ендокринологични

В
В 		В

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO

Свързани връзки

  • Подобно в SciELO

Дял

Списание Herediana Medical

версия В отпечатана версия ISSN 1018-130X Версия онлайн Онлайн ISSN 1729-214X

Rev Med Hered - том 21, номер 1, Лима, януари 2010

Ендокринологични последици при обструктивна сънна апнея.

Ендокринно въздействие на обструктивна сънна апнея.

Енрике Чиприани 1

1 главен професор по медицина. Училище по медицина Алберто Уртадо. Перуански университет Cayetano Heredia. Лима Перу.

Промените в оксигенацията, които се появяват при синдром на обструктивна сънна апнея, компрометират функционирането на тъканите на всички човешки органи; По отношение на ендокринологичната дисфункция, аспектите, свързани с нея, не са добре известни. Целта на тази работа беше да прегледа съществуващата информация в това отношение, чрез търсене на референции MEDLINE между 1995 и 2009 г. (Rev Med Hered 2010; 21: 39-45).

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Ендокринна дисфункция, обструктивна сънна апнея.

Обструктивната сънна апнея причинява и периодично намалява оксигенацията във всички органи, нарушавайки функцията на всички тях; във връзка с ендокринната дисфункция те не са добре известни. Този преглед се състои от търсене на препратки в Medline, между 1995 и 2009 г. (Rev Med Hered 2010; 21: 39-45).

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Ендокринна дисфункция, обструктивна сънна апнея.

Обструктивната сънна апнея (OSA) се среща главно при затлъстели индивиди и още повече при екстремно затлъстяване; Има обаче хора, които имат този синдром и не са със затлъстяване, и в техния аналог много затлъстели хора нямат сънна апнея, тоест има и други фактори, които определят изразяването на тази клинична картина, сред тях е генетично предразположение (1, две).

Wellman et al. (3) демонстрират важността на лекотата на колапс на дихателните пътища по време на сън във връзка с показателите за вентилация и апнея-хипопнея; Освен това, сънната апнея се среща с един централен компонент при много хора и смесен (централен и периферен), особено при тези със сърдечна недостатъчност (4-6), където симпатиковата свръхстимулация играе много важна роля (7-12).

Ненормалното дишане по време на сън се характеризира и с фрагментация на съня, което от своя страна допринася за нарушено функциониране на симпатиковата нервна система, произвеждайки излишно производство на катехоламин.

Фрагментираният сън, както и хипоксемията водят до хипоталамусна дисфункция. Хипоталамусът действа като посреднически орган за невронната информация, която получава чрез анатомични връзки с други мозъчни центрове и нарежданията, които предава на хипофизата ("ендокринологичен мозък") чрез "фактори" или освобождаване на хормони на осите, които контролира в крайна сметка това жлеза; както и изпраща информация към висшите мозъчни центрове (лимбична система). Много от ендокринологичните прояви на този синдром се дължат на хипоталамусна дисфункция, тема, която е причина за този преглед (13,14).

Синдром на обструктивна сънна апнея във връзка със затлъстяването

При затлъстяване се генерира излишна продукция на лептин в допълнение към провъзпалителни фактори като тумор некротизиращ фактор алфа и интерлевкин 6, тези фактори участват в инсулинова резистентност, която в крайна сметка може да обуслови представянето на захарен диабет тип 2 (Фигура 1).

Затлъстяването също обуславя необичайно дишане по време на сън, като се има предвид намаляването на жизнената способност в декубиталното състояние; той също допринася за натрупването на мазнини в горните дихателни пътища. Това ненормално дишане по време на сън обуславя намаляване на оксигенацията (4,15), генериращо стимулация на симпатиковата нервна система (16,17), която чрез своите периферни терминали в тялото освобождава норепинефрин (алфа адренергичен), който преминава в кръвта също така обуславя инсулиновата резистентност и намалява панкреатичната му секреция. По същия начин излишъкът от норепинефрин генерира или може да генерира артериална хипертония, понякога много тежка, както ще видим по-късно, в допълнение към сърдечните аритмии.

Хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната дисфункция във връзка със затлъстяването (обозначено със звездичка на фигура 1) (15), изглежда се дължи главно на излишната коремна мазнина, а не на самата обструктивна сънна апнея.

Подобно явление се наблюдава в оста на хипофизната полова жлеза при мъжете; Е, ако не се вземе предвид наднорменото тегло; Изглежда, че тези хора са имали вторичен ангажимент към хипоксемия, но когато коригират цифрите за наднормено тегло, доказателствата се опират, че последната е тази, която обуславя промените в оста на хипофизната гонада. От друга страна, освобождаващите и инхибиращите фактори на секрецията на растежен хормон също се генерират в хипоталамуса и тази ос също се променя (14).

Друг фактор, който изглежда важен при този синдром, е производството на невропептид в хипоталамуса: орексин-А, чиято секреция е променена и изглежда обуславя част от намаляването на вентилацията при тези пациенти (7).

Обструктивна сънна апнея и синдром на лептин

Лептинът е адипокин, произведен от адипоцити в пряка зависимост от количеството телесни мазнини, особено подкожни коремни мазнини; при нормални условия действа като регулатор на апетита. При затлъстяването има централна резистентност към действието на лептина; пациенти със затлъстяване с по-високи от нормалните плазмени нива не контролират апетита (8).

Мишките с недостиг на лептин имат модел на вентилация, подобен на този при пациенти със затлъстяване със синдром на хиповентилация; тези животни коригират своята вентилаторна аномалия с прилагането на този протеин (9).

При хора с хиповентилация и затлъстяване нивата на серумния лептин по-добре предсказват степента на хиперкапнея по време на будност, отколкото индексът на телесна маса (10).

При пациенти с обструктивна сънна апнея без хиповентилация нивата на лептин са по-високи от тези при затлъстели лица и тези стойности намаляват при продължително лечение с положително налягане (CPAP) (11). Тоест централната резистентност към лептина се коригира, когато се коригира нарушението на вентилацията.

При пациенти със затлъстяване с OSA и хиповентилация, използването на CPAP значително намалява нивата на лептин, както и задържането на CO2; предполага, че по-добрата оксигенация и намаляването на pCO2 водят до по-добра хипоталамусна функция чрез намаляване на централната резистентност към лептина (12).

Синдром на обструктивна сънна апнея и възпаление

Възпалителните цитокини са равномерно повишени в кръвта на затлъстелите индивиди; Установена е връзка между тези възпалителни фактори в кръвта и нивата на серумния лептин, като и двете са повишени при затлъстяване.

Възпалителните цитокини във въздуха с издишване при пациенти с OSAS са повишени; както 8-изопростан, който измерва оксидативен стрес, интерлевкин 6 и тумор некрозис фактор алфа; но това повишение не е свързано със серумните нива на лептин и не са открити разлики между пушачите и непушачите (18); С други думи, на нивото на дихателното дърво ще има други механизми, които обуславят повишаването на тези възпалителни агенти.

Синдром на обструктивна сънна апнея и Orexin-A

Орексин-А е хипоталамусен невропептид, който има стимулиращи действия върху апетита и бдителността, а плазмената му концентрация се намалява паралелно със следните фактори: Индексът на тревога, индексът на апнея-хипопнея и скалата на сънливост Epworth (19).

CPAP терапията не само подобрява нощната хипоксемия, но също така намалява сънливостта през деня, която обуславя когнитивни дефекти като изпълнение на задачи, като шофиране на кола или проблеми с ученето. Орексин-А се намалява само при пациенти с тежка OSAS и тези нива са склонни да се коригират с CPAP терапия (19).

Синдром на обструктивна апнея и Грелин

Грелинът е полипептиден хормон от стомашно-чревен произход, който изглежда има стимулиращ ефект върху апетита, тоест обратното на лептина; има и стимулиращо действие върху секрецията на растежен хормон.

Има резултати, които се различават в нивата на този хормон в OSAS и варирането му с CPAP терапия; Някои твърдят, че не откриват разлики в нивата на този хормон между нормалните субекти и пациентите с OSA (20), докато други (21) описват повишени нива на този хормон в OSAS с тенденция към нормализиране с използването на CPAP. Последният изследва популация от пациенти, чиято сънна апнея е по-тежка от тази, оценена от изследователите, цитирани на първо място. В момента тълкуването на резултатите по отношение на грелин е спекулативно и заслужава допълнително проучване.

Синдром на обструктивна сънна апнея и хипоталамо-хипофизарно-надбъбречна ос (HPA)

Изследването на оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза при OSAS доведе до несъответстващи констатации, тъй като изследваните пациенти изглежда не са сравними. Пациентите са включени, без изрично да се изключат тези с депресия, която променя активността на оста HPA (22).

В скорошна работа Vgontzas et al (13) внимават да изключат пациенти с депресия. Резултатите от него подчертават следните констатации (Фигура 2):

а) Плазмените нива на кортизол чрез вземане на проби на всеки 30 минути в продължение на 24 часа са били по-ниски при лица със затлъстяване, отколкото при лица с нормално тегло.

б) Пациентите с OSAS са имали по-високи плазмени нива на кортизол, отколкото пациентите със затлъстяване без OSAS; разликата стана по-забележима за една нощ.

в) ACTH отговорът на ACTH освобождаващ фактор (CRH) е по-голям при затлъстели лица със или без OSA в сравнение с лица с нормално тегло.

г) В отговор на CPAP терапия в продължение на три месеца, плазмените нива на кортизол намаляват при пациенти с OSA и се доближават до нивата, наблюдавани само при пациенти със затлъстяване.

CRH, освобождаващ фактор ACTH, има мощно стимулиращо дишането действие; Резултатите, показани по-горе, предполагат, че производството на CRH е намалено при тези пациенти и че може да играе посредническа роля в генезиса на OSA.

Изследвайки оста на хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза при OSAS с определяне на слюнчения кортизол, е установено, че тя не се издига над нормата през деня (23). Общият плазмен кортизол също не е бил повишен при пациенти с OSAS спрямо нормалните; и няма значителни разлики между пациенти със или без OSA.

Затлъстелите мъже имат намалени нива на слюнчения кортизол и общия плазмен кортизол, особено по време на надира и пика на циркадния ритъм. Изглежда, че нивата на кортизол зависят от излишната висцерална мазнина, а не от общата или подкожната мазнина (23).

Carneiro et al наскоро документираха, че има по-малко потискане на кортизола с дексаметазон при пациенти със затлъстяване с OSAS в сравнение с пациенти със затлъстяване без OSAS (24), дори след корекция за индекса на телесна маса (Фигура 3); с други думи, пациентите с OSAS имат вид резистентност към супресия на дексаметазон.

С терапията със CPAP за 3 месеца се постига значителна тенденция за потискане на слюнчения кортизол с дексаметазон, както и по-голяма супресия на плазмения кортизол след дексаметазон (Фигура 3). По този начин съществува значителна връзка между потискането на нивата на кортизол с дексаметазон и подобрението на индекса на апнея-хипопнея; колкото по-малко нарушения на съня имат пациентите след терапия с CPAP, толкова повече те потискат нивата на кортизол с дексаметазон (24).

Обструктивна сънна апнея и синдром на тестостерон

Нарушенията на съня са по-чести и сериозни при стареене, особено при мъжете (25-27).

Barrett-Connor et al (28) проведоха надлъжно проучване на 1312 мъже в продължение на три години, които бяха разделени на квартили според нивата на общия тестостерон и биологично активния тестостерон; те са имали средна възраст 72 години. Качеството на съня у дома беше проучено, за да се избегне болничният фактор като намеса, и бяха направени и други измервания, като индекс на телесна маса и други антропометрични характеристики. Те откриха, че има връзка между ниските нива на тестостерон и лошото качество на съня, но при преоценка на резултатите, като се вземат предвид индексите на телесната маса; само резултатите от субектите с най-висок индекс на телесна маса са били значими.

Не беше възможно авторите да уточнят дали респираторният проблем се дължи главно на наднормено тегло или на нива на тестостерон. Когато се коригират тези стойности, за да се вземат предвид индексите на телесната маса, резултатите на практика губят статистическа значимост и дори най-тежките индивиди не поддържат тази разлика в качеството на съня по отношение на ниските нива на тестостерон.

Синдром на обструктивна сънна апнея и хипофизно-соматотрофна ос

Има намален отговор на стимулация с освобождаващ фактор на растежен хормон и аргинин по отношение на хората със затлъстяване и по-голяма разлика дори при контрол на нормалното тегло (14) (Фигура 4).

Разликата е забележима в базовите нива на тези фактори; растежният хормон и IGF-1 са много по-високи при пациенти с нормално тегло спрямо затлъстели и затлъстели лица спрямо пациентите с OSA.

След стимулация с GHRH (растежен хормон, освобождаващ хормон) и аргинин, нормалните субекти реагират значително по-добре от затлъстелите и те от своя страна имат по-голям отговор от пациентите с OSAS (Фигура 4) (14).

При изследване на нивата на IGF-1 и отговора им на стимулация с малки дози рекомбинантен растежен хормон, те наблюдават, че пациентите с OSAS практически не реагират, докато пациентите със затлъстяване и нормално тегло реагират значително (Фигура 5). CPAP терапията коригира анормалната секреция на растежен хормон.

Синдром на обструктивна сънна апнея и катехоламини

OSAS може да доведе до тежък адренергичен разряд (16,17) и да даде клинични прояви на хипертонична криза, които са трудни за контрол и с нива на катехоламин в урината в диапазона на тези, открити при тумори на надбъбречната медула. Хой и сътрудници (29) съобщават, че OSAS може да създаде клинична картина, която те квалифицират като псевдо-феохромоцитом (Таблица 1). Пациентите, които описват, имат тежка артериална хипертония, изразено повишаване на екскрецията на норепинефрин в урината; това се произвежда от всички терминали на симпатиковата нервна система в допълнение към надбъбречните жлези; докато адреналинът се произвежда само от надбъбречните жлези. В съобщените случаи всички нива на адреналин в урината са били нормални. При описаните пациенти терапията със CPAP нормализира екскрецията на катехоламин в урината и артериалната хипертония, която е трудно или невъзможно да се управлява, става контролируема.

OSA има много корелати с ендокринната дисфункция. Причинно-следствената връзка между тях е трудно да се установи поради връзката им с няколко обекта с многофакторен произход. Сред тях: депресия, сърдечна недостатъчност, високо кръвно налягане, метаболитен синдром и накрая затлъстяване, с което тя е в тясна генетична връзка.

Хипоталамусната дисфункция при OSAS с промени във функцията на пептидите лептин, орексин и CRH отваря пътя за разработване на фармакологична корекция на тази същност.