Ключови думи: Нарушения на темпоромандибуларната става, Темпоромандибуларна става, операция.

ретроспективно

ВЪВЕДЕНИЕ

Изместването на диска представлява най-често срещаният тип темпоромандибуларна дисфункция (TMD). Характеризира се с предна и/или медиална дислокация на ставния диск, което може да доведе до клинични симптоми и признаци като временно главоболие, преаурикуларна, болка в лицето и шийката на матката, болки в ушите, ограничаване на движенията на челюстта, затруднено дъвчене, наред с други. Тези симптоми се проявяват главно поради това, че кондилът се съчленява с ретродискалния лигамент вместо диска, променяйки покриващата тъкан на темпоромандибуларната става (TMJ) (1,2,3,4).

Когато целта на лечението е да засили действието на връзките на нестабилната темпоромандибуларна става, да намали или премахне болката и да увеличи обхвата на движенията на челюстта, закотвянето на дискове е процедурата по избор. Дископексията на котвата на диска е функционална хирургична процедура, която поставя ставния диск, закрепвайки с котва, разположена в задната/страничната част на кондила (10,11,17).


ПАЦИЕНТИ И МЕТОДИ

Всички клинични оценки бяха извършени от проверяващ и бяха:

    Субективната оценка на лицевата болка с помощта на визуални аналогови скали (VAS): Резултатите се разглеждат като: 0 = няма болка, 1-3 = лека болка, 4-7 = умерена болка, 8-10 = силна болка.

Максимално отваряне на резката (AMI): стойности от 35 mm или повече се считат за задоволителни. Пациентите, които имат IMA по-малко от 35 mm, се считат за пациенти с ограничено отваряне през устата. Измерването се извършва чрез измерванията, получени с обувка.

Ограничението на движенията на долната челюст се класифицира по тяхната амплитуда и те се разделят на: а) широкото ограничение на движенията - когато се забелязва само въртеливото движение на кондила и б) малкото ограничение на движенията - когато транслационното движение на кондила до 2/3 е забелязан. Стойностите бяха получени чрез принудително отваряне през устата и измерване на междуинцизалното разстояние с обувка.


ХИРУРГИЧНА ТЕХНИКА

Всички 190 пациенти са подложени на дископексична процедура под обща анестезия с интрабация на назотрахея и пълна мускулна релаксация, свързана с профилактични антибиотици и кортикостероидно лечение.

Във всички случаи достъпът до TMJ се осъществява чрез ендурален разрез, последван от дисекция на повърхностните мускулни слоеве, докато се идентифицира ставната капсула. Прави се разрез в страничната част на капсулата, за да се разкрият кондила, ставната ямка и възвишението, което позволява индивидуализиране на диска. Освобождават се връзки и се извършва селективна миотомия на страничния птеригоиден мускул, за да се позволи пасивно репозициониране на диска.

След като се провери целостта на диска и неговата подвижност, биоразградима котва се вкарва в страничната/задната част на кондила, на границата на поставянето на капсулата. Тази котва се състои от конусен винт, съставен от 82% поли-L-млечна киселина и 18% полигликолова киселина (Lactosorb ® - W. Lorenz Surgical, Inc., Jacksonville, FL, USA) - с дължина 5 или 7 mm с диаметър от 2 мм, с отвор в горната част.

Капсулата, мускулната фасция, подкожната тъкан и кожата рутинно се затварят и се поставя компресираща превръзка.

АРТИКУЛНИ ЗВУКИ
При всички пациенти са открити предоперативни ставни звуци. Изблици са налице при 164 пациенти (86.3%), а пукнатини са били при 26 пациенти (13.6%). При последващите оценки на процедурата 42 (22,1%) пациенти са имали изблици, 2 пациенти (1,0%) са имали пукнатини. За 146 пациенти (76,8%) няма данни за ставни звуци в края на проучването. (Фигура 1)

Най-задоволителните резултати при пациенти с изместване на предния диск без редукция са получени чрез асоциирането на артроцентеза и артроскопия, които се сравняват с резултатите, получени чрез отворена хирургия (20).

Hall et al, 2000 (21), съобщават, че положителните резултати, получени от кондилотомия за лечение на болка и TMD, са свързани с намаляването на натоварването на ставната кост, минимизиране на деградацията на ставната тъкан, което позволява нейното зарастване и елиминиране на механични изкривявания на диска.

Reston и Turkelson, 2003 (22), предлагат мета-анализ на 3 от хирургичните процедури, използвани при лечението на TMD и тяхната ефикасност. Процедурите, които бяха оценени, бяха артроскопия, артроцентеза и дископексия. Стигна се до заключението, че изглежда, че хирургичното лечение предлага известна полза за пациенти, устойчиви на нехирургични терапии, но трябва да се извършат повече опити, за да се определи точно големината на ползите от операцията.

Първата хирургическа индикация за лечение на TMD е клиничен неуспех на лечението, който често е резултат от неправилна диагноза или непълна диагноза, за която е известно, че се среща при до 20% от пациентите, които са клинично лекувани (12).

Основната цел на операциите на TMJ е да се създаде форма на възстановяване и адаптация на ставните тъкани. Като се има предвид, че пациентите нямат еднакъв капацитет за възстановяване и адаптиране, целите на операцията трябва да бъдат възстановяване на движението на долната челюст, намаляване или премахване на болка и/или дискомфорт по време на функция. По този начин хирургичната процедура е анатомично възстановяване на вътрешното увреждане. Функционалното възстановяване на TMJ ще бъде завършено само ако всички стъпки на лечение са спазени правилно (17).


ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Резултатите, представени в това проучване, показват важни промени във функционалния аспект на пациентите, подложени на хирургическа интервенция. Увеличаването на междуинцизалния отвор, намаляването на шумовете в ставите и болката представляват статистически значими стойности.

Murphy E, Uyanick J, Sanders B. Оценка и лечение на темпоромандилуларни нарушения: съображение за общия зъболекар. Алфа Омеган 2000; 93 (03): 47-55.

Mehra P, Wolford LM. Мини котвата на Mitek за преместване на дискове на TMJ: хирургическа техника и резултати. Int J Oral Maxillofac Surg 2001; 30: 497-503.

Wilkes C H. Вътрешни нарушения на темпоромандибуларната става. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989; 115: 469-477.

Tucker M R, Dolwick M F. Управление на темпоромандибуларни разстройства. В: Peterson L J, Ellis III E, Hupp J R, Tucker M R. Contemporany Oral and Maxillofacial Surgery. 3-то изд. St Lois 1998; 711-735.

Learreta J A, Bono A E. Предна луксация на редуцируемия артикуларен диск. Лечение чрез първоначална неврофизиологична позиция. Rev de La Sociedad Odontol de La Plata 2004; 34: 15-21.

Wolford L M. Състояние на техниката в хирургията на TMJ. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62 (01): 93-94.

Wolf LF, Nunes LJ. Хирургично лечение. Диагностика и лечение на TMJ. Сао Пауло: Pancast 2000; 145-164.

Vázquez-Delgado E, Valmaseda-Castellón E, Várquez-Rodríguez E, Gay-Escoda C. Дългосрочни резултати от функционална отворена хирургия за лечение на вътрешно разстройство на темпорамандибуларната става. Br J Oral Maxillofac Surg 2004; 42: 142-148.

Dimitroulis G. Ролята на хирургията при лечението на нарушения на темпоромандибуларната става: критичен преглед на литературата, част 2. Int J Oral Maxillofac Surg, 2005; 34: 231-237.

Carvajal W A, Laskin D M. Дългосрочна оценка на артроцентезата за лечение на вътрешни нарушения на темпоромандибуларната става. J Oral Maxillofc Surg 2000; 58: 852-855.

Moses J J. Артроскопска хирургия на TMJ: обосновка и техника. J Oral Maxillofac Surg 2004; 42 (01): 96-97.

Iwase H, Sasaki T, Asakura S, Asaho K, Mitrirattanakul S, Matsuka Y, Imai Y. Характеризиране на пациентите с изместване на диска без намаляване, което не реагира на нехирургично лечение: предварително проучване. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 1115-1122.

Li ZB, Li Z, Shang ZJ, Zhao JH, Dong YJ. Потенциална роля на репозицията на диска за предотвратяване на постхирургичен рецидив на травматогенна анкилоза на темпоромандибуларната става: ретроспективен преглед на 17 последователни случая. Int J Oral Maxillofac Surg 2006; 35: 219-223.

Schwartz R D. Артроцентеза на темпоромандибуларната става: опростено лечение за тежко, ограничено отваряне на устата. J Oral Maxillofac Surg 1991; 49: 1168-1169.

Hall HD, Intresano AT, Kirk WS, Dietrich MS. Проспективно многоцентрово сравнение на 4 операции на темпоромандибуларната става. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 1174-1179.

Frost D E. Прогностични фактори при артроцентеза на темпоромандибуларната става: оценка на 100 пациенти с вътрешно разстройство. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 878-881.

Dolwick M F. Ролята на операцията на темпоромандибуларната става при лечението на пациенти с вътрешно разстройство. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1997; 83 (01): 150-155.

Hall H D, Navarro E Z, Gibbs J. Едно и три години проспективно проучване на резултата от модифицирана кондилотомия за лечение на намаляване на изместването на диска. J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 07-17.

Reston JT; Turkelson CM. Мета-анализ на хирургично лечение на темпоромандибуларни ставни разстройства. J Oral Maxillofac Surg 2003; 61: 3-10.

Mollaoglu N, Cetiner S, Alpaslan C, Alpar R. Ранната тъканна реакция към титан и Lactosob. Dent Traumatol; 2003: 19 (3): 139-144.