Доклад за случая

Д-р Луз Елена Флорес *
Джон Фернандо Гарсия V MD **

Ключови думи: чревна цистоидна пневматоза, пневмоперитонеум, ентероколит.

Обобщение

Кистозната чревна пневматоза е рядко, доброкачествено състояние, характеризиращо се с интрамурални кисти, разположени предимно в чревната стена, за които все още не е известна причина, но най-вече свързани с друго системно заболяване.

Представяме случая на възрастна жена с тази патология, която е получила хирургично лечение и чиито макроскопски и микроскопски находки са съвместими с кистозна чревна пневматоза. Освен това се извършва актуализиран преглед на литературата, включително патогенеза, диагностика и възможности за лечение.

Въведение

Кистозната чревна пневматоза (CIN) е рядко заболяване с неизвестна етиология, което може да засегне стената на целия стомашно-чревен тракт. Класифицира се като: първичен (като изолирана патология) или вторичен, когато е свързан с друго заболяване, независимо дали е с възпалително, обструктивно, инфекциозно или травматично потекло. Повечето случаи са асимптоматични и констатацията им е случайна. Лечението не е определено със сигурност. За първичната форма са изпробвани различни методи, като хипербарен кислород, антибиотици, диета и хирургия. За средното училище лечението е основно насочено към основната патология.

Описваме случая на възрастна жена с диагноза първичен NQI, управляван хирургично. Мотивирани от необичайния характер на патологията, решихме да направим настоящия преглед.

Клиничен случай

85-годишна жена, която се е консултирала за коликираща, гравираща коремна болка, придружена от разтягане и спиране на изпражненията в продължение на десет дни еволюция, без други важни стомашни или екстра-чревни симптоми. Липса на лична патологична и/или хирургична анамнеза. При физически преглед болезнен, тимпаничен корем, но без ясни признаци на перитонеално дразнене. Направени са рентгенови снимки на гръдния кош и корема, които разкриват голям пневмоперитонеум, така че е решено да бъде отведена на операция, където е установено напрежение пневмоперитонеум, маркирано разширяване на дебелото черво, с интрамурални кистозни лезии, разпределени през същата до ректума, а също и извършване на apén

Казвате епиплоичен, най-големият от тях, разположен в сигмоидната жлеза (с диаметри по-големи от 20 см), без маси или други видове патология, за да обясни констатациите. Проведена е сигмоидектомия плюс колостомия. Окончателният патологичен доклад е от NQI (Фигура 1).

Рентгенологични и патологични находки

хирургичен

Дискусия

NQI е необичайна патология, характеризираща се с наличие на интрамурални кисти (субмукозни или субсерозни), пълни с газове, разположени в стената на стомашно-чревния тракт и с неизвестна етиология. Тези кисти съдържат променливи смеси от водород, азот, кислород, въглероден диоксид, бутан, пропан, метан, етан, аргон (1,4-6).

Първият случай е описан от Du Veroni през 1730 г., но едва до 1835 г. той получава сегашното име на кистозна чревна пневматоза от Mayer. Първият доклад за живо същество е направен от Хан през 1899 г. (5,6).

Честотата е неизвестна, с възрастов диапазон между 25-60 години, въпреки че Koss и Jamart наблюдават максимален пик между 40 и 50 години; Съобщавани са случаи и в екстремни възрасти като 12 дни и 81 години (6).

Среща се и при двата пола, но по-често при мъжете, в съотношение 1,9-3,5: 1, в сравнение с женския пол (6).

Най-често срещаните анатомични места на представяне са тънките черва 42% (йеюнум 60%, дванадесетопръстник 30%, илеум 10%), дебелото черво 36% и смесените 22% (5,6).

Неговата патогенеза е неизвестна; Предлагат се обаче няколко теории, които биха могли да го обяснят (1-6).

Механика

Той се основава на преминаването на интралуминален газ към стената на червата (субмукоза и/или субсероза), образувайки кисти с газово съдържание. Всичко това улеснено от анатомична лезия в лигавицата, която може да бъде причинена от язви, операции, биопсии, травматични или ятрогенни рани, запушване и др., И дори фактори като имуносупресия, които променят пропускливостта на лимфната система и също допринасят за преминаването и транспорта на газ в чревната стена.

Изглежда обаче, че това не е теория, която напълно обяснява патогенезата на това заболяване като отделен фактор, като се има предвид броят на ендоскопиите и анастомозите, които се извършват без настъпила пневматоза.

Бактериални

Установено е, че газът, произведен от бактерии, се състои главно от водород. В състава на NQI кисти повече от 50% е еквивалентно на водород, докато нормалните чревни газове съдържат само 14% от този газ (2).

Следователно се предполага, че при патологии от възпалителен тип или там, където се улеснява бактериалният растеж (като запушване или имуносупресия), има увреждания на лигавицата, които позволяват навлизането на газове и бактерии, главно в субмукозата, което води до образуване на киста.

В момента това е най-приетата теория, тъй като пациентите с NQI имат положителни дихателни тестове за водород, което от своя страна предполага повишена бактериална активност. Този тест става отрицателен веднага щом кистите се решат. Освен това голям процент от пациентите се подобряват с лечения, базирани на хипербарен кислород и антибиотици.

Белодробна

Пациенти с ХОББ, астма, емфизем, механична вентилация, поради повишаване на интраторакалното налягане, алвеолите могат да се спукат, въздухът преминава към медиастиналната стена, дисецирайки ретроперитонеално, достигайки периваскуларното пространство и достигайки чревната сероза през мезентерията. Това е силно оспорвана теория от големия брой хора с ХОББ и механична вентилация без NQI.

Химически и диетични

Недостигът на дизахаридаза и повишените нива на млечна киселина в диетата могат да променят въглехидратния метаболизъм, увеличавайки бактериалната ферментация, произвеждайки големи количества газ, повишавайки интралуминалното налягане и дифузията на газ към тъканите, благоприятствайки образуването на кисти. В допълнение, той от своя страна може да намали нормалната абсорбция на въглероден диоксид, който се реабсорбира през лимфните канали, причинявайки запушване, разширяване и образуване на кисти на това ниво.

По отношение на класификацията NQI са известни два типа: първичен и вторичен (4-6):

Основна: обяснява 15% от случаите с неизвестна етиология. Обикновено се ограничава до субмукозата на лявото дебело черво или мезентерията и често е сегментно в разпределението.

Вторичен: останалите 85%. Той включва субсерозата и може да включва стомаха, тънките черва и дясното дебело черво; с сегментен или генерализиран модел. Като цяло, свързано с друга патология, независимо дали на стомашно-чревния или извън чревния тракт.

При възрастни това почти винаги е случайна находка, със субсерозни или субмукозни кисти или и двете, и обикновено е доброкачествено. Съществува фулминантна форма, която е свързана с псевдомембранозен ентероколит.

При децата през повечето време те са субмукозни и ако това е свързано с некротизиращ ентероколит е агресивно и фулминантно (3).

Свързани патологии

Те са множествени (4-6), сред тях:

  • Възпалителни: възпалително заболяване на червата, апендицит, остър или хроничен ентерит, псевдомембранозен колит, перитонит, цьолиакия, реципиенти.
  • Обструктивни: калкулозен илеус, сраствания, хернии, волвулус, рак, инвагинация, езофагеална или пилорна стеноза, чревна малротация, мекониев илеус, неперфориран анус, чревна псевдообструкция.
  • Инфекциозни: туберкулоза, паразити, цитомегаловирус, ХИВ, ротавирус, криптоспоридий.
  • Затворена или отворена коремна травма.
  • Ятрогенеза с ендоскопски процедури.
  • Чревна исхемия: некротизиращ ентероколит, мезентериална тромбоза, исхемичен колит, застойна сърдечна недостатъчност.
  • Екстраинтестинални: ХОББ, остра миелоцитна левкемия, диабет, колагенови заболявания, муковисцидоза, лимфосаркоми, стероиди, химиотерапия, каустични изгаряния.
  • Разни: болест на Hirschsprung, болест на Whipple, синдром на късото черво.

Когато се прави анатомопатологично изследване, кистите изглеждат макроскопски еднакви в тънките черва и дебелото черво; те са гладки, тънкостенни, дифузно разпределени, изолирани или на групи, но без да комуникират помежду си, с различни размери (от mm до cm). Те могат да изглеждат полипоидни или да симулират лимфангиоми. Ако има възпалителен процес, те развиват сраствания около него (3).

Те се срещат и в извън чревни структури като гастрохепатални и сърповидни връзки, перитонеум, мезентерия, салник, аденопатия, жлъчен мехур, пикочен мехур и вагина.

Микроскопски (6) те са интегрирани от листове ендолециални клетки, удължени до кубовидни, образуващи колонен епител, с малки, кръгли и тъмни ядра и еозинофилна цитоплазма. Гигантски многоядрени клетки могат да присъстват или да липсват, разхлабени в лумена на кистата. Степента на възпаление е променлива.

Естествената история на кистата е киста с проста ендотелна пластина, възпалителна реакция, фиброза, намаляване на размера на кистата до пълна фиброза с нейното изчезване.

Клинично представяне (4-6)

Повечето са асимптоматични, въпреки че може да има неспецифични симптоми като диария или запек, повръщане, подуване на корема, метеоризъм, коремна болка или дискомфорт, ректално кървене (3).

При вторична пневмотоза основното заболяване обикновено маскира всички симптоми на NQI.

При физикален преглед няма типични находки за заболяването, но в случай на руптура на киста може да има подуване на корема с пневмоперитонеум (без перитонит) или дори напрежение пневмоперитонеум. Понякога може да се усети пукаща маса.

Диагноза

Все още не е известно коя би била най-добрата техника (4-6). В повечето случаи това е случайна констатация и може да се направи с:

  • Обикновена рентгенова снимка на корема и гръдния кош, където могат да се видят кисти или пневмоперитонеум.
  • Томография на корема.
  • Колоноскопия или клизма на дебелото черво.
  • Ултразвук.
  • Соноендоскопия.
  • Хистология.

В рамките на диференциалните диагнози трябва да се вземат предвид кистозните патологии на стомашно-чревния тракт (5,6), като: емфизематозен гастрит, чревен емфизем, остър ентерит, ентерогенни кисти, грануломатозна некроза, кистозен колит, болест на Уипъл и др.

Лечение

Все още не е определено със сигурност (4-6). Като цяло обаче той е медицински и се извършва с:

  • Хипербарен кислород.
  • Антибиотици като метронидазол, ампицилин.
  • Елементарна диета.
  • Обсъжда се употребата на назогастрална сонда и склеротерапия.

Рядко се използва хирургично лечение, освен ако няма диагностика на усложнения като волвулус, тежко кървене, обструкция, напрежение пневмоперитонеум.

Когато пневматозата е вторична, лечението е насочено главно към основната патология (3).

Благодаря

До д-р Сесилия Хенао, отделение по патология, болница General de Medellín.

Резюме

Pneumatosis intestinalis е рядко доброкачествено образувание, характеризиращо се с интрамурални кисти, разположени предимно в чревната стена; причината му все още не е изяснена, но като цяло изглежда свързана със системно заболяване.

Представяме случая на възрастна жена с тази патология, която е била подложена на хирургично лечение и чиито макроскопски и микроскопски находки са съвместими с пневматоза на червата или кистозна пневматоза. Представяме и кратък преглед на литературата, фокусиращ се върху патогенезата, диагнозата и възможностите за лечение.

Ключови думи: пневматоза цистоид чревн., пневмоперитонеум, ентероколит.

Препратки

1. Фондацията за радиологично образование: Викторина -V1 n11. https://www.refindia.net/ref/auiz/voI1/v1n15 ans .
2. Спектърът на чревната пневматоза при деца. Катедра по радиология-Медицински колеж или Вирджиния. Или Вирджинския университет на Британската общност, Ричмънд, Вирджиния. http: // изгледи. vcu.edu/mcuvrad/pneum%pneumatosis
3. Nadel M. Синопсис на пневматоза cystoides intestinalis. https://155.37.5.42/TMGEN/67034000
4. Guzmán M, Kossell V, Cantera R, Guzmán V, Cadillo M, Amaya N, Aldave A. Кистозна чревна пневматоза: доклад за клиничен случай и преглед на литературата. Rev Gastro Per 2000; 20
5. Wong SL, Galandiuk S. Пневматоза Cystoids Inintestinalis. В: Zuidema GD, Yeo Caries JY. Хирургия на Шакълфорд на храносмилателния тракт. Т. V. 5a. изд. W.B. Saunders Company, 2002. стр. 461-466.
6. Хани AC, Torres D, Alvarado J, Rodríguez A, Sanmigue. Чревна кистозна пневматоза. Доклад за случай и преглед на литературата. Отделение за гастроентерология, Университетска болница Сан Игнасио. Богота, окръг Колумбия.
7. Chavarri-Guerra Y, Plata JJ, Cabrera-Aleksandrova T, Gamboa-Domínguez A. Чревна пневматоза, доклад за три случая. Rev Gastroenterol Mex 2000; 65: 165-169.

* Общ хирург, Обща болница в Меделин, професор в университета CES, Университет в Антиокия.
** Резидент по хирургия, Университет CES, Меделин.

Дата на получаване: 1 август 2003 г.
Дата на одобрение: 3 октомври 2003 г.