Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

орален

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Продължава публикацията като Ендокринология, диабет и хранене. Повече информация

Индексирано в:

Index Medicus/MEDLINE, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, Разширен индекс за научно цитиране, Доклади за цитиране на списания/Science Edition, IBECS

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Причини за недохранване на диализа
  • Диагностика на хранителния статус при бъбречна недостатъчност
  • Методи за предотвратяване и лечение на недохранване на диализа
  • Интрадиализно парентерално хранене
  • Перорални добавки и интрадиализно орално хранене
  • Конфликт на интереси
  • Библиография

При пациенти на хемодиализа (HD) често се наблюдава протеиново-калорично недохранване и също така е добър предиктор за заболеваемост и смъртност. Хранителните добавки чрез орално или парентерално приложение, особено по време на диализа, могат да компенсират неадекватния прием на протеини и енергия и да подобрят нетния анаболизъм на протеини при пациенти с хронична хемодиализа. Но пероралният път изглежда за предпочитане поради по-ниската цена, тъй като неговите анаболни ефекти продължават, след като инфузията спре, тъй като интрадиализното парентерално хранене води до по-голямо повишаване на серумните концентрации на глюкоза и инсулин и по-голямо намаляване на серумната глюкоза . Необходими са повече проучвания за различните хранителни интервенции при пациенти на диализа, за да се оцени тяхната ефикасност по отношение на качеството на живот, заболеваемостта и смъртността.

Протеиново-калоричното недохранване е често срещано при пациенти на хемодиализа и е мощен предиктор за заболеваемост и смъртност. Хранителните добавки, прилагани през устата или парентерално, особено по време на диализа, могат да компенсират относително неадекватния прием на протеини и енергия и подобряват нетния протеинов анаболизъм при пациенти с хронична хемодиализа. Интрадиализното перорално хранене изглежда за предпочитане пред интрадиализното парентерално хранене (IDPN) поради по-ниската си цена и постоянството на анаболните му ефекти след спиране на инфузията и тъй като IDPN предизвиква по-високо увеличение на серумните нива на глюкоза и инсулин и по-голямо намаляване на серумните концентрации на грелин. По-нататъшни мащабни рандомизирани, контролирани проучвания на хранителни интервенции трябва да се извършват при пациенти на поддържаща диализа, за да се оцени тяхната ефикасност по отношение на качеството на живот, заболеваемостта и смъртността.

Изчислено е, че има протеиново-енергийно недохранване (MEP) при приблизително 20-50% от пациентите на диализа 1, което може да се дължи на различни причини, включително недостатъчен прием на хранителни вещества в диетата, хиперкатаболизъм, типичен за диализа, метаболитна ацидоза, хронично възпаление и хормонални промени 2. Повечето пациенти с краен стадий на бъбречна недостатъчност (ESRD) представят така наречения синдром на MIA (недохранване, възпаление, анемия), който включва ниска концентрация на серумни протеини и загуба на чиста маса, свързана с повишаване на нивата на възпалителни маркери 3 . По същия начин е известно, че наличието на недохранване при пациенти на диализа предполага увеличаване на глобалната заболеваемост и смъртност с увеличаване на честотата на инфекциите, хоспитализацията и средния престой и увеличаване на смъртността. И всичко това се случва въпреки настоящите методи за превенция и лечение, като адекватна доза за диализа и специфични хранителни съвети. Следователно е необходимо да се търсят нови хранителни интервенции извън традиционните методи за превенция.

Идентифицирани са четири хранителни фактора, които са значително свързани с оцеляването: апетит, албумин, преалбумин и индекс на телесна маса. Следователно изглежда очевидно, че предотвратяването и лечението на недохранване е от най-голямо значение. Поради многофакторния му произход обаче това е трудна за постигане цел.

В този преглед ще обсъдим причината и ефикасността на хранителните добавки, като анаболни интервенции за увеличаване на телесното съдържание на протеин за пациенти на диализа, с установено недохранване или с риск да страдат от него, като специално изтъкнем последните проучвания в тази област.

Причини за недохранване на диализа

Причини за недохранване на диализа

Анорексия и нисък прием
Хормонални промени (резистентност към инсулин и GH).
Метаболитна ацидоза.
Хиперкатаболизъм.
Чести хоспитализации.
Множество лекарства.
Социално-икономически статус на пациента.
Фактори, свързани с диализата: неадекватна диализа Kt/v g/сесия), полипептиди (2-3 g/сесия), водоразтворими витамини, карнитин и микроелементи. Полипептидните загуби се увеличават с мембраните с висока пропускливост.

Диагностика на хранителния статус при бъбречна недостатъчност

Методи за предотвратяване и лечение на недохранване на диализа

Използвани са различни подходи за избягване на недохранване при пациенти на диализа и са обобщени в таблица 2. Тези интервенции варират от диетични съвети, дадени от специализиран персонал, до използване на перорални добавки, адаптирани в техния състав към специфичните изисквания на тези пациенти. Други опции като употребата на анаболни агенти или преминаването към ежедневна диализа са показани в насоките 8 .

Интервенции за лечение и предотвратяване на недохранване на диализа

Адекватна доза за диализа.
Биосъвместимост на хемодиализните мембрани разтвори за перитонеална диализа с аминокиселини при продължителна перитонеална диализа
Диетични съвети.
Хранителни добавки.
Орално интрадиализно хранене.
Нощно ентерално хранене за гастростомия.
Растежни фактори: GHhr и IGF-1hr.
Интрадиализно парентерално хранене.
Общо парентерално хранене.

В конкретния случай на деца с хронична бъбречна недостатъчност понякога не е възможно да се отговори на изискванията, поради което често се използва домашно нощно ентерално хранене и ако се очаква продължителност повече от 2-3 месеца, това би било избор за извършване на перкутанна ендоскопска гастростомия 9 .

Интрадиализно парентерално хранене

Препоръчителен състав на интрадиализно парентерално хранене на диализна сесия (SEN-SENPE консенсус) 5

Протеини: 0,8 до 1,2 g/kg (с/без 20-30 g глутамин).
Небелтъчни калории (1000-1200 ккал):
Въглехидрати: 150-175 g.
Липиди: 40-50 g (препоръчват се липидни емулсии, богати на олеинова киселина поради високото си натоварване с алфа токоферол).
Непротеиново съотношение kcal/gN 2 от 100-160: 1.
Калорийна плътност: 1-1,2 kcal/ml.
Поливитаминни разтвори (водоразтворими и мастноразтворими).
Карнитин (1 g) при пациенти с дислипидемия.
Няма доставка на електролити.
Индивидуален прием на фосфор.
Инсулин (1 U на всеки 10 до 4 грама глюкоза).
Скорост на инфузия: 250 ml/h.

В систематичен преглед за оценка на ефекта на NPID върху оцеляването или качеството на живот са идентифицирани само три рандомизирани, контролирани проучвания и само едно от тях е оценило предишни цели. Авторите заключават, че наличните научни доказателства са недостатъчни, за да покажат явна полза или вреда за оцеляването 17. Критикувани са проучвания с NPID, които подчертават ограниченията по отношение на експерименталния дизайн, малкия брой пациенти, липсата на контрол, липсата на мониторинг на пероралния прием, включването на пациенти без явно недохранване или кратката продължителност на хранителната подкрепа, като основните причини, поради които не може да се направи окончателно заключение 18 .

Перорални добавки и интрадиализно орално хранене

Устната хранителна добавка (SNO) е добра анаболна хранителна намеса, тъй като е лесно достъпна и освен това е по-физиологична. Въпреки потенциалните ползи обаче, малкият брой проучвания, които са оценили ефектите му върху метаболизма на протеини при бъбречни пациенти, е поразителен, може би поради трудността за контролиране на пероралния прием, индивидуалните различия на всеки пациент, проблемите с дизайна на изследването, липсата на съответствие с лечение и различния състав на изследваните добавки.

Въпреки че са добре демонстрирани анаболните ефекти на NPID, обаче, те изглежда са ограничени до периода на приложението му, без да се запазва анаболизма след спиране на инфузията. Освен това NPID е скъп и поради възможните нежелани реакции е направен опит за намиране на алтернативни подходи за хранителна подкрепа при тези пациенти. В систематичен преглед от Stratton et al 19, който включва 18 проучвания, от които 5 са ​​рандомизирани и контролирани, се стига до заключението, че ентералната хранителна подкрепа, както орално, така и чрез епруветка, на пациенти с HD, увеличава приема. и повишени концентрации на серумен албумин с 0,23 g/dL, без да се проявяват странични ефекти върху плазмените електролити (калий и фосфор), които могат да подобрят прогнозата.

Насоките на Европейското общество за парентерално и ентерално хранене 20 (ESPEN) установяват, че пероралните добавки са предпочитаният начин на хранене за пациенти с HD.

Както сме били в състояние да наблюдаваме в нашата клинична практика, когато пациентът представи лошо общо състояние с риск от недохранване, такива добавки трябва да се опитат, опитвайки се да ги адаптират към диетата на пациента. Тези добавки трябва да бъдат специално разработени за пациенти с бъбречна недостатъчност: висока енергийна плътност (2 kcal/ml) за ограничаване на приема на вода, хиперпротеин, с ограничение на калий, натрий и фосфор, липса на алуминий, обогатен с витамин D и фолиева киселина. В определени случаи, при минимален прием на храна, може да се опита лечение с хипонатриеви добавки, които не са специално предназначени за бъбречна недостатъчност, като се знае, че обемът трябва да бъде ограничен и серумният калий да се следи внимателно поради риска от хиперкалиемия. Изглежда, че прилагането на хранителни добавки по време на диализа, което се нарича интрадиализно орално хранене (NOID), може да бъде изгодно, тъй като предполага по-добро съответствие с лечението, а също така, в този момент катаболизмът е най-висок.

Във Франция Fouque et al 24 назначи 86 пациенти с HD на стандартно или ONS лечение в продължение на три месеца. Не са установени статистически значими промени в приема на храна или в нивата на албумин или преалбумин. Въпреки това, пациентите в групата с добавки не са имали електролитни промени. Са имали подобрение в качеството на живот.

Съществуват и други нерандомизирани проучвания, които са оценили ролята на NOID. Cuppari et al, изследва 10 пациенти с HD преди и след три месеца перорални добавки и установява значително увеличение на теглото (+1,5 кг; 3%) и мастната маса, но не и мускулната маса 25. Beutler et al 26 възлагат 11 пациенти на HD на хранителни добавки и диетични съвети, в сравнение с други пациенти, които са получавали само диетични съвети. На 4 месеца серумните нива на албумин се подобряват значително от 3,2 ± 0,8 до 3,32 ± 0,8 mg/dL в допълваната група и остават непроменени в контролната група.

В проучването на Patel et al 27, 17 пациенти с HD с нисък процент на протеинов катаболизъм и прием на протеини под 1,2 g/kg телесно тегло са получавали хранителни добавки за два месеца. Увеличение на скоростта на протеинов катаболизъм и прием на протеин спрямо изходното ниво се наблюдава на два и 6 месеца, но не се наблюдават промени в хранителния статус.

Wilson et al 28 демонстрират, че хранителното попълване настъпва по-бързо и се поддържа по-дълго при пациенти с HD с лека хипоалбуминемия, които получават диетични съвети заедно с хранителни добавки, в сравнение с тези, които получават само диетични съвети.

В проучването на Caglar et al, 29 NOID подобрява различни хранителни параметри, включително нива на албумин и преалбумин, както и резултата от Субективната глобална оценка при пациенти с MEP.

Kalantar-Zadeh et al, проведоха контролирано проучване при пациенти с HD с хипоалбуминемия, с NOID, състоящо се от кутия Nepro и друга кутия Oxepa (Lab. Abbott) в продължение на 4 седмици; NOID е свързан със значително повишаване на нивата на серумен албумин 30 .

В преглед на Bossola et al 31 относно интрадиализното хранене, както орално, така и парентерално, са идентифицирани 34 проучвания, публикувани в бази данни MEDLINE и PubMed, както рандомизирани, така и нерандомизирани сравнителни проучвания, включително проучвания, при които пациенти са били самоконтроли пациенти); от тях, седемнадесет са с орални добавки (778 пациенти) и други 17 с PNID (2475 пациенти). Установено е, че пероралните добавки подобряват албумина и други хранителни параметри, но няма достатъчно данни за резултата от дългосрочната смъртност. От друга страна, NPID подобрява албумина и телесното тегло, но в единственото проучване с адекватна популационна проба, това не повлиява оцеляването.

Важен аспект на хранителните добавки през устата е спазването на прилаганите формули. Повечето проучвания, включително нашият личен опит, отчитат висок процент на несъответствие, средно 25%, но дори достига 49% в някои проучвания; Това се случва въпреки ефекта от включването в изследователско проучване със стриктно наблюдение от специализиран персонал.

В FINE степента на съответствие е 60% в случай на перорално добавяне и 75% в групата на NPID. Въпреки това, въпреки ниското съответствие, всички пациенти са постигнали целта за прием на протеини и калории над 1,2 g/kg/ден и над 30 kcal/kg/ден, съответно и е постигнато повишаване на концентрацията на албумин и серум.

По отношение на основните хормонални промени е показано, че NPID предизвиква по-високо ниво на глюкоза и инсулин и по-голямо потискане на нивата на грелин, орексигенният хормон par excellence, който не изглежда много препоръчителен при пациенти с недохранване 36. По същия начин изглежда, че инкретиновата система и по-специално GLP-1 не играят съществена роля в регулирането на метаболизма на въглехидратите по време на интрадиализно хранене 37 .

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.