Въведение
В системи, които се стремят да сведат до минимум престоя в болница след коремна операция, един от основните ограничаващи фактори е възстановяването на адекватна функция на червата, което може да забави освобождаването от отговорност или да доведе до реадмисия на пациента. Следоперативен илеус (IPO) е терминът, даден за спиране на функцията на червата след операция. Въпреки че всички хирургични процедури излагат пациента на риск от IPO, по-специално операциите на стомашно-чревния тракт са свързани с временно спиране на функцията на червата.
Продължителността на IPO варира, варира от няколко часа до няколко седмици. Продължителното IPO, известно също като патологично IPO, може да бъде причинено от безброй болестни процеси, които се лекуват с ограничен успех от клинично и фармакологично управление. Изследвания от големи административни бази данни показват, че средно пациентите с диагноза POI прекарват 5 дни по-дълго в болница след коремна операция, отколкото пациенти без POI [1]. През последното десетилетие бяха положени значителни усилия за минимизиране на продължителността на IPO, което изглежда не е свързано с физиологични ползи и в момента е основният фактор, забавящ възстановяването при повечето пациенти. В този преглед авторите определят IPO, описват патогенезата и накратко обсъждат клиничното управление, преди да детайлизират текущите възможности за управление на лекарства.
Дефиниции
IPO е дефиниран по различни начини, но включва временно спиране на чревната функция с променливо намаляване на активността, достатъчно, за да се предотврати ефективен транзит на чревно съдържание. Нейната патогенеза е свързана със сложна поредица от взаимовръзки между инхибиторни нервни рефлекси, освобождаване на невротрансмитери и ендогенни и екзогенни опиоидни и възпалителни медиатори [2]. Доскоро нямаше стандартни описания на подходящата продължителност на IPO и проучванията противоречаха на избора на променливи, които да определят спирането на илеуса. Една разумна работна дефиниция на IPO е „време от операция до преминаване на газове или изпражнения с толерантност към орална диета, ако е подходящо“. Класификаторът „ако е подходящо“ е необходим, тъй като на някои пациенти може да не се предлага орална диета, поради вида операция, на която са били подложени (например дуоденална хирургия, горна йеюностомия) или поради усложнения като ентерокутанна фистула. Авторите описват толерантността към диета другаде [3], като „толерантност към част или всичките 3 последователни хранения без гадене или повръщане, предполагащи IPO“.
Наскоро на консенсусно заседание беше предложено стандартизирано определение на IPO; състоянието беше определено като „преходно прекратяване на координирана чревна подвижност след хирургическа интервенция, което предотвратява ефективното преминаване на чревното съдържимо и/или толерантност към прием през устата“ [1].
Уникална и важна форма на IPO, която се е превърнала в клинично значим проблем, възниква, когато симптомите отсъстват или изглежда се разрешават, но стават очевидни 1 или повече дни по-късно. Когато тази поредица от събития се случи след изписването на пациента от болницата, това често се представя като спиране на газове или изпражнения, с оригване и/или гадене и повръщане, изискващи реадмисия, за да се изключи механична обструкция на тънките черва и да се съдействат за рехабилитация на функцията на червата и облекчаване на симптомите.
Важно е да можете да идентифицирате пациенти, които имат IPO, което продължава достатъчно дълго, за да се счита за клинично неприемливо или проблематично. Въпреки че няма стандартна дефиниция, пример може да бъде IPO с продължителност повече от 5 дни след лапаротомия - въпреки че това може да се случи при около 40% от пациентите с лапаротомия в САЩ - или 3 дни след лапаротомия. Лапароскопска хирургия [1]. Много хирурзи смятат, че пациентите, които не са имали функция на червата след тези периоди от време, навлизат в клинично значимата продължителна IPO фаза. Три литературни форми на IPO са описани в литературата: пантестинална, където има промяна в подвижността в тънките и дебелите черва; горната част на стомашно-чревния тракт, където дисмотилитетът засяга само тънките черва и долната част на стомашно-чревния тракт, с дисмотилитет само в дебелото черво.
Патогенеза
Нормалната чревна функция изисква координация на стомашно-чревната подвижност, лигавичния транспорт и дефекационните рефлекси и тези действия се влияят от неврогенни, възпалителни и фармакологични механизми [1]. Както анестезията, така и операцията променят активността на тези модификатори и следователно могат да имат дълбоки ефекти върху чревната подвижност. Ограничаването на ефектите от тези променени пътища формира основата на много терапевтични възможности за намаляване на тежестта и продължителността на IPO и поради това е необходимо да се разбере патогенезата, преди да се разберат възможностите за лечение [1].
Неврогенни механизми
Изглежда, че неврогенните механизми играят най-важната роля в началото на IPO. Симпатиковата стимулация инхибира стомашно-чревната подвижност, докато парасимпатиковата активност я стимулира предимно. След операцията симпатиковата система има тенденция да бъде значително по-активна от парасимпатиковата система, което води до намалена подвижност и илеус [4]. Ясно е обаче, че други механизми допринасят за продължителното IPO.
Възпалителни механизми
Възпалителните механизми вероятно играят важна роля, но точният характер и степента на тяхното участие са слабо разбрани [4]. Изследователите, работещи с животински модели, са предложили причинно-следствена връзка между миграцията на левкоцитите в чревната лигавица и парализата на червата. Това може да се утаи чрез директна манипулация на червата, особено по време на отворена операция. Съществуват също проучвания, които предполагат, че травмата на тъканите, водеща до освобождаването на простагландини, азотен оксид и различни цитокини, включително тумор некротизиращ фактор алфа, интерлевкин-1b и интерлевкин-6, действа директно върху ентералната нервна система (ENS) и променя нормалната стомашно-чревна подвижност [1].
Фармакологични механизми
Доказано е също, че фармакологичните механизми играят важна роля при продължително IPO чрез ендогенни и екзогенни опиоиди, за да намалят двигателната активност на стомашно-чревния тракт [1,5]. Има 3 различни типа опиоидни рецептори, открити в цялото тяло и стомашно-чревната система, наречени д, µ и κ, а ефектът на опиоид върху стомашно-чревния тракт е специфичен за рецептора. Смята се, че Μ-опиоидните рецептори играят централна роля в регулирането на чревната подвижност и следователно са станали обект на нови терапевтични лечения [5].
Клинично управление
Доскоро възможностите за лечение на продължителни POI се състоеха предимно от вкарване на назогастрална сонда, корекция на електролитни аномалии и приложение на интравенозни течности. Няколко нови проучвания поставят под въпрос ефикасността на рутинното поставяне на назогастрална сонда за предотвратяване на съмнение за POI и предполагат, че тази обичайна практика може действително да удължи продължителността на POI [1]. Ранното следоперативно ходене и хранене се предлагат като методи за намаляване на продължителността на IPO, но резултатите от клиничните проучвания са противоречиви. Необходими са по-строго проектирани проучвания, за да се изследват истинските ефекти и да се направят солидни заключения, но понастоящем и двете техники изглеждат безопасни, въпреки че ранната амбулация изглежда не намалява продължителността на IPO, докато започва рано на чиста течна диета след операцията изглежда [1].
Превенцията на IPO може да бъде най-рентабилният подход, ориентиран към пациента; в момента обаче няма налична техника за предотвратяване на илеус. Няколко стратегии могат да бъдат използвани за намаляване на клиничните последици от илеус, включително свеждане до минимум на чревна травма по време на операция, използване на средно-гръдна епидурална анестезия и намаляване на необходимостта от опиоиди за управление на болката; всички тези стратегии са показали, че намаляват риска от продължително IPO [1]. Подробно обсъждане на данните зад тези техники е извън обхвата на тази статия; обаче трябва да се отбележи, че обсъдените тук фармакологични техники са най-ефективни, когато се използват като част от мултимодална стратегия, съчетаваща клинични и фармакологични техники за управление като част от съгласувани усилия за намаляване на продължителността на IPO. Останалата част от този преглед ще се съсредоточи върху фармакологичното управление на IPO, което може да се използва като част от цялостна мултимодална стратегия за нейното предотвратяване и лечение [6].
Фармакологично управление
Много от техниките за фармакологично управление, с които разполага хирургът, все още се разследват активно по отношение на тяхната ефективност и до голяма степен се основават на известните патофизиологични влияния, подчертани по-горе. Минимизирането на симпатиковото инхибиране на стомашно-чревната подвижност, намаленото възпаление и стимулирането на стомашно-чревните µ-опиоидни рецептори са крайните цели на фармакологичното управление и те могат да бъдат постигнати с променлив успех от шепа средства.
Намалете симпатиковата инхибиция
Минимизирането на симпатиковото инхибиране на стомашно-чревната подвижност е постигнало най-голям успех чрез предотвратяване на симпатиковото активиране с адекватно управление на болката, минимална хирургична травма и подходящ избор на интраоперативна анестезия. Когато се подозира, че повишената еферентна симпатикова инхибиторна активност влияе върху IPO, антагонисти на α и β рецептори, парасимпатомиметици, средногръден епидурален блок или локални анестетици са използвани успешно за ускоряване на продължителността на илеуса [7,8].
За лечение на IPO са изследвани както пропанолол, неспецифичен антагонист на β-рецептора, така и дехидроерготамин, антагонист на α рецептора; те обаче показаха променливи резултати [8]. Въпреки някои обещаващи резултати в няколко проучвания, ефектите на тези агенти не са проучени адекватно и следователно те не се използват при лечението на продължително IPO.
Неостигминът е инхибитор на ацетилхолинестеразата, който причинява повишена холинергична (парасимпатикова) активност в стената на червата, което впоследствие стимулира подвижността на дебелото черво. Някои проучвания показват умерена ефективност за облекчаване на острата псевдообструкция на дебелото черво, но клиничната полезност на неостигмина при следоперативни пациенти може да бъде ограничена от неговите неблагоприятни ефекти, включително спазми в корема, прекомерно слюноотделяне, повръщане и брадикардия [8].
Съобщава се, че употребата на едрофониев хлорид и бетанехол хлорид, които конкурентно инхибират ацетилхолина на мястото на свързване на ацетилхолинестеразата, показва подобрение в IPO [9]. Въпреки това, както при другите инхибитори на ацетилхолин, неблагоприятните ефекти като коремни спазми, прекомерно слюноотделяне, повръщане и брадикардия ограничават клиничната му полезност.
Цизапридът е антагонист на серотониновия рецептор, който подпомага освобождаването на ацетилхолин от постганглионарните нервни окончания в мезентериалния плексус и се смята, че индиректно подобрява стомашно-чревната подвижност [8]. Въпреки че няколко проучвания са показали ефективността му при управлението на продължително IPO, то е изтеглено от пазара поради неприемливо високите нива на сърдечно-съдови нежелани събития и вече не трябва да се разглежда като подходяща възможност за лечение.
Подозира се, че метоклопрамид увеличава стомашно-чревната подвижност, без да стимулира стомашната секреция, но употребата му не е потвърдена за IPO. Повечето клинични изпитвания, оценяващи ефектите на метоклопрамид при понижаване на IPO, не показват разлика в сравнение с пациентите, получаващи плацебо, във връзка с газове, звуци на червата и движения на червата [8].
Намалете възпалението
Намалено възпаление може да бъде индикирано при пациенти, които се подлагат на голяма операция на червата, тъй като това се счита за важен фактор, допринасящ за IPO [10]. Възпалението води и до вторично IPO (напр. Възпаление, причинено от абсцес на корема или таза, сепсис от инфекция на рани; хирургична травма на червата, причиняваща чревна парализа). Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) могат да се използват заедно с опиоидни аналгетици за техните двойни ефекти върху контрола на болката и инхибирането на възпалението. Липсват изолирани клинични проучвания, показващи ефектите на НСПВС върху IPO, но използването им като част от мултимодалния път на грижи е добре установено [3]. Освобождаването на възпалителни медиатори като част от стресовия отговор на операцията се счита за важен медиатор на чревната подвижност и може да подпомогне използването на противовъзпалителни средства, дори при липса на инфекция.
Стимулиране на стомашно-чревни µ-опиоидни рецептори
Стимулирането на стомашно-чревни µ-опиоидни рецептори теоретично може директно да повлияе на стомашно-чревната подвижност; следователно блокирането на периферните стомашно-чревни ефекти на централно действащите опиоиди, използвани за аналгезия, може да помогне за предотвратяване на IPO. По тази причина се изследват две нови лекарства: алвимопан и метилналтрексон. И двете лекарства са антагонисти на µ-опиоидните рецептори и изглежда, че и двете предлагат обещаващи резултати за предотвратяване на дългосрочно IPO. Следоперативната опиоидна терапия за хронична болка често се свързва с неблагоприятни ефекти, като най-често е ограничаване на дозата и отслабване на чревната функция, така че алвимопан и метилналтрексон също могат да бъдат полезни при лечението на чревна дисфункция.
Както екзогенното, така и ендогенното активиране на µ-опиоидни рецептори в стомашно-чревния тракт са свързани с инхибиране на чревната подвижност; следователно инхибирането на това активиране се превръща в оптимална цел за индуцирана от опиоиди чревна дисфункция [11,12]. За съжаление, наличните понастоящем опиоидни антагонисти, като налоксон, са с ограничена употреба, тъй като те действат и върху централните опиоидни рецептори, обръщат аналгезията и стимулират отнемането на опиоидите.
Алтернативни лекарства
Алтернативните лекарства са по-малко проучени при лечението на IPO. Например, различни лаксативи обикновено се използват за лечение на запек, но тяхната стойност при лечението на IPO е неизвестна. В рандомизирано проучване на бисакодил спрямо плацебо два пъти дневно, започвайки от постоперативния ден 1, пациентите, получавали бисакодил, са имали значително по-рано изхождане от тези, които са получавали плацебо (25 часа срещу 56 часа), но са необходими допълнителни проучвания за оценка на ефекта на лаксативите на IPO [4].
Завършеност
Намаляването на продължителността на IPO е да се намали постоперативният престой в болницата на пациента и следователно може да има дълбоко въздействие върху удовлетвореността на пациента, ефективността на болницата и икономическата тежест на големите коремни операции върху здравната система. Въпреки че продължителността на IPO е променлива, сега имаме по-добро разбиране за въздействието на периоперативната опиоидна аналгезия, ползите от гръдната епидурална аналгезия с локална анестезия и ползите от избягването на поставянето на назогастрална сонда. Няколко начина на мултимодални грижи са били ефективни за значително намаляване на продължителността на болничния престой след големи коремни операции и резултатите от тези проучвания показват обещаващата полза от агресивното следоперативно лечение за профилактика и лечение на илеус. Разработват се нови фармакологични агенти, като антагонисти на µ-опиоидните рецептори, които показват обнадеждаващи резултати при ускоряване на възстановяването на пациентите от IPO и при връщане към нормални диети за по-кратък период след лечението.
♦ Коментар и резюме на целта: Д-р Родолфо Д. Алтруди
Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук