Въведение

Диабетната периферна невропатия (PDN) е свързана с тежка заболеваемост и смъртност и значително намаляване на качеството на живот. Това състояние се характеризира с болка, парестезия и загуба на чувствителност и засяга до 50% от пациентите с диабет. В абсолютно изражение, ако глобалното разпространение на диабета от 472 милиона души се изчисли до 2030 г., NDP ще засегне 236 милиона пациенти по целия свят. Разходите, свързани с болестта, също са високи; разходите, свързани с NDP, се оценяват на 10,9 милиарда долара годишно само в САЩ. Тези данни показват, че PDN, заедно с язви на краката и невропатична болка, с които често се свързва това заболяване, далеч от това да представлява доброкачествена аномалия, представлява предизвикателство както за медицинската професия, така и за обществото като цяло.

пациенти диабет

Клинични характеристики на PDN

PDN е дефиниран като симетрична двигателно-сензорна полиневропатия, която се дължи на метаболитните и микроваскуларните промени, произтичащи от хронична хипергликемия. Първият обективен количествен показател за това заболяване, обикновено субклиничен, е промяна в тестовете за нервна проводимост. Клинично този тип невропатия започва да се проявява в пръстите на краката и след това прогресира проксимално. Веднъж установен в долните крайници, той обикновено засяга горните крайници, възприемайки модел на разпределение на сензорния дефицит „в ръкавици и чорапи“. Моторният дефицит не е често срещан в ранните стадии, така че симптоматичната мускулна слабост обикновено се появява късно в хода на заболяването.

Болезнени симптоми, като парене, изтръпване, парене и др., Се наблюдават при една трета от пациентите с PDN и при около 20% от всички пациенти с диабет. Като цяло тези симптоми са по-лоши през нощта и водят до нарушения на съня, които, в допълнение към дневните симптоми, водят до значително намаляване на способността на индивида да изпълнява обичайните задачи. Постоянната хронична болка е свързана с депресия и тревожност. Във всеки случай трябва да се има предвид, че тези симптоми не са надежден индикатор за тежестта на увреждането на нервите, тъй като някои пациенти с тежки симптоми имат лек сензорен дефицит и обратно.

От друга страна, липсата на чувствителност може да допринесе за появата на наранявания в краката или в ръцете, което понякога може да доведе до язви и сериозни инфекции, които могат да завършат с ампутация.

Рискови фактори и патогенеза на PDN

Многобройни проучвания на пациенти с диабет тип 1 и 2 показват, че неадекватният гликемичен контрол е рисков фактор за PDN. Съществуват обаче и други рискови фактори. Те включват продължителността на диабета, възрастта и сърдечно-съдовите рискови фактори, като хипертония, хиперлипидемия, затлъстяване и тютюнопушене. В това отношение се предполага, че повишеното ниво на триглицериди корелира със загубата на миелинови влакна, независимо от продължителността на заболяването, възрастта или контрола на диабета. Следователно, хиперлипидемията ще играе важна роля за прогресията на PDN.

По отношение на етиологията и патогенезата на PDN е известно, че участват както метаболитни, така и съдови фактори. Причината за липсата на усещане е загубата на нервни влакна. Микроваскуларни дефекти в ендоневриума, като удебеляване на базалната мембрана, пролиферация и хипертрофия на ендотелните клетки и намалено кислородно напрежение са открити при биопсии на външни сафенозни нерви от пациенти с PDN. На свой ред бяха открити промени и в епиневриума, както и атеросклероза на повърхността на нерва и промени в циркулационния поток.

Точният физиопатогенен механизъм, чрез който се генерира невропатична болка при диабет, все още е неизвестен, въпреки че са били постулирани няколко механизма, като нестабилност на глюкозата, повишен епиневрален кръвообращен поток на периферните нерви, промяна в кожната микроциркулация на краката, намалена интрадермална плътност на нервните влакна или вегетативна дисфункция.

Образни изследвания на централната нервна система при PDN

Микроваскуларната и макроваскуларната промяна в мозъка, която се появява при пациенти с диабет, изглежда е свързана с когнитивно увреждане и мозъчна атрофия. В този смисъл има все повече доказателства, които сочат към връзка между засягането на централната нервна система и PDN.

Предполага се, че в PDN ще има компромис на гръбначния мозък. Използвайки ядрено-магнитен резонанс (MRI), едно проучване установи значително намаляване на интензивността на сигнала в цервикалния и горния гръден отдел на гръбначния мозък при пациенти с установена PDN, в сравнение със здрави субекти. Друго по-голямо проучване, проведено за потвърждаване на тези открития, разкрива значително намаляване на сигнала в областта на гръбначния мозък, дори при тези пациенти със субклинична PDN. Следователно невропатичният процес няма да се ограничи до периферните нерви, а изглежда обхваща гръбначния мозък и всъщност ще се проведе в началото на естествената история на заболяването.

И накрая, функционалната ЯМР е използвана за оценка на мозъчните отговори на пареща болка при различни пациенти с диабет тип 1 (без PDN, с PDN и болезнени симптоми и пациенти с безболезнена PDN). Резултатите показват, че пациентите без PDN получават отговори с по-голяма степен от тези с безболезнена PDN; от своя страна пациентите с болезнена PDN получиха значително по-големи отговори от тези с безболезнена PDN. Това може да се обясни с намаляването на възходящия ноцицептивен стимул, който се появява при пациенти с безболезнено PDN. Необходими са обаче повече проучвания за изследване на специфичните пътища на болката, за да се създадат нови и по-ефективни лечения.

Болезнено PDN лечение

Настоящият подход за лечение на болезнени PDN е предимно за постигане и поддържане на нивата на кръвната глюкоза възможно най-близо до нормалните. Въпреки това, много пациенти с диабет, особено тези с диабет тип 2, са наистина трудни за постигане на тази цел.

Съгласно настоящите препоръки лекарствената терапия за PDN, свързана с болка, се състои в прилагането на трицикличен антидепресант, инхибитор на обратното захващане на серотонин-норадреналин (SNRI) или агонист на алфа2делта като първа линия на лечение. Избраният SNRI е дулоксетин, докато най-препоръчваният алфа2делта агонист е прегабалин. Ако не се постигне адекватен контрол на болката, може да се използва комбинация от лекарства. В крайна сметка може да се посочи добавянето на опиоиди, като трамадол или оксикодон. Във всеки случай изборът на лекарството или лекарствата за употреба зависи от оценката на възможните противопоказания, съпътстващи заболявания и цената на лечението.

Отвъд гликемичния контрол е постигнат малък напредък в разработването на съединения, които могат да спрат невропатичния процес. Въпреки че в момента се разследват няколко агента, само един мощен антиоксидант, алфа липоева киселина, показа известна полезност и вече се предлага на пазара в някои страни.

NDP е широко разпространен сред пациентите с диабет; гликемичният контрол е основният компонент на Вашето лечение. Тъй като сърдечно-съдовите рискови фактори играят важна роля при диабета и патогенезата на PDN, те също трябва да бъдат контролирани. Болезненото PDN е трудно за лечение. Лекарствата от първа линия за това заболяване включват трициклични антидепресанти, дулоксетин или прегабалин. Комбинираната терапия може да бъде полезна при силна болка, въпреки че са необходими повече изследвания по тази тема. И накрая, констатациите от образни изследвания, които показват, че централната нервна система също участва в PDN, трябва да отворят нови направления на изследване, за да се намерят по-ефективни лечения.

♦ Статия, написана от SIIC –Ибероамериканско общество за научна информация