Нефрологията е официалното издание на Испанското общество по нефрология. Списанието публикува статии за основни или клинични изследвания, свързани с нефрологията, високото кръвно налягане, диализата и бъбречната трансплантация. Списанието следва разпоредбите на системата за партньорска проверка, така че всички оригинални статии се оценяват както от комисията, така и от външни рецензенти. Списанието приема статии, написани на испански или английски език. Нефрологията следва стандартите за публикуване на Международния комитет на редакторите на медицински вестници (ICMJE) и Комитета по етична публикация (COPE).

Индексирано в:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus и SCIE/JCR

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

пациенти

ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ НА БНМ

Диференциален и характерен факт на MGN е, че висок процент от случаите, спонтанно и при липса на лечение със стероиди или други имуносупресори, имат пълна или частична ремисия на нефротичния синдром. Поредицата от пациенти, публикувани през 70-те и 80-те години на миналия век, са много илюстративни в това отношение, като се има предвид, че по-голямата част от пациентите с идиопатична MGN, демонстрирана чрез бъбречна биопсия, не са получили специфично лечение. Въз основа на тези серии и някои други, публикувани наскоро (прегледани в 3), процентът на спонтанни ремисии може да бъде около 30-45% от случаите.

Напротив, друг прогнозируем процент от случаите (около 30-35%) 3 развиват прогресивна бъбречна недостатъчност, завършваща в хронична диализа, освен ако процесът не може да бъде обърнат с лекарства, както ще обсъдим по-късно. В рамките на тази неблагоприятна еволюция би било необходимо да се разграничат две различни форми на еволюция: променлив процент от случаите, които бихме могли да поставим около 20%, развиват бъбречна недостатъчност бързо, в рамките на няколко месеца и понякога започват в момента на диагностициране . Тези случаи, които бихме могли да наречем, според техния курс, "агресивен GNM" или "бързо прогресиращ", винаги присъстват с масивна протеинурия, придружаваща бързото влошаване на бъбречната функция 4,5. При друга процентна променлива между 15-25%, развитието на бъбречна недостатъчност настъпва по-бавно, след продължителен период (години) на нефротична протеинурия.

Тази еволюционна дихотомия 4 е много характерна за MGN и представя поредица от особености с голямо клинично значение, които винаги трябва да се вземат предвид при разработването на глобална терапевтична схема за тази същност:

Дали и доброкачествената (спонтанна ремисия), и агресивната еволюция започват да се дефинират бързо при повечето пациенти: особено през първите 12-24 месеца след началото на заболяването, появата на спонтанна ремисия или влошаване на бъбречната функция . Има случаи с по-късни дефиниции, но тяхната вероятност намалява с времето.

Development Развитието на бъбречна недостатъчност е постоянно свързано с наличието на масивна протеинурия. В случаите с частична ремисия (дефинирана като протеинурия по-голяма от 0,3-0,5, но под нефротичния диапазон от 3,5 g/24 h), дългосрочната прогноза е добра6. Дори в онези случаи, които поддържат нефротична протеинурия, но не по-голяма от 4-5 g/24 h и не са придружени от значителна хипоалбуминемия, рядко се наблюдава бързо влошаване на бъбречната функция, въпреки че в дългосрочен план вероятността от бавно прогресираща бъбречна недостатъчност се увеличава .

Следователно, опростявайки различните еволюционни варианти на нелекуван GNM, бихме могли да разграничим три големи групи: 1) доброкачествени, характеризиращи се с появата на пълни или частични спонтанни ремисии. 2) агресивна или "бързо прогресираща", характеризираща се с развитие на бърза бъбречна недостатъчност (за няколко месеца), придружена от масивен нефротичен синдром, и 3) персистираща, която поддържа нефротичен синдром за продължителни периоди от време, без да се наблюдава влошаване на бъбречната функция, нито спонтанна ремисия. Също опростявайки, всеки от тези варианти би представлявал приблизително 1/3 от общия брой пациенти с MGN. Логично, терапевтичният подход трябва да е различен при тези различни еволюционни форми.

СПОНТАННИ РЕФЕРАЛИ В GNM

Както бе споменато по-горе, между 30-45% от случаите (големи разлики от една серия в друга) ремитират спонтанно, т.е. без предварителната употреба на стероиди или имуносупресивни лекарства. Задължително следствие от този факт трябва да бъде установяването на период на наблюдение при всички пациенти с MGN, освен ако тяхната бъбречна функция показва очевидно влошаване, което не се дължи на функционални фактори. По време на този период на наблюдение трябва да се предпишат общи мерки за лечение на нефротичен синдром: относителна почивка, безсолна диета, диуретици в зависимост от развитието на пациента, лечение на хиперлипидемия със статини и предписване на ACEI или рецепторен блокер. Ангиотензин ( ARB) за постигане на BP под 130/80 mmHg и се възползвайте от неговия антипротеинуричен ефект. Последиците от хиперкоагулацията при пациенти с нефротичен синдром трябва да бъдат предотвратени (риск от дълбока венозна тромбоза/белодробна тромбоемболия), като се използват нискомолекулни хепарини при пациенти с анасарка или при лежащи пациенти.

Различни проучвания, особено от групата на Катран, показват, че мъжкият пол, възраст над 50 години и наличието на трайна протеинурия> 8 g ​​/ ден за повече от 6 месеца са лоши прогностични критерии и поради това са свързани с по-малка вероятност от спонтанна ремисия 7. Възможно е обаче честотата на спонтанни ремисии при MGN да се е увеличила през последните години, може би във връзка с широкото използване след диагностицирането на ACEI и/или ARB и статини. В предварителен анализ на нашата група (непубликувани данни), ние забелязахме, че честотата на спонтанната ремисия е значително по-висока сред пациентите, лекувани рано с ACEI/ARB и че дори пациенти, които отговарят на гореспоменатите лоши прогностични критерии, могат спонтанно да ремитират в отсъствие на имуносупресивно лечение.

Продължителността на периода на наблюдение при консервативно лечение е трудно да се определи предвид липсата на специфични проучвания в тази област, но в клиничната практика на нашата група го поставяме около 12 месеца. Необходима е обаче широка гъвкавост в тези граници, тъй като в случаи на очевидна тенденция към намаляване на протеинурията, въпреки че тя все още остава в нефротичния диапазон, е удобно да се удължи този период след първата година, за да се види дали пациентът влиза в най-малко частична ремисия без агресивно лечение. Логично, ако удължим периода на наблюдение, вероятността от спонтанни ремисии ще се увеличи (макар и все по-рядко с течение на времето), но също и вероятност от специфични усложнения на нефротичния синдром и влошаване на бъбречната функция. Следователно, в случаите с продължителна масивна протеинурия, без никаква тенденция към намаляване, с лоша поносимост към нефротичен синдром, може да е разумно да се съкрати периодът на наблюдение до 6-9 месеца 3 и да се вземат решения за специфични терапевтични мерки, които ще видим по-късно.

АГРЕСИВНИ ФОРМИ НА GNM

Предишната концепция за консервативно наблюдение трябва да бъде освободена от онези случаи, които, почти винаги свързани с масивна протеинурия, инициират бързо влошаване на бъбречната функция. Както при спонтанните ремисии, през първите 12-24 месеца след поставяне на диагнозата тези форми на агресивно представяне се наблюдават най-често. Преди да се установи тази диагноза, е необходимо да се изключи, че влошаването на бъбречната функция се дължи на функционални фактори (излишък на диуретици, страничен ефект на ACEI/ARB и др.) Въпреки че няма проспективни контролирани проучвания, специално насочени към този тип пациенти, имаме Имаме исторически кохортни проучвания, които показват лоша прогноза в случаи, които не са получили имуносупресивно лечение в сравнение с лекувани случаи 9,10. Според нашия опит 9 практически всички исторически нелекувани случаи са прогресирали до краен стадий на IR или са починали, докато при лекуваните случаи 8-годишната бъбречна преживяемост е достигнала 90%.

Какъв тип имуносупресивно лечение е за предпочитане при тези агресивни форми? Най-популярната имуносупресивна схема при MGN несъмнено е тази на групата на Ponticelli, базирана на стероиди във високи дози (нечетни месеци), редуващи се с хлорамбуцил (четни месеци) за период от 6 месеца 2. Използвахме схема, подобна на тази на Ponticelli, но опростена, прилагайки стероиди изключително орално (преднизон 1 mg/kg/ден с постепенно намаляване на дозата в продължение на 6 месеца) плюс хлорамбуцил (0,15 mg/kg/ден) през първите 14 седмици 9. Други автори предпочитат стероиди плюс циклофосфамид, прилаган за по-дълго време, 10 като се има предвид, че циклофосфамидът е показал превъзходна ефективност и профил на безопасност пред хлорамбуцила в контролирано проучване 11 .

Лекарствата против калциневрин (циклоспорин) са показали благоприятен ефект в случаите на MGN с нарушена бъбречна функция в проспективно контролирано проучване 12. Според нашия опит обаче лечението на антикалциневринови лекарства при пациенти с бъбречна недостатъчност, особено ако е бързо прогресиращо, е особено трудно, поради което при липсата на контролирани сравнителни проучвания предпочитаме класически имуносупресивни режими (стероиди плюс хлорамбуцил или циклофосфамид) в тези форми на представяне.

Концепцията, защитена тук 9,10 за "специфична или ограничена" имуносупресия, т.е. ограничена до пациенти с бързо влошаване на бъбречната функция, със сигурност е дискутирана тема, тъй като се сблъсква с предложението (основно защитено от Понтичели) за имуносупресивно лечение до всички случаи с нефротичен синдром, без период на наблюдение като този, предложен от нас. Считаме обаче, че е необходимо да се подчертае, че тези терапевтични подходи са придружени от чести и сериозни неблагоприятни ефекти 9, така че изглежда логично използването им да се ограничи до тези случаи с по-лоша еволюция. От друга страна, групата от Ниймеген, Холандия, която защитава отношение, подобно на нашето, 10 показа при внимателен анализ, че ограничителното използване на тези имуносупресивни режими по никакъв начин не намалява тяхната ефикасност, като същевременно облекчава странични ефекти на тези лекарства при значителен брой пациенти, които спонтанно ще прогресират до ремисия 10 .

ФОРМИ С УСТОЙЧИВ НЕФРОТИЧЕН СИНДРОМ

Както казахме по-рано, приблизително 1/3 от случаите на GNM ще показват персистиращ нефротичен синдром в продължение на години, без да показват спонтанна ремисия, но нито влошаване на бъбречната функция.

Както във всички терапевтични аспекти на MGN, също има противоречия относно най-доброто отношение към такива случаи. Може да се защити чисто консервативно отношение, като се вземе предвид възможността за късни спонтанни ремисии, но както казахме по-горе, такава вероятност намалява с времето. Напротив, структурните увреждания, причинени от трайна нефротична протеинурия, са ясно подкрепени през последните години с експериментални модели и клинични проучвания 13 .

Проучванията на Ponticelli, с техния режим на стероиди плюс хлорамбуцил или циклофосфамид, продължават да бъдат задължителна справка, тъй като те демонстрират по перспективен и контролиран начин ефикасността на лечението в сравнение с нелекуваните 2,11. Наскоро друго проспективно, рандомизирано проучване с дълъг период на проследяване показа, че лечението със стероиди и циклофосфамид е по-добро от лечението при MGN. Въпреки това, както казахме, основният дефект на тези проучвания е, че те включват всички пациенти с нефротичен синдром без предпазен период на наблюдение и без обобщена употреба на ACEI или ARB, което в днешно време изглежда задължително при всички пациенти с протеинови гломерулопатии като GNM.

Другата терапевтична алтернатива, която е консолидирана през последните години при пациенти с нефротичен синдром и поддържана бъбречна функция, са антикалциневриновите лекарства. В многоцентрово контролирано проучване беше показано, че пациентите, лекувани със стероиди и циклоспорин в продължение на 6 месеца, са имали по-висок процент на ремисии (68% спрямо 22%) от тези, лекувани само със стероиди. Една година след прекратяване на лечението разликата беше намалена (43% спрямо 19%) поради честите рецидиви при спиране на циклоспорин, въпреки че все още беше значителна. .

В наскоро публикувано испанско многоцентрово проучване 16 беше показано, че монотерапията с такролимус при относително ниски дози (начална доза 0,05 mg/kg/ден) постига значително по-висока степен на пълни или частични ремисии, отколкото в нелекуваната контролна група: 58, 82 и 94% на 6, 12 и 18 месеца лечение в третираната група, срещу 10, 24 и 35% в контролата. Важна констатация е, че броят на пациентите, оттеглени поради нарушена бъбречна функция, е значително по-малък в лекуваната група (само един пациент срещу 6 в контролната група). Страничните ефекти на такролимус са малко, без разлики с контролната група. След преустановяване на приема на такролимус обаче нефротичният синдром се появи отново при 47% от пациентите, които са влезли в ремисия с лекарството. Важни новости на това проучване бяха приложението на такролимус без придружаващи стероиди, изискването за период на наблюдение при всички пациенти, за да се осигури персистирането на нефротичния синдром, и прилагането на ACEI или ARB на всички пациенти от двете групи преди и по време на лечението месечен цикъл.

За да се определи кой тип имуносупресивно лечение (стероиди + цитостатици или антикалциневрици) е по-ефективен в тези случаи на MGN, ще е необходимо проспективно и контролирано проучване. Съществуват обаче сравнителни пилотни проучвания, които показват по-добър профил на антикалциневриновите лекарства: по-висок процент на ремисии, по-бързо настъпване на ремисии и по-малко краткосрочни и дългосрочни странични ефекти 17,18 .

В нашия център, предвид натрупания опит и получените добри резултати, ние лекуваме този тип пациенти с персистиращ нефротичен синдром с такролимус. Основният проблем обаче е рецидив след прекратяване на лечението, който се появява в приблизително половината от случаите през месеците след оттеглянето. Този опит е подобен на този, получен при проучването на Cattran с циклоспорин 15 и на други скорошни проучвания, които потвърждават ефикасността на такролимус, но също така придружени от чести рецидиви след лечението. Възобновяването на антикалциневриновите лекарства обикновено е последвано от нова ремисия, като по този начин съществуват "зависими от антикалциневрин" пациенти, с последваща опасност от дългосрочна нефротоксичност.

Терапевтична алтернатива, която би позволила потискане на антикалциневрика, след като бъде постигната ремисията, без повторение на нефротичния синдром, би била от огромно значение за лечението на това заболяване.

ФОРМИ С ХРОНИЧНА БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ ИЛИ С НЕТОЛЕРИАНТНОСТ ИЛИ ЛИПСА НА ОТГОВОР НА АНТИЧНИ КИНЕВРИНИ И ЦИТОСТАТИКИ

Не е изключение да се откриват пациенти с установена ХНН поради късни диагнози, предишно неадекватно управление или изоставяне от пациента на рутинните контроли, които са от съществено значение при това заболяване. От друга страна, споменатите до момента лечения, главно стероиди + цитостатици или антикалциневрици, не винаги са ефективни и понякога не се толерират от пациента. Именно в тези случаи наскоро публикувано многоцентрово проучване у нас 20 демонстрира ефикасността на микофенолат, прилаган като «спасителна терапия» при различни гломерулни заболявания: в случаите с MGN (n = 21), след 12 месеца лечение протеинурията беше намалена от 7,9 ± 2,1 на 3 ± 1,4 g/24 часа и 52% от случаите са влезли в частична ремисия със стабилизиране на бъбречната функция.

ДРУГИ ТЕРАПЕВТИЧНИ ВАРИАНТИ

През последните години предварителните проучвания описват възможната полезност на инжекциите на ритуксимаб и ACTH при MGN 21,22. Ние вярваме, че макар и много интересни, тези опции трябва да бъдат потвърдени с контролирани проспективни проучвания. Трябва да се отбележи, че стероидите, прилагани самостоятелно, не заедно с цитостатици или антикалциневрици, не са показали благоприятен ефект в проспективни контролирани проучвания 23 .

РЕЗЮМЕ И ПРЕПОРЪКИ