи в приложението му. В случай на прекъсване трябва да се приложи друг инхибитор на обратното поемане (бисфосфонат).

7. Терипаратид VSc 20 µg 1/d: рекомбинантен 1-34 N-краен фрагмент от човешки паратиреоиден хормон. Показан при пациенти с тежка остеопороза с фрактури, в случай на невъзможност за поглъщане или неефективност на бисфосфонати или денозумаб. Не използвайте> 24 месеца (след този период използвайте антирезорбтивно лекарство) или повече от веднъж в живота. Не използвайте терипаратид самостоятелно след приключване на лечението с инхибитор на резорбцията. Противопоказания: хиперкалциемия, тежка бъбречна недостатъчност, други костни метаболитни заболявания, повишена алкална фосфатаза с неизвестна причина, костна лъчетерапия, злокачествени новообразувания на костната система или костни метастази (абсолютно противопоказание).

8. Ромозозумаб: Антисклеростиново антитяло (инхибитор на остеобластната активност), лекарство, стимулиращо образуването на кости, наскоро одобрено от FDA за пациенти с скорошни фрактури или множество рискови фактори.

9. Други лекарства, които намаляват риска от фрактури

1) Ралоксифен PO 60 mg/ден. Намалява риска от фрактури на прешлени, но в същото време увеличава риска от тромбоза на дълбоките вени и честотата на горещи вълни. Той е селективен модулатор на естрогенните рецептори и намалява риска от рак на гърдата. Може да бъде полезно при лечение на остеопороза при жени с рискови фактори за рак на гърдата.

2) Хормонозаместителна терапия: намалява риска от фрактури на прешлени и други кости при жени в менопауза, но в същото време увеличава риска от дълбока венозна тромбоза и най-вече риска от рак на гърдата и рак на матката, поради което не е препоръчва се за лечение или профилактика на остеопороза.

3) Калцитонин от сьомга: не се препоръчва при лечение на остеопороза поради високия риск от развитие на злокачествена неоплазия при продължителната му употреба. Употребата му в краткосрочен план (макс. 2-4 седмици, 100 IU/d VSc или IM) се допуска за постигане на аналгетичен ефект, след като фрактурата е настъпила.