Въведение
Човешката кожа има важната функция на бариера между гостоприемника и физическата, химическата и биологичната среда. Това е вход за опасни инфекциозни агенти и е уязвима цел за токсините в околната среда. Кожата на новороденото се различава от кожата на възрастни, увеличавайки риска от термична нестабилност, увреждане на кожата, перкутанна инфекция и перкутанна токсичност на приложените локални агенти. За да се избегне неподходяща диагноза и лечение и ненужни изследвания, клиницистите трябва да са наясно с процеса на постнатална адаптация, физиологичните и условията на съзряване на кожата на новороденото и необходимите грижи за кожата.
Структура и функция на кожата на новороденото.
При раждането кожата на новороденото, което претърпява адаптационен процес през неонаталния период, е покрита с липофилно, бяло, мазно вещество, казеозните верми (фиг. 1). Това е протеолипиден материал, синтезиран отчасти от мастните жлези и кератиноцитите по време на бременност. Новородените, родени преди 28 гестационна седмица и с тегло под 1000 g, нямат тази защитна мантия. Cheesy vermix изпълнява различни функции като предотвратяване на загубата на вода, регулиране на температурата и поддържане на вроден имунитет.
Фигура 1 Казеозен вермикс върху багажника (а) и ингвиналната област (б) на новородено доносено бебе
Идентифицирани са антимикробни съставки в казеозния ремикс, което показва, че той може да има пренаталната функция да предпазва плода от подостър хориоамнионит и да улеснява колонизирането на кожата с непатогенни микроорганизми след раждането. Cheesy vermix може също така да поддържа хидратацията на кожата при раждането и да улеснява образуването на киселинната мантия, спад на pH на кожата, който се случва в седмиците след раждането. До третия триместър кожата на плода няма зряла липидна бариера, нито значителна подкожна тъкан, нито зародишни, гранулирани и бодливи мембрани на зряла кожа. Поради уязвимата кожна бариера недоносените новородени са по-компрометирани в сравнение с доносените бебета, чиято кожа има структура и състав, подобен на този на възрастен.
Хистологично епидермалното развитие е завършено на 34 гестационна седмица. Времето, необходимо за пълна неонатална адаптация и достигане на състоянието на бариера на кожата на термина новородено, зависи от гестационната възраст на недоносеното бебе и отнема от няколко часа до няколко седмици, докато някои недоносени бебета изискват повече време.
Перкутанната токсичност е известна при недоносени бебета, при които незрялостта на пропускливостта на епидермалната бариера води до непропорционално увеличаване на абсорбцията. Незрелите способности за метаболизъм на лекарства могат да допринесат за повишен риск при тази популация.
Дермалните структури са добре развити, въпреки че може да има степен на функционална незрялост.
Под въздействието на майчините и феталните андрогени мастните жлези са сравнително хипертрофични в продължение на няколко седмици след раждането. Терморегулацията чрез вазоконстрикция на дермалните капиляри е ограничена и еккринната функция не узрява до изчерпване.
Детето, родено преди 36 гестационна седмица, не се поти в отговор на промяна в температурата в непосредствения период на новороденото, но раждането има зряло влияние върху еккринните потни жлези.
На 2 седмична възраст изпотяването се появява при бебета, родени на 28 гестационна седмица. Изпотяването се появява първоначално на челото, а след това се разпространява в багажника и крайниците.
Текстура и цвят на кожата.
Появата на кожата на новороденото зависи главно от зреенето, расовия произход и количеството казеозен ремикс. Активността, разпределението и количеството мазнини и нивата на хемоглобин и билирубин, както и видът и интензивността на наличната светлина произвеждат вариации на кожата.
Кожата на доносеното бебе е без отоци и има ограничена пигментация и бръчки. Отокът в термина новородено трябва да доведе до съмнение за хипоалбуминемия. Преждевременната кожа е тънка и деликатна и има тенденция да е червена. При изключително недоносени бебета кожата е желатинова, докато при доносени бебета кожата е набръчкана (фиг. 2а).
Фигура 2 (а) Кожа на ръката на доносеното бебе с бръчки, (б) розово-червеникава кожа на лицето на здраво доносено бебе 1 час след раждането
Здравите бебета ще имат червеникаво-розов цвят след първите часове от живота (фиг. 2б), но могат да бъдат покрити от мазен слой, наречен вермикс, който може да бъде жълтеникав след зреенето или зеленикав, ако меконийът е преминал преди раждането.
Бледността може да представлява задушаване, шок или оток. Физиологичната анемия на новороденото и анемията на недоносените са 2-те най-често срещани видове анемия при новородени. Ранното разпознаване на анемия може да доведе до диагностициране на еритробластоза феталис, субкапсуларен хематом на черния дроб или далака, субдурален кръвоизлив, сепсис или трансфузия на фетална майка или близнаци. Без да са анемични, недоносените деца обикновено са бледи с по-дебела кожа от недоносените и недоносените.
Новородените с пожълтяване на кожата извън краката трябва да бъдат подложени на спешни лабораторни изследвания с обща доза серумен билирубин. Физиологичната жълтеница се появява между 24 и 72 часа от живота, с 12 mg/dL повишаване на нивото на билирубин при доносени бебета. При недоносени бебета пикът може да бъде 10-12 mg/dL на петия ден от живота, като вероятно се увеличава до повече от 15 mg/dL без аномалии в метаболизма на билирубина.
Всяко повишение на общия серумен билирубин над 17 трябва да се счита за патологично и трябва да изисква разследване на причината и намесата му. Появата на жълтеница през първите 24 часа винаги е ненормална и трябва да се изследва Rh и ABO несъвместимост. Жълтеницата при недоносени бебета изисква внимателна оценка и наличието на летаргия, лошо хранене, хепатоспленомегалия, температурна нестабилност или апнея при жълтеникаво бебе може да бъде маркер за сериозно заболяване.
При новородените нарастването на епидермалната десквамация може да се отдаде на сухота на кожата поради увеличаване на обръщането на епидермиса (фиг. 2г). Обикновено доносените бебета имат малко или никакво лющене до първия ден или два от живота и обикновено пилингът е завършен в рамките на няколко дни. Десквамацията настъпва при недоносени деца до втората или третата седмица след раждането. При раждането десквамацията е необичайна и се среща често при доносени бебета с остра маточна аноксия. Не изисква лечение.
Фигура 2 (в) новородено с жълтеница и (г) пилинг на багажника и ръката на новородено
Анетодермията на недоносените се дължи на чувствителността на кожата на много недоносени бебета. Характеризира се с фокална загуба на еластична дермална тъкан, причинявайки области на увиснала или хернирана торбичка на кожата, които не се очаква да се разрешат с течение на времето.
Коса и нокти Lanugo.
Фина, мека и незряла коса (лануго) обикновено покрива скалпа и челото, може да покрие и лицето на недоносената (фиг. 3а, б). При доносени бебета лануго обикновено се заменя с коса. Бебетата, родени преди 24 гестационна седмица, се раждат без лануго. Кичури коса в лумбосакралната област предполагат основна аномалия като spina bifida occulta или тумор. Ноктите са елементарни при много недоносени бебета (фиг. 3в), но могат да изпъкват от върховете на пръстите при кърмачета (фиг. 3д).
Фигура 3 (а, б) Лануго в а) лице и (б) гръб на недоносено новородено (в, г) Ноктите на ръцете са (в) елементарни при недоносено новородено и (г) изпъкват от пръстите на върховете на пръстите при доносеното бебе
Кожна вазомоторна нестабилност.
Вазомоторната нестабилност и бавното периферно кръвообращение се разкриват от зачервяване или пурпурен ливедо при плачещо бебе, чийто цвят може да потъмнее със затваряне на глотиса, предхождащ енергичен плач, и от акроцианоза, когато са студени.
Травматичната цианоза на раждането понякога се свързва с петехии (фиг. 4а), често се среща на лицето в кръговата връв и може да бъде свързана с интравентрикуларен кръвоизлив и смъртност. Локализираната цианоза се различава от екхимозата по моментното избледняване (с цианоза), което настъпва след натиск.
Цианозата по време на плач може да е нормална и да е резултат от преходно повишаване на белодробно-съдово съпротивление с шунт отдясно наляво, но атаките на цианоза трябва да бъдат проучени сериозно.
От съществено значение е да се провери дали цианозата е централна, като се прецени дали езикът е син. Централната цианоза е признак, който изисква спешно изследване.
Цветът на арлекин е необичаен кожен феномен, наблюдаван при новородени бебета; те са преходни, доброкачествени епизоди на добре дефиниран еритем в средата на тялото с едновременно контралатерално избелване. Най-често срещаното време на поява е между 2 и 5 дни от живота.
Промяната на цвета се развива внезапно и продължава 30 s до 20 min. Смята се, че състоянието няма свързана заболеваемост.
Cutis marmorata се отнася до петнист и мрежест вид на кожата, причинен от неравномерно разпределение на повърхностния капилярен кръвен поток (Фиг. 4b). Моделът обикновено се утаява при излагане на студ и е по-често при недоносени бебета.
Фигура 4 а) Травматично натъртване с петехии по лакътя на недоносено бебе; б) cutis marmorata, включващ краката на новородено, характеризиращ се с петнист и мрежест вид на кожата
Какво допринася тази статия за дерматологичната практика?.
Кожните проблеми при децата през първите седмици от живота могат да предизвикат безпокойство дори при опитни неонатолози и детски дерматолози. Кожата на недоносените и недоносените новородени има различия по отношение на кожата на възрастни и млади хора. Разбирането на природата на кожата на новороденото, физиологичните и нефизиологичните условия на недоносените и недоносените деца и грижата за кожата са от съществено значение в педиатричната практика. Тази статия разглежда неонаталната кожа и нейните физиологични явления.
♦ Коментар и резюме на целта: Д-р Джералдина Родригес Ривело