Папа тестът

Д-р Брус Р. Дзюра
Началник, New England Pathology Associates
Спрингфийлд, Масачузетс (САЩ)

образование

В сътрудничество с Женския здравен и образователен център (WHEC)

Преди въвеждането на Pap теста в клиничната практика карциномът на шийката на матката е водещата причина за смъртност от рак сред американските жени. Нито един друг тест не е бил толкова успешен, колкото тестът на Pap за изкореняване на рака на маточната шийка. Ракът на маточната шийка продължава да бъде водеща причина за смъртни случаи при рак при жени, при които мазките на Пап не са широко достъпни. Скринингът за рак на маточната шийка и неговите прекурсори с мазки на Пап представлява най-успешната стратегия за откриване на рак, създавана някога. Цитологията на маточната шийка продължава да бъде високоефективно средство за ликвидиране на рак на маточната шийка, тъй като са необходими години или десетилетия, докато първите интраепителни неоплазии на шийката на матката преминат към инвазивен рак, повечето случаи на спонтанна регресия на CIN и повечето жени се изследват повече от веднъж (1).

Този документ отразява нововъзникващите клинични и научни постижения. Тази информация не трябва да се тълкува като диктуваща изключителен курс на лечение или процедура, която да се следва. Разликите в практиката могат да бъдат оправдани въз основа на индивидуалните нужди на пациента, ресурси и ограничения, уникални за вида практика или институция.

Препоръката на Американския колеж по акушерство и гинекология (ACOG) относно честотата на цитонамазките е: Всички жени, които са или са навършили 18-годишна възраст, трябва да имат годишен Пап-тест и тазов преглед. След като жената е имала три или повече последователни годишни изпити с нормални задоволителни резултати, Папа тестът може да се извършва по-рядко при жени с нисък риск по преценка на техния лекар (2).

Някои високорискови фактори са свързани с развитието на цервикална интраепителна неоплазия и карцином на шийката на матката. ACOG препоръчва, когато е налице един или повече от тези рискови фактори, може да са необходими по-чести тестове за Папана. Високорисковите фактори включват:

  • Жени, които са имали множество сексуални партньори или чиито сексуални партньори са имали множество сексуални партньори
  • Жени, които са започнали полов акт в ранна възраст
  • Жени, чиито сексуални партньори са имали други сексуални партньори с рак на маточната шийка
  • Жени с настоящ или предишен човешки папиломен вирус (HPV) или кондиломи или и двете
  • Жени с настояща или предишна инфекция с херпес симплекс
  • Жени, които са заразени с вируса на човешката имунна недостатъчност (ХИВ)
  • Жени с анамнеза за други болести, предавани по полов път
  • Жени, които са имуносупресирани (като тези, които са получили бъбречна трансплантация)
  • Пушачите и тези, които злоупотребяват с други вещества, включително алкохол
  • Жени, които имат анамнеза за цервикална дисплазия или рак на ендометриума или шийката на матката, вагината или клапите
  • Жени от по-ниските социално-икономически слоеве на статуса (ниският социално-икономически статус изглежда е представител на редица тясно свързани рискови фактори, че тези жени са изложени на повишен риск от рак на маточната шийка)

Рентабилността на цитологичния скрининг за вагинална неоплазия след отстраняване на шийката на матката за доброкачествено заболяване не е доказана. Въпреки това периодичната цитологична оценка на вагината, в тези случаи, въз основа на горните рискови фактори е оправдана.

Методи за събиране:

В близкото минало е доказано, че адаптирането на методите за събиране и подготовка, новите методи за интерпретация и въвеждането на адювантни тестове подобряват чувствителността на Пап теста, без значително да намаляват неговата специфичност. Първоначално пробите от цервикални клетки са получени от задния басейн на вагината. Многократно е показано, че това е лош източник на клетки и че пробата трябва да се събира само от порта и ендоцервикса. Проби от цервикална цитология трябва да се вземат с помощта на шпатула и ендоцервикална четка или инструмент, който може да събира клетки от ектоцервикса и от ендоцервикса.

Подготовка на слайда:

Традиционният метод: Конвенционалният метод за подготовка за лабораторията е да се разпространи събраният материал върху стъклен предмет и да се фиксира незабавно, или чрез пръскане на предметното стъкло, или чрез потапяне във флакон с презерватив. За да се избегнат грешки при изсушаване на въздуха при интерпретацията на плъзгача, трябва да се поправят незабавно. Понякога петна от стълбове върху стъклото са дебели и трудни за анализиране.

ThinPrep: Течна система използва патентован фиксатор, в който лекарят поставя каптажните устройства. Устройствата се разклащат за определен период и флаконът, съдържащ фиксатора, се запечатва, етикетира и изпраща в лабораторията, където действително се приготвя капката. Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) позволява техниката ThinPrep да се предлага на пазара като по-способна да открива както нискостепенни, така и високостепенни сквамозни интраепителни лезии (съответно нискостепенна IEL и високостепенна IIL). метод на приготвяне (3).

Системата SurePath, но Той също така използва патентован разтвор на консервант, в който е поставено доставено устройство за събиране. Течността и устройството за събиране се изпращат в лабораторията. FDA е одобрила тази техника за употреба и позволява тя да се предлага на пазара като еквивалентна на конвенционалния Pap тест. В момента се разработват няколко други метода за събиране и подготовка на клетки. Никой от тях все още не е получил разрешение от FDA.

Автоматизирана интерпретация на слайда:

Тъй като интерпретацията на цервикалната цитология е трудоемка, има голям интерес към разработването на компютърно базирани системи, които могат да четат точно цервикалната цитология. FocalPoint Slide Profiler е одобрен от FDA за първичен скрининг на цервикална цитология. Това устройство идентифицира до 25% от слайдовете като CIN негативи, за които не е необходим човешки преглед (4). Тъй като компютърното тълкуване може да обърне времето и може да спести разходи, редица компании разработват продукти за тълкуване на слайдове. Комитетът по терминология Bethesda от 2001 г. предлага, че когато слайдът се подготви или интерпретира под каквато и да е форма на автоматизация, той ще бъде споменат в доклада, който се връща на клинициста.

Различна диагностична терминология:

Традиционна номенклатура на CIN номенклатура на Bethesda System Nomenclature (SIL)
Сквамозна атипия Сквамозна атипия ASCUS
Кондиломи Кондиломи Нисък клас SIL
Лека дисплазия NIC I Нисък клас SIL
Умерена дисплазия NIC II Висококачествен SIL
Тежка дисплазия CIN III Висококачествен SIL
Карцином in situ (ОНД) CIN III Висококачествен SIL

I. Цитология на сквамозния епител:

По време на нормалното съзряване, сквамозният цервикален епител може да бъде концептуализиран като диференциация между базални или резервни клетки за парабазални клетки към междинни клетки към повърхностни клетки. Тези четири клетки са ключовете за проблема, най-често срещаният при ежедневната диагностика в цитологията. Цитоплазмата предоставя информация за произхода и функционалната диференциация на клетката. Поради тази причина за определяне на степента на сквамозна диференциация се използват цитоплазмени характеристики. Характеристиките на цитоплазмата на плоскоклетъчната диференциация са различни и границите на натрупване на плътна цитоплазма. Ядрото предоставя информация за здравето на клетката (независимо дали е нормална, възпалена, хиперпластична или неопластична). Ядрените характеристики определят в непрекъснатия процес на неопластична трансформация или канцерогенеза, клетката може да бъде. Промените в размера на ядрата, конфигурацията и хроматина (хиперхромазия, бруталност и накрая неравномерно разпределение) и появата на видими ядра са основните ядрени характеристики на последващата канцерогенеза.

Възпалителни промени и специфични инфекции:

Сърбежът и вагиналното отделяне са сред най-честите причини жената да потърси медицинска помощ от своя гинеколог. Въпреки че Pap тестът може да бъде полезен при идентифицирането на специфични инфекциозни агенти, той не трябва да се използва вместо по-ефективни диагностични тестове. Много неща могат да причинят възпаление, самото наличие на възпалителни промени в цитонамазката е лош индикатор за наличие на инфекция. Възпалителните промени могат да имитират дисплазия. Пациентите с постоянни възпалителни промени са изложени на висок риск от добросъвестни сквамозни аномалии (цервикална интраепителна неоплазия или сквамозна интраепителна лезия).

Диференциална диагноза на дисплазия срещу възпалителна промяна: Възпалението на ядрата е голямо, но не тъмно или тъмно, но не много голямо. Червените ядра показват възпаление. Диспластичните ядра са големи и тъмни. Сините ядра показват истинска дисплазия. Дисплазия срещу възпаление: въпрос на степен: по-плеоморфни, големи ядра; по-неправилен ядрен модел, по-необичаен хроматин, ясен и остър и повече клетъчно разстройство. Ореоли: килоцитозни срещу възпалителни (5).

II. Цитология на жлезистия епител:

Жлезистият епител на женския генитален тракт включва лигавицата на ендоцервикса, ендометриума и фалопиевите тръби. Папаналната цитонамазка не е толкова добър скрининг тест за лезии на жлезите, колкото за сквамозни лезии. Ендоцервикалните клетки са високи и колоновидни и могат да бъдат секреторни или ресничести. Ендоцервикалните клетки могат да се видят единично или на ленти или на листове. Вижте изображенията по-долу:

Клетките на ендометриума могат също да образуват триизмерни клъстери от жлезисти клетки, без централна строма. Клетките са малки и претъпкани, а ядрата обикновено са дегенерирани и хиперхроматични могат да симулират карцином in situ. Често срещан ежедневен проблем при диагностицирането на цитонамазка е да се разграничат ендометриалните клетки от ендоцервикалните. Това може да е важно, тъй като отделянето на ендометриални клетки е ненормално през втората половина на менструалния цикъл (особено в края на 40-те години) или по всяко време при жени в постменопус. Ненормалното отделяне на ендометриални клетки носи повишен риск от ендометриална хиперплазия или неоплазия. Погледнете изображението по-долу:

Молекулярен скрининг за рак на маточната шийка:

Резюме:

Въпреки че Папа тестът може да се провали на много нива, по ирония на съдбата най-голямата грешка е неуспехът на жените да получат Пап теста на първо място. Карциномът на маточната шийка се предшества от отдавна преинвазивно продромално заболяване, което може да бъде открито и лекувано, което трябва да направи възможно избягването на този вид рак. Папаналната цитонамазка е само скринингов тест за рак на маточната шийка, има нисък, но значителен процент на диагностична грешка. „Отрицателният“ доклад не гарантира липсата на рак на маточната шийка. Важно е внимателното наблюдение на високорисковите пациенти, включително тези с множество инфекции и тежко възпаление. Всички ненормални резултати от цитонамазка трябва да се проследяват и от голямо значение подозрителните лезии трябва да се биопсират и да се изследват подозрителни симптоми, дори когато цитонамазката е отрицателна.