диетично

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Болнично хранене

версия В он-лайн В ISSN 1699-5198 версия В отпечатана В ISSN 0212-1611

Nutr. Hosp.В vol.24В no.6В МадридВ Ноември/Декември В 2009

КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ

Диетично лечение на постхирургичен хилозен асцит: клиничен случай и преглед на литературата

Постхирургичен хилозен асцит: доклад за случая и преглед на литературата

J. Olivar Roldán 1, A. Fernández Martínez 2, E. Martínez Sancho 1, J. Díaz Gómez 2, V. Martín Borge 1 и C. Gómez Candela 2

1 болница „Инфанта София“. Свети Себастиан от царете. Мадрид.
2 Университетска болница в Ла Пас. Мадрид. Испания.

Хилозен асцит е натрупване на хиле в перитонеалната кухина поради разкъсване или запушване на коремните лимфни канали. Клинично се проявява чрез раздуване на корема. Най-полезният диагностичен критерий е увеличаването на триглицеридите в асцитната течност. Новообразуванията са най-честата причина, въпреки че трябва да се има предвид и по-рядко срещана етиология като коремна хирургия. Лечението се състои от високо протеинова диета с ограничаване на мазнините и средноверижни добавки с триглицериди. В случай на липса на отговор или противопоказание за перорално-ентерален път се избира парентерално хранене, запазващо хирургическа намеса за ситуации, рефрактерни на консервативното лечение. Представяме случай на хилозен асцит, вторичен за ретроперитонеалната лимфаденектомия.

Ключови думи: Хилозен асцит. Триглицериди със средна верига. Ентерално хранене. Октреотид.

Хилозният асцит произтича от изтичане на хиле в перитонеалната кухина, било поради разкъсване или запушване на коремните лимфни съдове. Основният клиничен признак е раздуване на корема, докато диагнозата изисква наличието на триглицериди в асцитна течност. Новообразуванията са най-честата причина за хилозен асцит, въпреки че трябва да се имат предвид и по-редки причини, като коремна хирургия. Основата на терапията е хиперпротеидна диета с ограничаване на мазнините и триглицериди със средна верига. Парентералното хранене е запазено за случаи, при които диетичното лечение не успява да възстанови оптимален хранителен статус или е противопоказано, докато операцията се обмисля при пациенти, които се считат за неподлежащи на консервативна терапия. Представяме случай на хилозен асцит, вторичен за ретроперитонеалната лимфаденектомия.

Ключови думи: Хилозен асцит. Средна верига. Триглицериди. Ентерално хранене. Октеотрид.

Въведение

Хилозен асцит е натрупване на лимфна течност в перитонеалната кухина. Най-честата етиология в западните страни са новообразуванията и чернодробната цироза, въпреки че може да се появи и след коремна операция 1,2. Тази ситуация е свързана със значителни негативни последици на хранително и имунологично ниво 2, така че изисква комбинация от диетични, фармакологични и хирургични лечения. Представяме случай на хилозен асцит, вторичен за ретроперитонеалната лимфаденектомия, който е разрешен с диетично лечение. Споменатото лечение се състои от високо протеинова диета и ограничаване на мазнините, допълнено със средноверижни триглицериди (MCT).

Клиничен случай

Хилозният асцит е необичайна причина за асцит, причинена от натрупването на лимфа в перитонеалната кухина 2 .

Лимфната система пренася лимфата в тялото. 50-90% от целия лимфен поток произлиза от червата и черния дроб и съдържа цялата абсорбирана мазнина под формата на хиломикрони, така че лимфният поток варира в зависимост от погълнатата мазнина. Хилотораксът и хилозният асцит са най-честите прояви на нарушения на лимфния канал 2 .

Клинично най-поразителната находка е раздуването на корема 6 без асоциирана болка, която се появява в различен период от седмици или месеци, въпреки че може да се появи остро след хирургични интервенции, включващи разкъсване на каналите на лимфната система. Други клинични характеристики са неспецифична коремна болка, диария, недохранване, оток, ранно засищане и диспнея. По отношение на теглото, то може да се увеличи поради задържане на течности или намаляване поради свързано недохранване.

Хранителните последици зависят от количеството лимфен поток, продължителността, етиологията и предишния хранителен статус на пациента. В ситуации на висок лимфен поток, до 4 литра на ден, може да възникне компромис на хидроелектролитичната ситуация с хиповолемия, хипонатриемия и метаболитна ацидоза 8 .

Лимфата е богата на протеини, триглицериди и лимфоцити, така че тежките лезии могат да причинят хипопротеинемия поради загуба на албумин, фибриноген и имуноглобулини 2. Изчерпването на мазнините и мастноразтворимите витаминни резерви също може да се наблюдава, както при обсъждания от нас пациент, който имаше витамини А и Е в долната граница на нормалността. От клетъчна гледна точка лимфоцитите представляват 95% от клетъчното съдържание на хиле и следователно може да възникне лимфопения с последващ повишен риск от инфекции 2,8 .

Клиничните данни и физическото изследване са неспецифични и не сочат към вида асцит, тъй като е анализът на течността след парацентеза, което установява диагнозата хилозен асцит. Течността обикновено има макроскопичен вид, подобен на млякото и нейният анализ показва високо съдържание на триглицериди (по дефиниция по-високо от 200 mg/dl) и протеини и ниско съдържание на холестерол и клетки, с преобладаване на лимфоцити 7 .

Техниките за изобразяване могат да насочат етиологията на хилозния асцит и да позволят локализиране на лезията. Лимфографията е златен стандарт за локализиране на увреждане на лимфния канал, но е свързана с различни усложнения като мастна емболия, така че използването й е запазено за избрани пациенти, които ще бъдат подложени на операция 2,7 .

Що се отнася до терапевтичното лечение на хилозен асцит, няма публикувани препоръки за препоръки и проучванията се основават на поредица от няколко клинични случая. .

Етиологичното лечение разрешава хилозния асцит в определени ситуации като инфекции. Във всички случаи адекватната хранителна подкрепа е от съществено значение 4. Ако оралната поносимост е оптимална, първата мярка е потискането на мазнините от диетата, тъй като тя е 95% съставена от дълговерижни триглицериди (LCT). LCT се пренасят през лимфната система по такъв начин, че приемът им увеличава лимфния поток. МСТ не се нуждаят от жлъчни соли за абсорбция и се транспортират през порталната система и могат да бъдат погълнати в ситуации, когато е необходимо да се ограничат LCT 9. Следователно диетата ще бъде допълнена със споменатите триглицериди със средна верига, за да се избегне енергиен дефицит. Диетата с ниско съдържание на мазнини позволява прием на мазнини между 20 и 30 грама според клиничната поносимост и обезсърчава консумацията на мазни меса, пълномаслени млечни продукти и производни и форми на готвене, богати на мазнини. Основните странични ефекти на MCT са гадене, повръщане, коремна болка и диария. Те могат да се използват сурови или за готвене. Те не трябва да се използват при пациенти с цироза, изложени на риск от енцефалопатия, тъй като те могат да действат като фактор, допринасящ за появата на това усложнение.

В случаите, когато диетата е недостатъчна, ще се използват хранителни добавки или ентерално хранене на базата на обезмаслени формули или формули, чието основно съдържание на липиди се основава на MCT 8. .

В ситуации, при които оралната диета или ентералното хранене са противопоказани, не показват адекватен отговор за 2-3 седмици или дренажът е по-голям от един литър на ден, 2,5, препоръчително е да се използва парентерално хранене, което не изисква модификация на липидния профил, тъй като в този случай липидите се доставят директно в кръвния поток. Парентералното хранене трябва да се поддържа в продължение на 4-6 седмици, за да се получи клинично подобрение 2. След спирането му се препоръчва да се поддържат споменатите по-горе диетични модификации за период от 4 седмици.

Октреотидът, аналог на соматостатин, в комбинация с парентерално или ентерално хранене е показал предимство при затваряне на хилозни фистули, тъй като намалява лимфния поток за периоди от два дни 7,8,10. Механизмът на действие не е добре известен и се предполага, че той е множествен: той инхибира различни хормони, намалява спланхничния поток и абсорбцията на мазнини.

В проучването на Kaas et al., Споменато по-рано, 75% от случаите са решени с консервативно лечение, 1 подобни резултати на тези, получени от групата на салами (67% от пациентите са отговорили на консервативно лечение). .

И накрая, хирургическа намеса се препоръчва в случаи, неподлежащи на консервативно лечение. Може да се извърши лигиране на увредения лимфен канал или поставяне на перитонеален венозен шънт, последният показан при пациенти с по-лоша прогноза 2 .

В заключение, следоперативният хилозен асцит е рядък обект, но с важни последици от хранителна и имунологична гледна точка, чиято диагноза е от съществено значение за установяване на адекватна хранителна подкрепа, която ще варира в зависимост от клиничната ситуация на пациента.

Препратки

1. Kaas R, Rustman LD, Zoetmulder FA. Хилозен асцит след онкологична коремна операция: инцидент и лечение. Eur J Surg Oncol 2001; 27: 187-9. [Връзки]

2. Aalami OO, Allen BD, Organ CH Jr. Хилозен асцит. Колективен преглед. Хирургия 2000; 128 (5): 761-78. [Връзки]

3. Натиснете OW, натиснете NO, Kaufman SD. Оценка и управление на хилозен асцит. All Intern Med 1982; 96: 358-64. [Връзки]

4. Almakdisi T, Massoud S, Makdisi G. Лимфоми и хилозен асцит: Преглед на литературата. Онкологът 2005; 10: 632-35. [Връзки]

5. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Donohue JP. Управление на хилозен асцит след ретроперитонеална дисекция на лимфни възли за рак на тестисите. J Urol 1993; 150: 1422-4. [Връзки]

6. Kaas R, Rustman LD, Zoetmulder FA. Хилозен асцит след онкологична коремна операция: честота и лечение. Eur J Surg Oncol 2001; 27 (2): 187-9. [Връзки]

7. Карденас А, Чопра С. Хилозен асцит. Am J Gastroenterol 2002; 97 (8): 1896-900. [Връзки]

8. Leibovitch I, Mor Y, Golomb J, Ramon J. Диагностиката и лечението на следоперативния хилозен асцит. J Urol 2002; 167: 449-57. [Връзки]

9. Smoke A, Delegge MH. Изтичане на Chyle: консенсус относно управлението? Nutr Clin Pract 2008; 23 (5): 529-32. [Връзки]

10. Каломенидис I. Октреотид и хилоторакс. Curr Opin Pulm Med 2006; 12: 264-7. [Връзки]

Адрес за кореспонденция:
Хуана Оливар Ролдан.
Болница „Инфанта София“.
28224 Pozuelo de Alarcón, Мадрид, Испания.
Имейл: [email protected]

Получено: 18 април 2009 г.
Прието: 11-V-2009.

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons