карта

Храносмилателно кървене

Всяко остро стомашно-чревно кървене е истинска спешна медицинска помощ. Тежестта му ще зависи от произхода, интензивността на кървенето и съпътстващите заболявания.

Бързото намаляване на хематокрита определя внезапната поява на клинична картина на астения, тахикардия, световъртеж, изпотяване и диспнея при натоварване, в някои случаи със загуба на съзнание. Пациентите с хронична кръвозагуба имат симптоми и признаци на анемия със слабост, умора, бледност, замаяност или болка в гърдите.

В зависимост от местоположението можем да открием кръвоизлив в горната част на стомашно-чревния тракт (UHD), дефиниран като загубата на кръв през храносмилателната система, която произхожда в някакъв момент между горния езофагеален сфинктер и ъгъла на Treitz. Считан за едно от най-сериозните усложнения на храносмилателната система и честа причина за хоспитализация, със свързана смъртност между 3% и 14%. Горното стомашно-чревно кървене започва с хематемеза (изхвърляне на повръщано с кръв) и/или мелена (черни, лигави и неприятно миришещи изпражнения поради наличието на деградирала кръв от храносмилателния тракт).

Ендоскопията идентифицира причината за кървене в 90-94% от случаите. Почти половината от всички случаи на тази патология се дължат на язва на стомаха или дванадесетопръстника. Много по-редки са кръвоизливите поради системни заболявания и други васкулити.

Долно стомашно-чревно кървене (HDB) се дефинира като загуба на кръв дистално от лигамента на Treitz, представяща симптоми на анемия или хемодинамична нестабилност в зависимост от загубата на кръв. В 80-85% от случаите те се решават спонтанно, със свързана смъртност 3-4%.

През последните години обаче е измислен терминът „среден храносмилателен кръвоизлив“, който се отнася до произхода на локализираното кървене в тънките черва. Лезиите на тънките черва са причина за хематохезия при 1-9% от пациентите; Въпреки това, повечето причини за остри кръвоизливи в долната част на стомашно-чревния тракт произхождат от дебелото черво.

Лечение

Управлението на стомашно-чревно кървене се е развило значително и неговите стратегии за лечение също са се развили, с развитието на ефективни ендоскопски хемостатични техники, но също така и с развитието на антисекреторно лечение със стомашна киселина. Като последица от този напредък смъртността от горно стомашно-чревно кървене остава стабилна около 5% през последните две десетилетия, въпреки прогресивното нарастване на процента на възрастните пациенти със свързани тежки заболявания.

Независимо от причината за кървенето, първоначалната цел на лечението при всички пациенти е реанимация и хемодинамична стабилизация със заместване на обема на кръвта и корекция на анемия чрез кръвопреливане, ако е необходимо.

Лечението се състои от възстановяване на загубата на кръв, стабилизиране на пациента, попълване на обема на кръвта и коригиране на анемията, идентифициране на причината за кръвоизлива възможно най-скоро и установяване на необходимата медицинска или хирургична терапия. Местоположението на мястото и определянето на причината за ръководството за кървене към това кое ще бъде най-подходящото лечение.

Ендоскопията в HDA не само установява причината за кървене и е ключова за избора на високорискови пациенти, но също така позволява прилагането на хемостатично лечение и възможността за промяна на естествения ход на кървене от тези язви.

Идеята за въвеждане на адювантно лечение с антисекреторни лекарства произхожда от доказателствата, че отрицателният ефект на киселината върху стабилността на съсирека може да благоприятства повторното кървене. Киселината компрометира агрегацията на тромбоцитите и насърчава разтварянето на съсиреците чрез увеличаване на протеолитичната активност на стомашния сок пепсин, която е максимална при рН 2. По този начин, мощното инхибиране на секрецията на стомашна киселина за повишаване на интрагастралното рН при 6 или по-високо би било предимство за стабилизиране на съсирека, осигурете спиране на кървенето и предотвратете рецидив.

Антисекреторното лечение с инхибитори на протонната помпа (ИПП) постига много силно и продължително инхибиране на киселинната секреция. Систематичен преглед и мета-анализ на всички проучвания показват, че лечението с PPI значително намалява процента на рецидиви и необходимостта от операция след ендоскопско хемостатично лечение при високорискови язви. Следователно може да се твърди, че в момента лечението на кървене от високорискови язви е ендоскопско лечение, свързано с антисекреторно лечение с високи дози ИПП.