Национален институт по ендокринология (INEN)

хипогликемия

Фактусна хипогликемия, предизвикана от инсулин при пациент с диабет тип 1

Обобщение

Фактическата хипогликемия е умишлен опит за предизвикване на ниски нива на серумна глюкоза с използването на инсулин или перорални хипогликемични средства. Пациент на JCB, мъж, на 12 години, бял, диабет тип 1 с 2-годишна еволюция. Причина за консултация: епизоди на тежка хипогликемия с конвулсии и кома. Взети са проби за антитела срещу панкреатични островчета (ICA) и С-пептид при изходни условия и по време на хипогликемия, както и определяне на гликиран хемоглобин (HBA1) по време на заболяването, ултрасонография, компютърна аксиална томография (CT) и ядрена магнитен резонанс (ЯМР) на панкреаса. Повишени инсулинемии, изключително ниски стойности на пептинемия С, повишен индекс на телесна маса и бъбречна и чернодробна функция са получени в рамките на нормалните параметри. Образните изследвания бяха нормални. Прави се заключението, че въпреки относително ниската честота на фактическа хипогликемия при диабетици, е от съществено значение да се вземе предвид. Ранното откриване улеснява ранното психологическо обслужване на пациента и предотвратява излагането на действия, които предполагат риск за живота или трайни увреждания.

Ключови думи: Фактическа хипогликемия, инсулинемия, пептинемия.

Хипогликемията е клиничен синдром, който се появява при диабетици поради различни причини, които са показани в настоящата работа; Въпреки това, въпреки че е важно първо да се изключи органичността, не може да се пренебрегне възможността за хипогликемия като проява на фактическа болест. 1

Фактическите заболявания се характеризират с наличието на физически или психологически симптоми, които се предизвикват доброволно от едно и също лице. Тези заболявания са толкова стари, колкото човечеството, известни на някои като злоупотребяващи. Тези пациенти трябва да бъдат разграничени от истерици, при които симптомите се симулират без причина. При фактически заболявания симптомите се произвеждат чрез умишлени действия на пациента, който при искане на медицинска помощ не ги споменава и може да продължи да ги отрича категорично, дори когато е изправен пред доказателствата.

Това се случва при пациенти, които симулират или преувеличават симптомите или невъзможността да получат някакъв вид лична изгода или да избегнат неприятни ситуации, 2,3 елемент, който е общ с истерията.

Фактическата хипогликемия е умишлен опит за предизвикване на ниски нива на серумна глюкоза с използването на инсулин или перорални хипогликемични средства. Индуцираната от сулфонилурея хипогликемия е по-честа от случаите на злоупотреба с инсулин, която дори биохимично не се различава от инсулинома. 4

Хипогликемията е най-честото остро усложнение при лечението на захарен диабет. Повече от 35% от пациентите със захарен диабет тип 1 изпитват по време на заболяването поне един епизод на тежка хипогликемия, който изисква грижи от друго лице. Непризнаването на хипогликемия представлява не само сериозен риск за живота на пациента с диабет, но и ситуация, която сериозно компрометира качеството им на живот. От друга страна, рискът от хипогликемия днес представлява ограничаващ фактор за постигане на строг метаболитен контрол. 5 Предотвратяването му следователно изисква различни стратегии, които включват често наблюдение на гликемията, промяна на насоките за инсулин и обучение на пациентите, елемент от жизненоважно значение за постигане на промени в начина на живот. За да изложим една от причините за хипогликемия, която въпреки че не е честа представлява двойна опасност за физическата и психологическата цялост на пациента, представяме по-долу доклада за случай на фактическа хипогликемия.

Причини за хипогликемия при пациент с диабет
  1. Абсолютно увеличение на циркулиращия инсулин:
  • Грешка при доставяне на инсулин.
  • Бърза абсорбция на инсулин от резервоари.
  • Приложение на инсулин в области на хипертрофична липодистрофия.
  • Пропускане на храна или продължително гладуване.
  • Използване на човешки инсулини.
  • Меден месец.
  • Бъбречна недостатъчност.
  • Чувствителност към инсулин.
  • Обучение.
  1. Компрометирана инсулинова контрарегулация:
  • Нарушение на отговора на глюкагона.
  • Дефицит на епинефрин и панкреас полипептид.
  • Невроендокринна дисфункция.
  • Чернодробни нарушения.
  • Използване на бета-блокери.
  • Анамнеза за тежка хипогликемия.
  • Безсимптомно.
  • Метаболитни (употреба на алкохол и наркотици).
Представяне на пациента

Пациент JCB, диабет тип 1. Събрани са семейството и личните патологични предшественици, които представляват интерес, както и характеристиките на еволюцията на диабета. Като общи данни бяха взети предвид хронологичната възраст, пол и години на развитие на диабета.

Антитела срещу панкреатични островчета (ICA) и пектинемия С бяха събрани при изходни условия и по време на епизоди на хипогликемия и определянето на гликирания хемоглобин (HbA1) по време на заболяването, както и ултразвуково изследване, компютърна аксиална томография (CT) ядрено-магнитен резонанс на панкреаса (ЯМР).

Прегледани са приеманията в болници и са определени причините (хипо или хипергликемия). Бяха проучени дозите инсулин, използвани при диагностициране и по време на периоди на хипогликемия.

Таблица 1 показва общите аспекти на този пациент: юноша, кавказец, студент. Роден от физиологичен термин от бременността, с фамилна анамнеза за епилептична майка и брат с лека умствена изостаналост поради перинатална обида. Той идва в нашата служба с 6-месечна еволюция на диабета, до този момент с добър метаболитен контрол. След кратък период от време започвате да имате тежки хипогликемични епизоди с припадъци.

Таблица 1. Общи данни за пациента

Таблица 2 показва нивата на пептинемия С, инсулинемия, HbA1 и доза инсулин.
Тези хипогликемични събития са генерирали прогресивно намаляване на нуждите от инсулин, в допълнение към многобройните приемни болници с дълъг престой. Значително увеличение на телесното тегло беше потвърдено въпреки стриктното спазване на диетата, отчетена от семейството и проверена по време на прием в болница (Таблица 3).

Таблица 2. Допълнителни тестове при диагностициране и по време на хипогликемични епизоди

HbA1 Vn (6 Прием на алкохол, наличие на цироза или различни хормонални (кортизол, хормони на щитовидната жлеза, GH) или ензимни (глюкоза 6-фосфатаза) дефицити биха довели до дефицит в чернодробното производство на глюкоза. Увеличаване на нуждите от Глюкозата може да възникне, тъй като има хиперинсулинизъм (инсулином, екзогенен инсулин, приемане на сулфонилурейни продукти) или наличие на тумори (мезотелиом), поради консумацията на големи количества глюкоза или синтезиран IGF-II и следователно намаляват в този случай плазмата нива на инсулин. Съществуването на анти-инсулинови антитела или антитела срещу инсулинови рецептори може също да причини хипогликемия на гладно, което обикновено се свързва с други автоимунни патологии или новообразувания. Начинът да се направи разлика между тези възможни причини е да се определи по време на една от хипогликемичните епизоди (спонтанни или произведени по време на тест гладно), кръвна глюкоза, инсулин, С-пептид, проинсулин, анти-инсулинови антитела и сулфонилурейни продукти в кръвта или урината. 7

Ще имаме диагноза ендогенен хиперинсулинизъм, когато съвпада с хипогликемия, стойностите на инсулин и С-пептид са неподходящо високи. Наличието на анти-инсулинови антитела пречи на определянето на инсулин и С-пептид, което може да даде необичайно високи стойности, така че те винаги трябва да бъдат определени. При 80-90% от пациентите с инсулином проинсулинът надвишава 22% от общия имунореактивен инсулин; Когато обаче възникне ендогенен хиперинсулинизъм поради приема на сулфонилурейни продукти, хиперсекрецията на проинсулин е по-малка. Потвърждаващата диагноза на фактическа хипогликемия, дължаща се на сулфонилурейни продукти, се поставя чрез откриването им в кръвта или урината. Ако лекарството има кратък полуживот, диагностичните затруднения се увеличават, което налага събирането на няколко проби, за да се изключи тайното вземане на сулфонилурейни продукти.

В случай на екзогенна хипогликемия, предизвикана от инсулин, бихме открили повишена инсулинемия с нисък C-пептид и проинсулин. 8 Съществуването на изключително рядка ситуация, при която може да има едни и същи резултати, е свързано с автоимунна хипогликемия, дължаща се на анти-инсулинови или анти-инсулинови рецепторни антитела. Преди това последните се считаха за диагноза хипогликемия от екзогенен инсулин, докато Хирата през 1987г, Уилкин през 1988 г. и Тейлър през 1989 г. описва автоимунна хипогликемия. 9

Когато се анализира конкретния случай, нивата на инсулинемия, постигнати въпреки минималното приложение на инсулин, предписано от лекаря, бяха поразителни. Заедно с това, наличието на изключително ниски стойности на пептинемия С и забележимо повишаване на индекса на телесна маса ни накараха да подозираме възможността за предизвикана от инсулин индуцирана хипогликемия. Конфликтите в семейната сфера накараха този юноша да прилага прекомерни дози инсулин, което причинява тежки хипогликемични симптоми, доказателства, потвърдени при изписването. От този момент нататък той получава специално внимание, с благоприятна еволюция.

Отговорността на медицинския екип и психолозите е да идентифицират тези видове разстройства и да предоставят на тези пациенти инструменти за подобряване на механизмите за справяне, разработване на персонологични ресурси, както справяне, така и адаптиране, за да се предотврати самонараняването да стане средство за справяне с живота им . 19.

Обобщение

Фактическата хипогликемия е умишлен опит да се провокират ниски серумни нива на глюкоза чрез използване на инсулин или средства за понижаване на гликемията. Съобщава се за случай на бял, мъжки, 12-годишен пациент с диабет тип 1 с 2-годишна еволюция. Главно оплакване: епизоди на тежка хипогликемия с конвулсии и кома. Взети са проби за антитела на панкреатичните анти-островни клетки и пептид С при базални условия и по време на хипогликемия. Бяха извършени определяния на глюкозилиран хемоглобин (HBA1) по време на еволюцията на заболяването, ултрасонография, CAT и ядрено-магнитно изображение на панкреаса. Получени са повишени инсулинемии, изключително намалени стойности на пептинемия С, повишаване на индекса на телесна маса и бъбречна и чернодробна функция в рамките на нормалните параметри. Образните изследвания бяха нормални. Беше направено заключението, че въпреки относително ниската честота на фактологична хипогликемия при диабетика е необходимо да се вземе предвид. Преждевременното откриване улеснява ранното психологическо внимание на пациента и предотвратява излагането на действия, предполагащи риск за живота или трайни увреждания.

Ключови думи: Фактическа хипогликемия, инсулинемия, пептинемия.

Библиографски справки

1. Ровира А. Патофизиология на хипогликемия при захарен диабет. Endocrinol Nutr 2002; 49: 140-4.

2. Обслужване JF. Хипогликемия. J Endocrinol Metab 1997; 26: 937-54.

3. Марки V, Teale JD. Хипогликемия: фактическа и престъпна. Endocrinol Metab Clin: North Am 1999; 3: 579-601.

4. Waickus CM, Bustros de A, Shakil A. Разпознаване на фактическа хипогликемия в условията на семейната практика. Am Board Fam Pract 1999; 2: 133-6.

5. Изследователска група за контрол на диабета и усложненията. Хипогликемия при изпитване за контрол на диабета и усложнения. Диабет 1997; 46: 271-86.

6. Camberos MC, Abdenur JE, Cresto JC. Хипогликемия В: Pombo AM. Трактат по детска ендокринология (3 изд.). McGraw-Hill Interamericana от Испания. Мадрид 2002.стр.1102-21.

7. Gorgojo J, Cancer E, Lajo T. Фактическа хипогликемия: лекарят, действащ като детектив. Ендокринол 1998; 45: 193-9.

8. Moraga Guerrero I, член на семейството Casado C, García de la Torre Lobo N, Díaz Pérez A, Charro Salgado A. Фактическа хипогликемия: по случай. An Med Inter Madrid: 2001; 18: 610-1.

9. Horwith D. Фактическа и артефактична хипогликемия. Endocrinol Metab Clin. Северно Am 1989; 18: 203-10.

10. Sheehy T. Доклад за случая: фактическа хипогликемия при пациенти с диабет. Am J Med Sci 199; 304: 298-302.

11. Lebowitz MR, Blumenthal SA. Моларното съотношение на инсулин към С-пептид: Помощ за диагностициране на хипогликемия поради скрито (или неволно) приложение на инсулин. Arch Intern Med 1993; 153: 650-5.

12. Meier JJ, Hucking K, Gruneklee D, Schmiegel W, Nauck MA. Разликите в секрецията на инсулин улесняват диференциалната диагноза на инсулинома и фактическа хипогликемия. Dtsch Med Wochenschr 2002; 8: 375-8.

13. Sheehy TW. Доклад за случая: фактическа хипогликемия при пациенти с диабет.
Am J Med Sci 199; 5: 298-302.

14. Sheehy TW. Хипогликемия, провокирана от тайни инжекции на инсулин при дете с диабет. Ann Pediatr 1993; 1: 32-6.

15. Charlton R, Smith G, Day A. Синдромът на Мюнхаузен, проявяващ се като фактическа хипогликемия. Диабетол 2001; 6: 784-5.

16. Zantour B, Ach K, Chaieb M, Maaroufí A, Zaouali M, Chaieb L. Фактическа хипогликемия. Четири случая. Presse Med 2002; 24: 1134-5.

17. Moraga Guerrero I, член на семейството Casado C, García de la Torre Lobo N, Díaz Pérez A, Charro Salgado A. Фактическа хипогликемия: доклад за случай. An Med Inter 2001; 11: 610-1.

18. Wise MG. Коментар на "Етиката на скритата диагностика. J Clin Ethics 1990; 2: 121-2.

19. Edidin DV, Farrell EE, Gould VE: Фактическа хиперинсулинемична хипогликемия в кърмаческа възраст: диагностични клопки. Clin Pediatr 2000; 39: 117-9.

Получено: 3 август 2004 г. Одобрено: 6 септември 2004 г.
Дра. Таня Еспиноса Рейес. Национален институт по ендокринология, Zapata y D, Ведадо, град Хавана, Куба. Имейл: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons