Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, Gerson LB; Американски колеж по гастроентерология. Клинични насоки на ACG: Диагностика и управление на хранопровода на Барет. Am J Gastroenterol. 2016 януари; 111 (1): 30-50; тест 51. doi: 10.1038/ajg.2015.322. Epub 2015 Nov 3. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2016 юли; 111 (7): 1077. PubMed PMID: 26526079.

болест

Bennett C, Moayyedi P, Corley DA, et al; Консорциум BOB CAT. BOB CAT: Мащабен преглед и Делфийски консенсус за управление на хранопровода на Барет без дисплазия, неопределена или нискостепенна дисплазия. Am J Gastroenterol. 2015 май; 110 (5): 662-82; викторина 683. doi: 10.1038/ajg.2015.55. Epub 2015 14 април. Преглед. Грешка в: Am J Gastroenterol. 2015 юни; 110 (6): 943. PubMed PMID: 25869390; PubMed Central PMCID: PMC4436697.

Fitzgerald RC, di Pietro M, Ragunath K, et al; Британско общество по гастроентерология. Насоки на Британското общество по гастроентерология за диагностика и управление на хранопровода на Барет. Червата. 2014 януари; 63 (1): 7-42. doi: 10.1136/gutjnl-2013-305372. Epub 2013 октомври 28. PubMed PMID: 24165758.

Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Насоки за диагностика и лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест. Am J Gastroenterol. 2013 г.; 108 (3): 308-28; викторина 329. doi: 10.1038/ajg.2012.444. Epub 2013 февруари 19. Erratum in: Am J Gastroenterol. 2013 г. октомври; 108 (10): 1672. PubMed PMID: 23419381.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) се определя от наличието на типичен дискомфорт или лезии в лигавицата на хранопровода, причинени от съществуването на патологичен рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода, в резултат на отказ на функцията LES. Етиологията е многофакторна. Може да се развие в хода на системна склероза, захарен диабет, алкохолна полиневропатия, хормонални нарушения, както и като последица от употребата на лекарства, които понижават налягането на LES (орални контрацептиви, нитрати, блокери на калциевите канали, метилксантини, β 2 агонисти, антихолинергици, бензодиазепини). Хиаталната херния, бременността и затлъстяването благоприятстват появата на ГЕРБ.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

1. Езофагеални симптоми: киселини в стомаха (дефинирани като ретростернално усещане за парене), регургитация или рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода. Те обикновено се влошават при легнало положение в легнало положение, огъване и натискане, особено след обилно или мазно хранене.

2. Екстраезофагеални симптоми: пресипналост (особено сутрин, в резултат на дразнене на гласните струни от контакт със стомашното съдържание), суха кашлица или хрипове (симптоми на астма, причинени от аспирация на стомашно съдържимо в бронхиалното дърво или от рефлекса на бронхоспазма) предизвикана от дразнене на долната част на хранопровода, чрез блуждаещия нерв), болка в гърдите (ГЕРБ е много честа причина за несердечна ретростернална болка). Тези прояви могат да се появят без наличието на типичните симптоми на ГЕРБ.

3. Сигнали за аларма Какво изискват бърза ендоскопска диагноза: нарушения на преглъщането (дисфагия), болка при преглъщане (одинофагия), загуба на тегло, кървене от горната част на стомашно-чревния тракт (очевидно или скрито), желязодефицитна анемия, упорито повръщане, епигастрален тумор, неоплазия на храносмилателния тракт при член на семейството от първи клас).

ГЕРБ може да бъде асимптоматична, в този случай рефлуксният езофагит се открива случайно по време на ендоскопия. ГЕРБ се появява с периоди на активност и ремисия. Тежката и нелекувана ГЕРБ може да доведе до по-сериозни усложнения → по-късно.

1. Ендоскопията е избраният метод за диагностициране на езофагит, хранопровод на Барет и други усложнения на ГЕРБ. Не е необходимо да се установява диагнозата ГЕРБ. Храносмилателната ендоскопия е показана, когато симптомите продължават дълго време и/или се повтарят въпреки адекватно лечение или ако се появят алармени или атипични симптоми (в последния случай, след като се изключи произход извън храносмилателния тракт). Също така ни позволява да проверим наличието на хиатална херния, както и да оценим интензивността на лезиите на лигавицата на хранопровода, понастоящем според класификацията в Лос Анджелис → Таблица 2-1.

2. Контрастна рентгенова снимка (барий): има ограничена стойност (не се използва за диагностика на ГЕРБ). Може да разкрие анатомични аномалии, които насърчават рефлукс (напр. Диафрагмална херния на езофагеалния хиатус) или усложнения на ГЕРБ (стриктура на хранопровода).

3. 24-часова амбулаторна рН-метрия на хранопровода с едновременно записване на импеданс: това е златният стандарт при диагностицирането на ГЕРБ. Оценката на импеданса дава възможност да се открие рефлуксът и да се определи неговата степен, докато записването на рН дава възможност да се установи дали епизодите на рефлукса са кисели или некиселинни. Той също така позволява да се оцени корелацията между симптомите и епизодите на спада на pH.

4. Езофагеална манометрия: използва се за улесняване на правилното поставяне на сондата, която следи рН на хранопровода, изключване на нарушения на моториката на хранопровода или избор на вид хирургическа интервенция, ако трябва да се извърши. Може също да покаже намаляване на налягането или продължителни епизоди на LES релаксация. .

Диагностичен алгоритъм → Фиг. 2-1.

Други видове езофагит (гъбични, вирусни, индуцирани от лекарства), заболявания на стомаха и дванадесетопръстника, двигателни нарушения на хранопровода, рак на хранопровода, исхемична болест на сърцето, ларингит и рак на ларинкса, астма.

ГЕРБ е хронично заболяване, поради което лечението трябва да бъде непрекъснато (често за цял живот), за да се контролират симптомите и да се предотврати развитието на усложнения.

1) Яжте 2-3 часа преди лягане.

2) Повдигнете краката или матрака от главата на леглото (не спите с възглавници, които повдигат главата, без да повдигате цялата горна част на тялото).

3) спрете да пушите.

4) Диета с ограничен прием на мазнини, алкохол и кафе.

5) Загуба на тегло при пациенти със затлъстяване.

6) Избягвайте лекарства, които понижават LES налягането, особено метилксантини, нитрати, блокери на калциевите канали, β 2 агонисти и антихолинергици.

1. Лекарства, които инхибират секрецията на солна киселина: основно лечение (препарати → глава 4.6). ИПП са най-мощните лекарства. Обикновено те се прилагат 1 × d на гладно в стандартни дози (20 mg омепразол, 10 mg рабепразол, 15 mg лансопразол, 20 mg езомепразол, 20 mg пантопразол или 30 mg дексланзопразол [не се предлага в Чили ]) за 2 -4 седмици. Ако е неефективно → удвоете дозата (2 × d или удвоете дозата в еднократна доза) или добавете H2 блокер в стандартни дози преди лягане. Много пациенти се нуждаят от продължително лечение, в повечето случаи трябва да се използва възможно най-ниската доза ИПП, за да се поддържа контрол на симптомите, всеки ден или при поискване. При поддържащо лечение на лека ГЕРБ, H2 блокерите също могат да бъдат ефективни (фамотидин: 20-40 mg 2 × d, ранитидин: 150 mg 2 × d, препарати → Глава 4.6).

2. Лекарства за неутрализиране на солна киселина и протектори на лигавицата на стомаха: магнезиеви и алуминиеви съединения, алгинова киселина и сукралфат. Те са ефективни при леки форми на ГЕРБ. Може да се използва при поискване.

3. Прокинетични лекарства: Itopride или cinitapride могат да се използват като допълнение към терапията с инхибитор на секрецията на стомашна киселина. Цизаприд (антагонист на серотониновия рецептор; той е оттеглен в Чили) и метоклопрамид (антагонист на допаминовия рецептор) не са одобрени за лечение на ГЕРБ поради техните неблагоприятни ефекти.

Може да се има предвид при пациенти:

1) които имат добър клиничен отговор на ИПП, но искат да избегнат продължителна лекарствена терапия

2) те не понасят PPI

3) с PPI-резистентен езофагит

4) с голяма хиатална херния. Най-широко използваната процедура е фундопликацията на Нисен (тя се състои в създаване на "яка" към дисталния хранопровод със свода на стомаха). Това може да се направи чрез отворена хирургия или лапароскопия. Около 50% от пациентите, претърпели операция, след различен период от време поддържат необходимостта от медикаментозно лечение. При пациенти със затлъстяване с ГЕРБ може да се обмисли бариатрична хирургия (стомашен байпас).

Ендоскопско наблюдение след излекуване обикновено се извършва при пациенти с тежки форми на рефлуксен езофагит при първична ендоскопия (степен С или D според класификацията в Лос Анджелис) или при наличие на усложнения на ГЕРБ.

Лечение: същото като при ГЕРБ без усложнения, но никога не води до регресия на метаплазията.

Счита се за пренеопластично състояние (увеличава риска от аденокарцином на хранопровода годишно средно с 0,5%), така че изисква наблюдение (чрез патологично изследване на пробите, получени чрез ендоскопия) с честота, която зависи от степента на дисплазия. Без дисплазия (доказана при биопсии, взети в 2 последователни гастроскопии) и без други рискови фактори, наблюдението се извършва на всеки 3-5 години. При нискостепенна дисплазия наблюдението може да се извършва на всеки 6-12 месеца, въпреки че е показано за ендоскопско лечение; при високостепенна дисплазия трябва да се посочи подходящо ендоскопско лечение. При пациенти с високостепенна дисплазия лигавицата за предпочитане трябва да бъде резецирана ендоскопски или унищожена (аблативни техники, например с радиочестотни вълни или фотодинамична терапия). Аблацията, комбинирана с интензивна лекарствена терапия, насочена към инхибиране на секрецията на солна киселина, води до частично или пълно заместване на метапластичния колонен епител с плосък епител. При пациенти с данни за аденокарцином ще се обмисли пълна резекция на хранопровода.

2. Стеноза на хранопровода в резултат на белези. По-често се среща при напреднал ГЕРБ (степен D). Диагнозата се основава на анамнеза (дисфагия) и ендоскопско проучване (с хистологично проучване за изключване на рак на хранопровода). Лечението на стеноза се състои в евентуално ендоскопско разширяване на хранопровода и използване на ИПП. .

3. Храносмилателно кървене → глава. 4.30.

4. Аденокарцином на хранопровода → Глава. 4.4.

В степени А и В, според класификацията в Лос Анджелис, прогнозата е добра. Степени C и D по-често могат да доведат до усложнения: стриктура на хранопровода и кървене от храносмилателния тракт.

таблици и фигури

Таблица 2-1. Лос Анджелис Класификация на рефлуксния езофагит