холестаза

Това е най-често срещаното чернодробно заболяване по време на бременност. Обикновено се появява през втория или третия триместър на бременността и отзвучава след раждането. Може да се появи при жени от всички възрасти, както за първи път, така и за многоплодни, особено при многоплодна бременност, и може да се повтори при следващи бременности.

Честотата на тази патология варира в зависимост от географския район, например в САЩ е сравнително ниска (1-2/10 000 бременности), в Европа има по-високи нива (10-200/10 000 бременности), в Южна Америка в страни като Чили и Боливия се установяват много високи нива (5-15% от бременностите). Тази географска изменчивост предполага наличието на екологични фактори и популационна генетика в нейното представяне.

Основният симптом на това разстройство е сърбежът, който засяга главно дланите на ръцете и стъпалата. Той се произвежда от нарушение в хомеостазата на жлъчните киселини (AB) на нивото на майчиния хепатоцит, което определя неговото натрупване и следователно повишаване на кръвните му нива. Въпреки че тези нива на AB не засягат майката, те могат да имат тежки последици за бебето, като дихателен дистрес или мекониева амиотична течност, причинявайки увеличаване на перинаталната заболеваемост и смъртност.

Въведение

Жлъчните киселини са основните разтворени вещества на жлъчката (приблизително 70%).

Те са киселинни амфипатични стероиди, синтезирани в хепатоцитите от холестерола чрез действието на 7 алфа хидроксилаза.

Втори биосинтетичен път започва от холестерола в екстрахепаталните тъкани чрез реакция, катализирана от ензима стерол-27-хидроксилаза, с образуването на междинни съединения, които след това се трансформират в жлъчни киселини в черния дроб.

The Първични жлъчни киселини синтезирани в черния дроб са холева киселина Y. хенодеоксихолова киселина, които са конюгирани с глицин и таурин преди да се екскретират в жлъчката, където са концентрирани до 1000 пъти, за да бъдат елиминирани след поглъщане с действието на холецистокинин (CCK).

В чревния лумен те се подлагат на деконюгация и последващо дехидроксилиране под действието на бактериални ензими, което води до образуването на Вторични жлъчни киселини: дезоксихолова киселина и литохолова киселина, които се реабсорбират и пренасят в черния дроб чрез порталната циркулация, образувайки важна част от пула на жлъчните киселини. От хенодеоксихолевата киселина се образува чрез действието на ензимите на чревната флора, урсодезоксихолова киселина, намерени в малки количества.

Преобладаващата жлъчна киселина при хората е гликоколична, останалите се намират в малки количества при физиологични условия, сред тях този с най-холестатичен ефект, който е литохолен.

Биологични функции

  • Неговият синтез и последваща екскреция с изпражненията представляват единственият важен механизъм за елиминиране на излишния холестерол.
  • Те разтварят холестерола в жлъчката, предотвратявайки утаяването й в жлъчния мехур.
  • Те улесняват храносмилането на триглицеридите от храната, като действат като емулгатори, като по този начин улесняват достъпа на мазнини до липази.
  • Те улесняват чревното усвояване на мастноразтворимите витамини.

Етиология

Етиологията е многофакторна: хормонални, генетични и екологични фактори са свързани. С уважение до хормонални фактори Наблюдава се поява на симптоми през третия триместър на бременността, по това време естрогенът и прогестеронът достигат най-високите си нива. От друга страна, този обект е по-чест при двойна или многоплодна бременност, при които се наблюдават по-високи нива на естрогени.

Тези повишени нива на хормони биха попречили на жлъчния транспорт и екскрецията поради способността им да насищат транспортните системи.

Позовавайки се на етиология В генетиката е забелязано, че мутациите в гени, които кодират транспортерни протеини на хепатоцелуларно ниво (ABCB11 и ABCB4), биха участвали в податливостта на развитието на холестаза към високи нива на гореспоменатите хормони. Повече от 10 хетерозиготни мутации са описани при пациенти с холестаза на бременността от различни географски области.

Клинична картина

Клиничният синдром се проявява като сърбеж през втората половина на бременността, започвайки от палмоплантарната област, която по-късно може да се разпространи в други части на тялото, увеличавайки интензивността си.

Обикновено е нетърпимо и се влошава през нощта, променяйки качеството на съня. Физикалният преглед е неспецифичен, понякога могат да се наблюдават лезии, вторични след надраскване поради интензивен сърбеж. Жълтеницата се появява в 10-15% от случаите, обикновено се появява около 2 седмици след появата на сърбеж и отзвучава след раждането. Представянето на жълтеница без сърбеж принуждава да се изключат други видове чернодробни патологии.

Диагноза

Диагнозата включва клинична и биохимична оценка. Биохимичната диагноза включва определянето на жлъчните киселини в серума, което е най-чувствителният тест за откриване на холестаза.

Общото дозиране на BA се извършва с ензимни методи, които имат висока чувствителност и специфичност, като са от голяма диагностична полза.

По отношение на други променени биохимични параметри се наблюдава повишаване на чернодробните ензими (AST, ALT и GGT) и билирубин. Алкалната фосфатаза може да увеличи стойността си 4 пъти, но в тези случаи не е полезна за диагностика, тъй като има физиологично увеличение в нея поради плацентарния изоензим.

Също така се препоръчва да се поиска серология на вирусен хепатит от всички пациенти с диагноза холестаза.

Класификация и поведение, които да се следват

Съгласно консенсуса от FASGO 2016 гестационната интрахепатална холестаза се класифицира като нисък, умерен или висок риск, като се вземат предвид биохимичните параметри и перинаталния риск.

  • Малък риск: стойността на жлъчните киселини е между 10 и 19 umol/L при нормални чернодробни ензими. Извършва се амбулаторно лечение и седмичен биохимичен контрол, докато стойностите на АВ се нормализират и след това се контролират нивата на всеки две седмици.
  • Умерен риск: стойността на жлъчните киселини между 20 и 39 umol/L и/или чернодробните ензими се увеличава, но не повече от двойно. Когато бременността е 28 седмици, лечението с хоспитализация и биохимичен контрол трябва да се извършва на всеки 72 часа до нормализиране и след това седмичен контрол.
  • Висок риск: стойността на жлъчните киселини над 40 umol/L и/или чернодробните ензими по-голяма от двойна и/или липса на отговор на медицинско лечение. Прилага се лечение с хоспитализация и проследяване според гестационната възраст.

Ефекти върху майката и бебето

Ефектите върху майката са леки и преходни. За бебето обаче те могат да бъдат много сериозни. След поставяне на диагнозата тази бременност трябва да се счита за високорискова.

Усложнения при бебето:

  • Мекониеви околоплодни води
  • Респираторен дистрес
  • Заплаха от преждевременно раждане
  • Внезапна фетална смърт

Доказано е, че нивото на жлъчна киселина от 40 umol/L или повече е свързано с 4 пъти риска от преждевременно раждане и наличието на меконий.

Феталният риск се увеличава с 1-2% за всеки umol/L, че тази стойност се увеличава.

Лечение

Най-използваното лечение е УРСОДЕЗОКСИХОЛНА КИСЕЛИНА, която е третична жлъчна киселина, която модифицира състава на жлъчката, замествайки най-хепатотоксичните жлъчни киселини и инхибирайки чревната абсорбция на най-цитотоксичните.

Антихистамини от 1-во поколение, подходящи за бременни жени, също могат да бъдат показани за успокояване на сърбежа.

В случай на риск от недоносеност се извършва фетално съзряване на белия дроб с кортикостероиди.

Също така се препоръчва, ако е възможно, да се спазва хепатопротективна диета като допълнение към лечението.

Що се отнася до мониторинга на здравето на плода, той се контролира с ултразвуково наблюдение на плода с честота, която ще зависи във всеки отделен случай според нивото на риска, където се оценяват растежа на плода и обема на околоплодните води.

Библиография

  • Гестационна интрахепатална холестаза. Консенсус на FASGO 2016 г.
  • Ръководство за клинична практика: "Гестационна интрахепатална холестаза". HMIR Sardá, актуализиран до май 2011 г. Rev. Hosp. Мат. Инф. Ramón Sardá 2012; 31 (3): 125-36
  • Иън Ал Уокър, Катрин Нелсън-Пиърси, Катрин Уилямсън. Роля на измерването на жлъчните киселини при бременност. Ann Clin Biochem 2002; 39: 105-113.
  • Poma, Pedro A. Холестаза на бременността. Rev peru ginecol obstet. 2013; 59: 213-224
  • Reyes H, Sjovall J. Жлъчни киселини и метаболити на прогестерона при интрахепатална холестаза на бременността. Ann Med.2000; 32: 94-106.
  • A Wasmuth HE, Glantz A, Keplleler H, Simon E, Bartz C, Rath W, Mattsson LA, Marschall HU, Lammmert F. Интрахепатална холестаза на бременността: порцията от е свързана с често срещани варианти на гена на гепатобилиарния фосфолипиден ABCB4. Червата. 2007; 56: 265-270.

Д-р Елиана Аюсо
Клинична химия
Институт по клинична биохимия IBC

Централен център
Сан Хуан 1768 - S2000BED - Росарио Тел-факс: (0341) 4405772/4219127/4260423

Централа на Ечесорту
Мендоса 3433 - S2002PCE - Росарио Тел: (0341) 4375999