ЕНДОСКОПСКА ЛИГАТУРА НА ЕЗФАГОВИ ВРИБИ
* Д-р Умберто Серпа Т.
Ендоскопското лигиране на варикози на хранопровода е техника, разработена от Stiegmann et al.За лечение на кървящи варикози на хранопровода, която се оказа толкова ефективна, колкото ендоскопската склероза, с по-ниска честота на усложнения.
Различни проучвания показват, че ендоскопското лигиране на вариците е обещаваща алтернатива на склеротерапията.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Ендоскопско лигиране, кървене на варикоза на хранопровода, техника.
Ендоскопската лигация с ластик на варикозите на хранопровода е техника, разработена от Stiegmann и колеги в опит да се осигури ендоскопско лечение за кървене на варикоза на хранопровода, което е поне толкова ефективно, колкото ендоскопската склеротерапия, но има по-малка честота на усложнения Няколко проучвания показват, че ендоскопското лигиране на ластици на варикозите на хранопровода е обещаваща алтернатива на сциеротерапията.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Ендоскопско лигиране на ластик, кървене на езопинажните варици, техника.
Ендоскопското лигиране на варикози на хранопровода е техника, разработена от Stiegmann и сътрудници 1 за лечение на кървящи варици на хранопровода, която се оказа толкова ефективна, колкото ендоскопската склероза, с по-ниска честота на усложнения.
Различни проучвания показват, че ендоскопското лигиране на варици е обещаваща алтернатива на склеротерапията 2. Стомашно-чревно кървене поради езофагогастрални варици възниква при пациенти с цироза на черния дроб или екстрахепатална портална хипертония в резултат на повишено портално налягане, 3 сред другите фактори. За да се счупи върхът, трябва да съществуват следните фактори: а) Увеличение с повече от 12 mm. на Hg. портално налягане, б) увеличаване на диаметъра на варикозния съд, в) намаляване на дебелината на варикозната стена, фактори, които увеличават напрежението на варикозната стена 4 .
Целта на лечението на варикозен кръвоизлив е постигане на хемостаза на мястото на кървене, предотвратяване на нови епизоди на кървене, опит за изкореняване на вариците и избягване на усложнения.
В рамките на ендоскопското лечение имаме различни техники. Ендоскопска склеротерапия, използвана в продължение на няколко десетилетия, която се е доказала като ефективна в контрола на активното кървене поради варици, за предотвратяване на рецидив на кървене, но усложнения се наблюдават при 20% от пациентите; треска, болка в гърдите, плеврален излив, бактериемия, дълбоки язви на мястото на инжектиране на склерозиране, перфорация на хранопровода, медиастинит и стриктура на хранопровода 5 .
Ендоскопското лигиране на хранопровода е техника, разработена от д-р. Stiegmann и Goff през 1986 г. 1, следвайки принципите на лигиране на вътрешни хемороиди с еластична лента 6, се оказа толкова ефективен, колкото склеротерапията, с по-малко усложнения.
Други описани техники са прилагането на метални скоби 6; и ендолупа, който действа подобно на ендоскопското лигиране.
1) Видео ендоскоп или ендоскоп с влакна.
2) Комплект лигатура на Stiegmann Goff 7 произведени от компанията Bard Interventional Products.
Комплектът Stiegmann Goff се състои от следните елементи:
а) Защитна тръба, изработена от пластмасов материал, 25 cm. дълги и 20 мм. диаметър.
б) Цилиндри: един външен и един вътрешен, външният или адаптерът е поставен на върха на ендоскопа; вътрешният цилиндър, който е по-малък, където отиват еластичните ленти. Той има вътрешен процеп, където е поставена найлоновата нишка.
в) Ластици или жартиери, които са предварително сглобени към вътрешния цилиндър
г) Найлонова резба, която има 2 края, проксималният с решетка, която позволява да се отстрани вътрешният цилиндър на адаптера, а дисталният с малка топка, която ще фиксира цилиндъра, позволявайки при издърпване на конеца еластичната лента за излизане от засмукания връх
Пациентите получават рутинна премедикация и ендоскопска помощ. Защитната тръба се поставя върху ендоскопа с добро количество смазка, за да се извърши първо диагностичната ендоскопия. Ако е показано лигиране, защитната тръба се плъзга върху ендоскопа, като се въвежда в хранопровода, докато мундщукът се постави между зъбите, оставяйки защитната тръба в хранопровода, което ще улесни навлизането на ендоскопа многократно, за да лигира най-голям брой на варици. След извършване на лигирането, ендоскопът се отстранява, за да се постави нов цилиндър с неговата еластична лента и да се продължи с процедурата. Напоследък са произведени аксесоари за непрекъснато лигиране, които ни позволяват да поставим 3, 5 и до 6 еластични ленти, влизащи в хранопровода само веднъж.
За да подготвите комплекта за лигиране на ендоскопа, процедирайте както следва 8:
1) Прикрепете адаптера или външния цилиндър към дисталния край на ендоскопа, като внимателно натискате.
2) Найлоновата нишка се прекарва през биопсичния канал на ендоскопа, излизайки през дисталния отвор, фиксирайки го в жлеба на вътрешния цилиндър.
3) След това цилиндърът се вкарва в адаптера, оставяйки комплекта въоръжен, готов да започне процедурата.
4) Лесно се влиза с ендоскопа през защитната тръба, като се доближава до варикулите, които трябва да се лигират.
5) Чрез леко натискане на варикозния кабел се прилага непрекъснато засмукване, което кара вихъра да влезе вътре в цилиндъра, наблюдавайки твърдо зрение в цялото зрително поле.
6) В този момент найлоновата нишка бързо се изтегля, което позволява еластичната лента да излезе навън, удушвайки вайбър. Фиг. 1.
7) Накрая ендоскопията се отстранява, екстрахира се вътрешният цилиндър, за да се увие комплекта и се пристъпва към ново лигиране.
Съгласно техниката, описана от д-р Stiegmann, лигирането на активни вариращи варици се извършва без активно кървене.
Разширени вени с активно кървене: ако мястото на кървене е идентифицирано, то трябва да бъде директно свързано; Ако не е възможно да се идентифицира, той пристъпва към алтернативно лигиране на дисталната и проксималната части до мястото на кървене. Ако има съсиреци, които предотвратяват идентифицирането на мястото на кървене, лечението се извършва чрез лигиране на най-дисталните въжета и след това продължава проксимално, както при пациента, който не кърви.
Разширени вени без активно кървене: започва с лигиране на най-големите варици в дисталната част на хранопровода, близо до гастроезофагеалния кръстопът, продължава с въжетата на това ниво и след това проксимално по спираловиден начин.
Сесията на лигиране приключва, започва почивка и течна диета за 24 часа, орални антиациди и H2 блокери. Ацетамионофенът може да бъде показан в зависимост от болката, причинена от преминаването на защитната тръба. На следващия ден прясна нормална диета. Сесиите за лигиране могат да се повтарят на всеки 7-14 дни.
Средно от 5 до 10 лиги се поставят във всяка сесия, докато разширените вени не бъдат премахнати.
Лигираният връх е удушен от еластичната лента, което води до венозна обструкция, застой, тромбоза и по-късно фиброза. Отлепва се в рамките на 3-7 дни, оставяйки язва с равномерни размери и дълбочина, която обикновено се простира до субмукозата, без да се нарушава мускулният слой, който ще заздравее по-бързо от язвите, причинени от склеротерапия. .
Контролираните проучвания на склеротерапията срещу ендоскопското лигиране показват, че и двата метода са ефективни при контролиране на активното кървене от варици. В нашата група при 11 пациенти с активно кървене контролът на кървенето е постигнат на 72 часа при 90,9%. Повторно кървене в рамките на 30 дни се наблюдава при 4 пациенти (36%), при двама от тях се контролира с нова сесия за лигиране, при друг пациентът се контролира с лигиране и склероза, четвъртият пациент е опериран без опит за ендоскопско лечение. 2-годишната преживяемост е 63%.
При пациенти с анамнеза за кървене, при които се извършва лигиране, рецидивът на кървенето намалява след всяка сесия на лигиране, като е 28% за 30 дни и 7% за 90 дни. .
СКЛЕРОТЕРАПИЯ срещу ЕНДОСКОПСКА ЛИГАТУРА
Склерозата на езофагеалните варици води до заличаване на върха, предизвиквайки химично възпаление от склерозиращото вещество. Усложненията, произведени от него, са: дълбоки язви, дори перфорация на стената на хранопровода; Белодробните последствия (плеврален излив, инфилтрат, ателектаза) са известни причини за заболеваемост и смъртност. Механизмът на заличаване на вариците, произведени чрез лигиране, не води до тези усложнения, присъщи на склеротерапията, тъй като не се инжектира разтвор.
Предимствата на лигиращото лечение пред склеротерапията са показани в сравнително проучване на д-р Stiegmann 11. 65 пациенти са лекувани със склеротерапия и 64 с ендоскопско лигиране. Лечението продължи, докато разширените вени не бяха премахнати със сесии между 5 до 21 дни. Проследяването е 10 месеца, като се наблюдава честотата на усложнения, рецидиви на кървене, броят проведени сесии и оцеляването, изразени в следващата таблица.
| Склероза | Лигатура | |
| Рецидив на кървене Брой сесии Смъртност Усложнения | 48% 5 + 2 Четири пет% 22% | 36% 4 + 2 28% 02% |
| Ссылка: Stiegmann and Goff, New England J Medicine 1992. | ||
Усложненията на склеротерапията са предимно стриктура на хранопровода, пневмония и други инфекции.
Laine 12 проучва 77 пациенти по рандомизиран начин, сравнявайки склерозата и лигирането при пациенти с тежко активно кървене поради варикоза на хранопровода. Пациентите в лигиращата група са имали по-голямо увреждане на черния дроб, според класификацията на Child. И двата метода са еднакво ефективни при контролиране на кървенето, изискват еднакъв брой единици кръв за преливане и еднакъв брой дни хоспитализация, установената разлика между двете процедури е показана в таблицата.
| Склероза | Лигатура | |
| Проведени сесии Кървене Стриктура на хранопровода Усложнени язви | 6.2 44% 33% петнадесет% | 4.1 26% 00% 02% |
| Ссылка: Laine et al. Annals Internal Medicine 1993. | ||
И в двете групи 3 пациенти (8%) са починали от кървене.
Saeed et al. 13 в проучване на 10 пациенти с активно кървене, при които склеротерапията е неуспешна (средно 45 сесии), постигат контрол с лигиране при 90% (44). Повторно кървене е настъпило при 6 пациенти на 90-дневно проследяване, това ново кървене е контролирано при 5 пациенти с ендоскопско лигиране. Оцеляването е било 66% след 22 месеца. Пациенти Деца B и C. Авторите предполагат, че лигирането е безопасно, контролира кървенето и премахва разширените вени при пациенти, при които склеротерапията не е била успешна.
КОМБИНИРАНА ТЕРАПИЯ: ЛИГАЦИЯ + СКЛЕРОЗА
След първия епизод на кървене рискът от повторно кървене продължава, докато вариците не бъдат премахнати. Опитва се комбинация от склероза и лигиране, за да се постигне бързото премахване на разширените вени.
Koutsomanis 14 сравнява ефикасността на варикозно лигиране, комбинирано със склеротерапия, като се използва малък обем склерозант (2-3 ml 1% полидоканол на венера) спрямо само склеротерапия (25-30 ml 1% полидоканол на сесия). Изкореняването на вариците се постига с по-малко сесии в комбинираното лечение, отколкото само при склеротерапия, процентът на повторно кървене и усложнения е сходен и при двата начина на лечение. Авторът заключава, че комбинираната терапия постига унищожаване на разширените вени по-бързо, отколкото използването само на склеротерапия. .
Laine et al. 15 в друго рандомизирано проучване сравнява лигирането плюс склеротерапията с лигирането само при пациенти със значително кървене от варикоза на хранопровода. Той изследва 20 пациенти, при които извършва само лигиране и 21 пациенти, при които извършва лигиране плюс склероза с 1 ml. от 1,5% инжектиране на тетрадецил над всеки лигиран връх. Лечението се извършва ежеседмично до ликвидирането на вариците, прави се нова ендоскопия, ако има повторно кървене и на всеки 3 месеца след ликвидирането на вариците. Той не установи значителни разлики между лигирането и комбинираната терапия по отношение на повторно кървене, брой единици кръвопреливане, дни хоспитализация, усложнения или смъртни случаи. Комбинираната терапия изисква повече сесии за унищожаване на вариците (4.9 + 0.6 срещу 2.7 + 0.4) и повече време на сесия (18.3 + 1.7 срещу 13.3 + 0.5 минути). Авторите заключават, че комбинираната терапия за лигиране и склероза не намалява броя на сесиите за ликвидиране на разширени вени в сравнение с лигирането самостоятелно. Комбинираната терапия изисква повече време за процедурата, без да се подобрява ефикасността или да се намаляват усложненията и те препоръчват да не се използва комбинирана терапия при пациенти с кървещи варикози на хранопровода.
Yoshikawa et al. 16 изследва ефикасността само на склеротерапия, само лигиране, в сравнение с комбинацията от двата метода. Само 32 пациенти са подложени на склеротерапия и 25 само лигиране, като по-голямата част са пациенти с деца В и С, с варикозни връзки тип F3 от японската класификация, всички с RCS + (червен цветен знак: лезии с голяма възможност за кървене). Със склеротерапията беше възможно да се унищожат вариците при 4 от 32 пациенти (13%), а при останалите 28 се наблюдава намаляване на размера, RCS става отрицателен при 64% (20/3 1) след 3.1 лечебни сесии. Установени са усложнения при 21 пациенти (66%), хипотония (25%) и кървене от мястото на инжектиране на склерозанта (25%). От друга страна, с лигирането, общото унищожаване на вариците се постига при 12 пациенти (48%), RCS става отрицателно при 80% (20/25), със средно 1,1 сесии. Не е имало системни усложнения, ретростернална болка се наблюдава при 6 пациенти (24%) и треска при 3 (12%), докато 15 (60%) не са имали усложнения. С тези резултати ендоскопското лигиране се оказа безопасна и ефективна процедура в сравнение със склеротерапията.
При ендоскопско лигиране обаче в 13 случая са открити малки остатъчни варици. От тези 10 пациенти е продължено лечението със склероза. Тази комбинирана терапия доведе до пълно премахване на варици при 7 пациенти (70%). Авторите заключават, че лигирането е ефективно за унищожаване на вариците за кратък период от време, е безопасна процедура, с малко усложнения, и стигат до заключението, че лигирането е избрано лечение за варикоза на хранопровода. Въпреки това в някои случаи се откриват малки остатъчни варици. Комбинацията от първоначално лигиране и след това от склеротерапия води до пълно премахване на вариците.
Последните доклади сочат, че при кървящи варикози на хранопровода използването на интравенозен октеотрид през първите дни на хоспитализация, комбинирано с ендоскопско лечение, постига добри резултати 17 .
Усложненията могат да бъдат причинени от защитната тръба или от еластичната лента. В нашето проучване пациентите съобщават за поносима болка в орофаринкса поради преминаването на защитната тръба при 30% от лекуваните пациенти, която се подобрява със симптоми.
Съобщени са няколко случая на усложнения, причинени от въвеждането на защитната тръба, които са причинили разкъсвания и дори перфорации на стената на хранопровода. Berkelhammer 18 заключава, че травмата обикновено се причинява от затягане на лигавицата на хранопровода между вътрешната стена на защитната тръба и ендоскопа. Решението на този проблем е да се постави защитната тръба с дилататор тип Savary, за да се запълни напълно лумена на защитната тръба и да се улесни въвеждането в хранопровода, след което дилататорът се отстранява и ендоскопът се поставя.
Усложненията, свързани с лигирането, са по-рядко срещани. Saltzmann и Arora 19 съобщават за преходна обструкция на хранопровода от лигираната тъкан.
В редки случаи лигираната венера може да кърви от язвата, причинена от лигатурата. Белодробните усложнения са по-редки, отколкото след склеротерапия. Защитната тръба, използвана с лигирането, вероятно би предотвратила риска от аспирация.
Недостатъкът на отстраняването и поставянето на ендоскопа след всяко лигиране означава, че продължителността на процедурата е по-голяма, което може да бъде избегнато с разработването на аксесоари за многократно лигиране, което позволява извършването на няколко лигирания с едно влизане в хранопровода, също е възможно да се откаже от защитната тръба. Тази нова техника се съобщава от Shibuya et al. 20, проектирайки "трите стрелци" (три изстрела), който позволява да се поставят до 3 лиги, напоследък компанията Уилсън Кук е проектирала друга приставка; (шест стрелци), което ви позволява да поставяте до 6 еластични ленти непрекъснато.
Ендоскопското лигиране се доказа като ефективна и безопасна алтернатива за лечение на варици на хранопровода. Контролирани проучвания, сравняващи лигиране със склероза, показват по-ниска честота на усложнения и повторно кървене при пациенти, лекувани с лигиране. Комбинацията от лигиране в началните сесии и след това завършващо със склеротерапия получава най-висок процент на ерадикация на вариците 16 .
Вариците на стомашния фундус са проблем за лечение както на склеротерапията, така и на лигирането. Понастоящем инжектирането във варикозен съд на цианоакрилат (хистоакрил) и липиодол е избраното лечение за контрол на хеморагията, като резултатите достигат 100%. Последни доклади двадесет и едно отчитат добри резултати с B-RTO (балонна оклузирана ретроградна трансвенозна облитерация) при лечение на стомашни варици.
* Гастроентерологична служба в Сан Борха