Толерантността към ентерална диета е основен компонент на следоперативното здраве, заедно със способността да се движат свободно без допълнителен кислород, с разпоредба, която ще позволи изписването възможно най-скоро. Следователно, най-добрият начин за определяне на следоперативна дисфункция на стомашно-чревния тракт (GI-DPT) е непоносимостта към ентерална диета след поносимост предоперативно.
Авторът предпочита термина DPT-GI пред следоперативния илеус, тъй като терминът илеус обхваща широк спектър от клинични заболявания с много променлива публикувана честота (5% -100%), което поставя под въпрос полезността на това определение. Този преглед се занимава с причините и управлението на GI-PTD с ранно начало, т.е. такова, което се развива в рамките на 6 до 48 часа след операцията, което може да се превърне в персистираща дисфункция (> 72 часа), като по този начин удължава престоя в болницата, с възможност за системно проявяване. Вместо това, той не се занимава с незабавно и преходно следоперативно гадене и повръщане, тъй като не е същото като ентерална непоносимост към диетата.
| Схема за класификация за DPT-GI |
| Започнете Незабавно (72 часа) |
| Земно притегляне Лек: Понася адекватна ентерална диета Умерено: не понася адекватна ентерална диета Тежко: Системна проява/удължаване на дните на хоспитализация, риск за живота |
Стомашно-чревна дисфункция: често срещана следоперативна заболеваемост
GI-DPT е често срещан, както се установява в проспективно кохортно проучване от Медицинския център на Университета Дюк, което използва Проучването за следоперативна заболеваемост (проучване, което вече е валидирано), за да документира усложненията, които следват не-голяма операция. 2 часа и очаквано кървене> 500 ml). Изписването от болницата е забавено при 27% от 438 пациенти в проучването, в резултат на следоперативно усложнение, докато DPT-GI е най-честото общо усложнение и в постоперативните дни 5, 8 и 15. Общите DPT-GI епизоди варират от непоносимост до ентерална диета до чревна исхемия, което води до полиорганна недостатъчност.
Подобно проспективно кохортно проучване, проведено в Обединеното кралство, открива сравними резултати, като GI-DPT е най-честият вид следоперативно усложнение. Този резултат служи за валидиране на проучването за следоперативна заболеваемост, което сега се използва в световен мащаб за описание на заболеваемостта след тежка операция.
Многофакторна патогенеза
Заместване на течности и възстановяване на стомашно-чревния тракт
Няколко пъти клинични проучвания показват, че увеличеният периоперативен вътресъдов обем и общия кръвен поток подобряват хирургичните резултати. Най-честата намеса за постигане на предварително определени хемодинамични цели е заместването на течности. Общото увеличение на кръвта, изчислено за периоперативния период, е свързано с намаляване на смъртността, вероятно поради поддържането на перфузия на прицелните органи. Ролята на поддържането на перфузия на целеви органи е потвърдена в контролирано проучване на 60 пациенти, подложени на сърдечна хирургия, при което чревната перфузия се поддържа чрез периоперативното доставяне на течности (с колоид), измерено чрез стомашна тонометрия. Докато контролната група с намаляване на приема на течности, опит за намаляване на чревната перфузия. Приемът на течности е придружен от значително намаляване на честотата на хипоперфузия на чревната лигавица, от 56% на 7%, и значително намаляване на честотата на леки и големи усложнения, дни на болничен престой и в отделението за интензивно лечение.
Видове течности
Типът течност, която трябва да се влива по време на операцията, представлява фактор за постоперативно възстановяване.
Колоид срещу кристалоид. За предотвратяване на гадене, силна болка, повръщане, периорбитален оток и следоперативно двойно виждане, Moretti et al. Провериха, че колоидът (6% хестаршал във физиологичен разтвор или 6% в балансирана сол) е по-добър от кристалоида (лактиран разтвор на Рингер), въпреки сравнимите хемодинамични профили.
Решението на Рингер vs. Нормален физиологичен разтвор. Уилямс и колеги сравняват и двата разтвора, прилагани интравенозно в проучване със произволно избрани здрави доброволци. Групата, която е получила нормален физиологичен разтвор, показва промени в централната нервна система и много по-висока честота на дискомфорт в корема, констатация в съответствие с токсичните характеристики на хлорида в червата.
Балансирани електролитни разтвори vs. физиологични разтвори. Уилкс и колеги сравняват кристалоиди и колоиди във физиологични електролитни състави (Hextend) с физиологични разтвори (Hespan) при пациенти, подложени на тежка операция, и установяват, че балансираните електролитни разтвори превъзхождат подобряването на перфузията на стомашната лигавица и предотвратяването на стомашната лигавица хиперхлоремична метаболитна ацидоза. В резултат на намаляване на перфузията на стомашно-чревния тракт, постоперативното повръщане е по-често в групата, получавала физиологичен разтвор.
Доказателства за прием на течности под доплер контрол
Използването на езофагеален доплер ултразвук за насочване на интраоперативно приложение на течности е доста често в Обединеното кралство и се основава на рандомизирани контролирани проучвания, показващи, че доплерово управляемото приложение увеличава обема на движение, намалява заболеваемостта и дните на хоспитализация при хирургични пациенти. В проучване на 128 пациенти с колоректална резекция, интравенозното приложение на малки болуси на колоид под доплер ръководство увеличава обема на движение, сърдечния обем и доставянето на кислород в сравнение с конвенционалното управление на течности (въз основа на централното венозно налягане). Функцията на червата се подобрява значително по-бързо чрез прилагане на течности под доплерово ръководство, както се доказва от по-бързото връщане на плоскост, чревен транзит и толерантност към пълноценна диета, както и по-бързо изписване от болница. Честотата на стомашно-чревни усложнения е намалена от 45,3% в групата, лекувана с конвенционално лечение, на 14,1% в групата, ръководена от Доплер. Относителният риск от GI-DPT е 5,3 пъти по-висок при конвенционално управление.
Други стратегии за намаляване на следоперативната дисфункция на стомашно-чревния тракт
В допълнение към приема на течности са проучени и други методи в опит да се намали честотата на GI-DPT.
Епидурален неостигмин: подобрява някои измервания. Рандомизирано проучване на 45 пациенти в списъка на чакащите за операция на коремната аорта установи, че епидуралният неостигмин е по-добър от физиологичния разтвор. Времето, изминало до появата на първите чревни звуци и плоскост, е значително по-кратко в групата, която е получавала неостигмин, но времето, изминало до първата дефекация и честотата на следоперативни усложнения са сходни и в двете групи.
Възстановяване на стомашно-чревната функция поради действието на бързи лаксативи
В проучване на 53 жени, претърпели бързо хистеректомия, възстановяването на стомашно-чревната функция е по-бързо при жени, които са били избрани на случаен принцип да получават лаксативи (магнезиев оксид и динатриев фосфат) 6 часа по-късно, в сравнение с жените, получавали плацебо. Средното време до първата дефекация е намалено от 69 часа в плацебо групата до 45 часа в лаксативната група, а постоперативната хоспитализация е съкратена средно с 1 ден в лаксативната група. Няма значителни разлики в оценката на болката, постоперативното гадене и повръщане или употребата на морфин или антиеметици.
Фентанил намалява стомашната миоелектрична активност
Интравенозното приложение на опиоидния фентанил значително намалява стомашната биоелектрична активност в неконтролирано проучване на 20 пациенти, подложени на планова операция, но се наблюдава голямо различие в ефекта между пациентите. Не е установена връзка между миоелектричния резултат и наличието на полиморфизми на гена на MU-опиоидния рецептор.
Системният лидокаин ускорява възстановяването на чревната функция
Периоперативното приложение на болус от 1,5 mg/kg системен лидокаин, последвано от непрекъсната инфузия от 2 mg/min, ускорява връщането на чревната функция и съкращава дните на хоспитализация в сравнение с плацебо при рандомизирано проучване на пациенти, подложени на колоректална хирургия.
Ранното перорално хранене съкращава престоя в болницата
Неотдавнашен мета-анализ на рандомизирани проучвания установи, че ранният прием на течности и храна през устата след големи коремни гинекологични операции е свързан с повишен риск от гадене, но намалява дните на хоспитализация. Авторите препоръчват персонализиране на решенията за започване на ранно хранене, като се вземат предвид съотношението цена-полза и степента на удовлетвореност на пациента.
Мозаприд подобрява изпразването на стомаха
Mosapride е 5-HT4 агонист, който подобрява изпразването на стомаха, както е потвърдено от рандомизирано, контролирано проучване на 40 пациенти, подложени на лапароскопска колектомия. Времето, изминало до появата на първите следоперативни движения на червата, времето на максимална скорост на изпразване на стомаха и следоперативният престой в болница са значително по-кратки при пациентите, получавали мозаприд, в сравнение с контролната група. Понастоящем Mosapride не е одобрен за пускане на пазара в Съединените щати.
MU антагонисти на опиоидните рецептори
Някои от тези антагонисти са обещаващи, а други не. Основно те са разработени, за да обърнат причинената от опиоидите чревна дисфункция. Наличните в търговската мрежа лекарства са алвимопан, метилналтрексон, налбуфин и налоксон. Мета-анализ на 23 рандомизирани контролирани проучвания за действието на тези агенти върху индуцирана от опиоиди чревна дисфункция заключава, че алвимопан и метилналтрексон са по-добри от плацебо, въпреки че доказателствата са недостатъчни, за да се установи дали са по-безопасни или по-ефективни от налоксон и налбуфин.
Назогастрална декомпресия: обикновено повече вредна, отколкото полезна
Профилактичната назогастрална декомпресия е интервенция, за която липсват доказателства. Мета-анализ на 33 проучвания на 5240 пациенти, които са били произволно избрани за рутинно поставяне на назогастрална сонда или не са открили предимство при рутинно използване на сонда след коремна операция. Всъщност пациентите, които не са били катетризирани, са имали много важен ефект за ускоряване на възвръщането на функцията на червата и значително намаляване на белодробните усложнения. Честотата на изтичане на анастомоти не е различна между групите. Редовното използване на катетър е свързано с по-ниска честота на повръщане, но с по-голям дискомфорт за пациента. Ясното заключение е, че според авторите в повечето случаи избирателното поставяне на назогастрална сонда причинява само вреда.
Дъвка: проста интервенция, която работи
В неотдавнашен мета-анализ на 5 контролирани проучвания, обикновената интервенция на дъвка след колоректална хирургия значително ускори времето до плосък плосък и дефекация и беше свързана с незначителна тенденция за по-кратък престой в постоперативна възраст.
Заключения относно боравенето
Традиционните мерки за намаляване на честотата на GI-DPT - приложение на прокинетични лекарства, поставяне на назогастрална сонда, избягване на храна и прием на течности - не са полезни и често вредни. Многократно е доказано, че прилагането на специфични количества течности за оптимизиране на камерно пълнене и перфузия на целеви органи подобрява резултатите, особено тези, свързани с перфузията и функцията на стомашно-чревния тракт. Прилагането на големи обеми колоиди за постигане на предварително определено увеличение на обема на движение подобрява чревната перфузия и намалява честотата на дисфункция на стомашно-чревния тракт.
Много прости, евтини и лесно достъпни стратегии за предотвратяване или обръщане на GI-DPT имат известна подкрепа в намерените доказателства и трябва да бъдат взети предвид. Авторът препоръчва мултимодален подход, който включва ограничен хирургичен разрез, локална, регионална анестезия без използване на опиоиди, незабавна следоперативна мобилизация, ранно ентерално хранене и следоперативна дъвка. Този подход обещава за намаляване на следоперативната дисфункция на стомашно-чревния тракт и други следоперативни усложнения, както и за съкращаване на дните на болничен престой.
♦ Превод: Д-р Марта Папонети. Особено Вътрешни болести