30-08-2018

Хелминтоза, предавана по суша

диагностика

Хелминтоза, предавана по суша

Те засягат повече от една четвърт от населението на света

В този семинар се извършва преглед на диагностиката и управлението на прехвърлените от земята хелминтози, заедно с доказателствата за управление на случаите и контрол на общественото здраве и се обсъжда ефектът от обезпаразитяване на общността.

Хелминтските паразити засягат повече от една четвърт от световното население и причиняват увреждания. Инфекциите, причинени от Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, анкилостоми (Ancylostoma duodenale, Necator americanus) и Strongyloides stercoralis са известни като хелминтиаза, пренасяна от земята (HTT).

За да контролира заболеваемостта от HTT, Световната здравна организация (СЗО) подкрепя ендемични страни да прилагат антихелминтно лечение в голям мащаб за деца и жени в детеродна възраст.

В този семинар авторите представят преглед на диагностиката и управлението на HTT, предоставят научни доказателства за управление на случаите и контрол на общественото здраве и обсъждат ефекта от обезпаразитяване на общността.

епидемиология

HTT инфекциите са често срещани при хора, които живеят или идват от райони с лош достъп до безопасна вода, хигиена и санитария.

Среща се в страните с ниски и средни доходи, а също и в уязвимото население в страните с високи доходи. Годините на живот, коригирани с увреждания, свързани с HTT, намаляха през последните години, особено в най-богатите страни, концентрирайки бремето на заболяванията в най-бедните страни.

  1. lumbricoides заразява главно деца и юноши, а недохранването е най-сериозното увреждане, което причинява.
  2. trichiura заразява основно децата. За разлика от останалите, разпространението и интензивността на инфекцията с A. duodenale и N. americanus е по-висока при възрастни, въпреки че засяга и децата.
  3. americanus е по-широко разпространена, а основната заболеваемост се дължи на анемия.
  4. stercoralis има допълнителни рискови фактори като имуносупресия, някои злокачествени тумори, HTLV-1 инфекция и алкохолизъм.

Клинично представяне

Разпределението на HTT е нередовно, няколко индивида имат голямо натоварване от паразити. Повечето хора с леки до умерени инфекции имат самоограничени неспецифични симптоми. Симптомите зависят от фазата на жизнения цикъл и интензивността на инфекцията.

Инфекцията с A. lumbricoides е асимптоматична или с леки неспецифични симптоми. Еозинофилната пневмония (синдром на Loeffler) се появява на 10-14 ден поради миграцията на ларвата.

При възрастни те могат да причинят остър корем, кръвоизлив в горната част на стомашно-чревния тракт, обструкция на тънките черва, вълна и инвагинация, перитонит, стомашна аскаридоза с перфорация, панкреатит и жлъчни симптоми.

Чревната аскаридоза причинява астения, лош апетит, коремна болка, диария, загуба на тегло, анемия и загуба на окултна кръв в изпражненията.

Инфекцията с T. trichuria обикновено протича безсимптомно или представлява астения, коремна болка и диария и в тежки случаи дизентеричен синдром. Анемията може да бъде сериозна.

Инфекциите с A. duodenale и N. americanus обикновено протичат безсимптомно. Перкутанната инфекция причинява сърбежни, изкривени и везикуларни кожни лезии. Може да се прояви като синдром на Loeffler или Wakana (гадене, повръщане, дразнене на фаринкса, кашлица и диспнея). В тънките черва причинява астения, коремна болка, диария, скрито кървене във фекални вещества и мелена.

Инфекцията с S. stercoralis е асимптоматична при здрави хора. Еозинофилната пневмония може да бъде сериозна и дори фатална. Хроничната стронгилоидоза може да се прояви с астения, анорексия, гадене, болки в корема и диария. Ларвата currens е серпингова уртикария, обикновено на корема, торса, седалището и слабините, лезиите продължават няколко дни и се повтарят след седмици или месеци.

При пациенти имуносупресиран, автоинфекциите могат да причинят синдром на хиперинфекция, чиято смъртност без лечение е близо 100% и може да засегне черния дроб, пикочно-половата система, централната нервна система, опорно-двигателния апарат и сърдечно-съдовата система.

Диагноза

За да се диагностицира HTT, е необходимо да се знае географското разпространение на паразитите и тяхното клинично представяне.

Пътуващите в ендемични райони често се проявяват с остри симптоми с ниска интензивност. Местните и мигрантите от ендемични райони (където ко-инфекциите са чести) имат хронични симптоми и голямо натоварване от паразити.

За диагностициране на A. lumbricoides може да се извърши микроскопия на проби от изпражнения с техники за концентрация на яйца или техники Kato-Katz, McMaster, FLOTAC и mini-FLOTAC.

Тези техники са ограничени от ежедневната променливост и хетерогенното разпределение на яйцата във фекалните вещества. При скорошни експозиции откриването на паразитен хемоглобин може да се извърши чрез анализ на IgG4, въпреки че може да е кръстосано реактивен. Филариформните ларви могат да бъдат идентифицирани в храчки, бронхоалвеоларен лаваж или стомашен аспират.

За T. trichuria може да се направи микроскопия на изпражненията, със същите ограничения, а в по-сложни случаи - колоноскопия с биопсия. Необходимо е да се направи оценка на анемията в случай на дизентеричен синдром.

В синдром на loeffler За A. duodenale и N. americanus може да се направи рентгенография на гръдния кош, бронхоскопия и изследване на храчки или бронхоалвеоларен лаваж. При чревна инфекция микроскопското изследване на изпражненията и откриването на анемия са от съществено значение.

Синдромът на Loeffler поради S. stercoralis се диагностицира по същия начин, както при анкилостомите. Може да се направи преглед на изпражненията за чревна инфекция или тест за копроантиген.

Предаване на Ascaris lumbricoides (A), Trichuris trichiura (B), анкилостома (Ancylostoma duodenale и Necator americanus; C) и Strongyloides stercoralis (D) Адаптирани от по-рано публикувани данни. 18-21 * Стрелката показва самоинфекция.

Клинично управление и проследяване

В ендемичните райони е важно да се посочат превантивни мерки като използване на обувки, питейна вода, хигиена и санитария; и за високорисковото население (деца и бременни жени) провежда национални кампании за контрол на HTT.

За неусложнени инфекции с A. lumbricoides при пациенти на възраст над 12 месеца, лечение с албендазол в доза 400 mg или мебендазол в еднократна доза от 500 mg или мебендазол в доза от 100 mg 2 пъти дневно в продължение на три дни.

The албендазол той е малко по-ефективен от мебендазол, една доза е 85% ефективна и три дози 92% ефективна.

Като алтернатива, ивермектин може да се използва в еднократна доза от 150-200 mg/kg. В случаите, които изискват операция или имат голямо натоварване от паразити, ефикасността на лечението трябва да се следи.

При хепатобилиарна аскаридоза, ако фармакологичното лечение не е достатъчно, паразитите могат да бъдат извлечени чрез ендоскопска кошница или ретроградна ендоскопска холангиография и назобилиарен катетър.

За лечение на T. trichiura се препоръчва лечение с албендазол в доза 400 mg/ден или мебендазол в доза 500 mg/ден или мебендазол 200 mg/ден в продължение на три дни.

Предложеното алтернативно лечение е с ивермектин в доза от 200 ug/kg/ден за три дни или пирантел памоат в доза от 11 mg/kg/ден (максимум 1 g) за три дни.

Ефективността на лечението винаги трябва да се следи. Текат клинични проучвания за оценка на ефикасността на комбинирането на лекарства.

При A. duodenale и N. americanus може да се извърши същото лечение като при аскарида. При тежки случаи желязото трябва да се допълва и да се наблюдава ефективността на лечението. Tribendimine е широкоспектърно антихелминтно средство, което може да се използва за лечение на анкилостоми.

За лечение на S. stercoralis се препоръчва лечение с ивермектин в доза 200 mg/kg/ден в продължение на два дни; алтернативно може да се посочи албендазол 400 mg два пъти дневно в продължение на седем дни или тиабендазол 25 mg/kg два пъти дневно. за три дни.

Изправени пред синдром на хиперинфекция, лечение с ивермектин трябва да продължи, докато пробите на изпражненията или храчките са отрицателни за две седмици.

Ако е възможно, имуносупресивната терапия трябва да бъде прекъсната или намалена. Пациентите трябва да бъдат внимателно наблюдавани и насочвани, за да се избегне рецидив.

Неблагоприятните ефекти на бензимидазолите и ивермектина са редки, леки и самоограничени.

Бензимидазолите са тератогенни и тяхната безопасност не е доказана при деца под 12 месеца.

Ивермектин е противопоказан при хора с тегло под 15 кг, кърмещи или бременни. Използването на добавки с желязо винаги трябва да се има предвид в случаи на анемия, която го изисква.

Контрол на общественото здраве

СЗО препоръчва масивно лечение с бензимидазоли в райони, където разпространението на HTT е по-голямо от 20%. Обезпаразитяването в училищата намалява интензивността на инфекцията и заболеваемостта в много региони, но лечението на възрастни в допълнение към подобренията в достъпа до безопасна вода, санитария и хигиена все още е необходимо.

В момента мебендазол и албендазол се даряват за лечение на деца в училищна възраст и много правителства ги предоставят заедно с витамин А за деца в предучилищна възраст.

Има много предизвикателства при контрола на HTT. СЗО съветва в ендемични райони обхващане на лечението на най-малко 75% от децата, постигнато само в 30% от държавите за деца в училищна възраст и в 28% от държавите за деца в предучилищна възраст.

Стронгилоидозата рядко се включва в кампаниите за масово обезпаразитяване. Съкращенията в глобалната програма за премахване на лимфната филариаза могат да изложат на риск 60 милиона деца и жени.

И накрая, необходимо е да се достигне до хора, които не са обхванати от масовите кампании, като деца, които не са в училище и жени в детеродна възраст.

Противоречия

През 2015 г. Cochrane преглед на рандомизирани клинични проучвания стигна до заключението, че обезпаразитяването на популационно ниво не променя растежа на децата и нивата на хемоглобина. Друг преглед на Campbell Collaboration стигна до подобни заключения.

Критиците на тези рецензии твърдят, че не са правени дългосрочни проучвания за периодично обезпаразитяване. Световната банка и Харвардският университет проведоха мета-анализ, който отчита увеличаване на теглото при обезпаразитени деца.

Завършеност

Инфекциите с A. lumbricoides, A. duodenale, N. americanus, T. trichiura и S. stercoralis са преобладаващи, особено в региони, където достъпът до вода, канализация и хигиена са лоши.

Лекарят трябва да знае за HTT инфекция при пациенти с възможна експозиция с различни клинични и хирургични състояния.

За да се засили откриването и управлението на HTT, е необходимо да се знае епидемиологията, да има по-добри диагностични методи и по-ефективно лечение, в допълнение към увеличаване на знанията за HTT в здравните специалисти, здравните работници в общността и широката общественост.

За да се елиминират HTT като проблем на общественото здраве, в допълнение към масовите кампании за деца в училищна възраст в ендемични райони, трябва да се обезпаразитят и други високорискови групи и да се подобри достъпът до безопасна вода, хигиена и хигиена.