КЛИНИЧНИ СЛУЧАИ
ХИЛОЗЕН АСЦИТ, СВЪРЗАН С ОСТРИЯ ПАНКРЕАТИТ *
Хилозен асцит, свързан с остър панкреатит
Д-р Беатрис Перес С. 1, Антонио Паломеке Й. 1, Мария Долорес Ернандес Г. 1, Франсиско Наваро Ф. 1, Хосе Антонио Хименес Р. 1
1 единица хепатобилиопанкреатична хирургия. Обща хирургия и храносмилателна система. Университетска болница San Cecilio. Гранада, Испания.
Заден план: Хилозният асцит се определя като наличие на гръдна или чревна лимфа в коремната кухина. Свързването му с остър панкреатит е необичайно. Цел: Да се докладват три случая на хилозен асцит, свързан с остър панкреатит. Материали и методи: Преглед на медицинските записи на трима пациенти с хилозен асцит, свързан с остър панкреатит. Резултати: Съобщаваме за трима пациенти с хилозен асцит от 2188 приема за остър панкреатит (0,13%). Мъж на 39 години с псевдокиста на панкреаса. По време на операцията е открит хилозен асцит. Той беше успешно лекуван с октреотид и спиронолактон. Мъж от 71 години е опериран за остър холецистит и перивезикулен абсцес. Три дни след операцията в коремния дренаж се появява хилозна течност, която изчезва спонтанно. 73-годишна жена е оперирана за остър панкреатит. По време на операцията се установява хилозен асцит. Пациентът почина четири дни след операцията. Заключения: Хилозният асцит, свързан с панкреатит, е необичаен и октреотидът може да има терапевтична роля за него.
Ключови думи: Панкреатит, асцит, хилозен.
Ключови думи: Хилозен асцит, хилоперитонеум, остър панкреатит, октеотид.
Въведение
Пациенти и методи
Клиничните и еволюционни данни за тримата пациенти, диагностицирани в нашата хирургична служба AQAP през последните 10 години, са събрани. AQAP е дефиниран като наличие на лимфа в коремната кухина на пациенти с скорошен епизод на остър панкреатит и без травматична, инфекциозна, неопластична или хирургична анамнеза, която може да бъде отговорна за това. От друга страна, Службата по документация е поискана за броя на пациентите, приети през последните 10 години с диагноза остър панкреатит.
Събират се епидемиологични данни, причина за панкреатит, диагностика на AQ, извършена хирургична процедура, загуба на лимфа, лечение и продължителност на AQ, от всички документирани случаи, включително и при нас.
От общо 2188 пациенти, приети в нашата болница с диагноза остър панкреатит през последните 10 години, са диагностицирани три случая на AQAP (0,13%):
Случай 1
39-годишен мъж; История на билиарни колики и тежък остър панкреатит (PAG), които изискват прием в отделението за интензивно лечение (ICU) за един месец, изписан от болница с диагноза PAG от жлъчен произход с остатъчна псевдокиста от 16 cm и панкреатичен асцит.
Той е приет отново след 15 дни със симптоми на коремна болка и раздуване, умора и загуба на тегло (2 кг за 15 дни). Анализ на извънредни ситуации в рамките на нормалното. Извършено е CT сканиране (Фигура 1), при което се съобщава за псевдокиста 16 x 7 x 13 cm с наличие на свръхплотни области вътре, които предполагат кървене. Асцит в перихепатално, периспленично пространство, както параколични течове, така и в таза.
Проведена е ангиография с емболизиращо намерение, но не е потвърдено активно кървене. Тъй като от епизода на PAG са изминали повече от 6 седмици, тя е насрочена за холецистектомия и цистеюностомия; В оперативния акт има повече от 3 литра млечно изглеждаща течност от ретроперитонеума, която излиза под налягане при извършване на лапаротомията (Фигура 2) и голяма псевдокиста с некротична тъкан вътре. Извършени са Roust-en-Y цистьеностомия и холецистектомия. Извършени са измивания на кухини и е оставен дренаж от типа Penrose. Лимфната лезия не е визуализирана.
Биохимия на течността: Амилаза: 169 U/l; рН: 8; Протеини: 4,3 mg/dl; глюкоза: 96 mg/dl, LHD: 275 U/l, натрий: 136 mEq/l; Калий: 3,6 mEq/l и триглицериди: 537 mg/dl. Култура: отрицателна.
Следоперативният период включва серозен дренаж, който се превръща в хилозен, след като пероралното хранене е рестартирано на 4-ия следоперативен ден (DPO). Лечението е започнало с октеотид в доза 0,1 mg/8 h, спиронолактон, диета без мазнини и добавки, протеини и витамини със средноверижни триглицериди (TCM). Развитието на хилозния дренаж от 5-то ЗНП е 510, 490, 460, 400 куб. См, 200, 150, 10 (Фигура 3), изтеглено на 12-то ЗНП и заустено на 13-ия ден.
Амбулаторно проследяване: пациентът е асимптоматичен с нормализирана диета и без рецидив след една година.
Случай 2
Случай 3
73-годишна жена, приета в отделение за интензивно лечение поради PAG с билиарна етиология, която прогресира до синдром на отделението с поддържано интраабдоминално налягане от 22 mmHg и полиорганна дисфункция през първите 48 часа. Предистория: Преходна мозъчна исхемия преди една година, артериална хипертония и затлъстяване. При постъпване в интензивно отделение беше направено CT сканиране, което съобщава за холелитиаза, пантареатит степен Е на Balthazar и свободна перитонеална и ретроперитонеална течност (Фигура 5). Пациентът е претърпял операция, като е открил панкреатична и екстрапанкреатична некроза, както и 1300 куб. См млечно изглеждаща течност, която първоначално е описана като псевдогнойна панкреатична асцит и са взети проби за култура, цитология и биохимия. Проведена е обширна некросектомия, оставени са измивания на кухини и е оставена лапаростомия, защитена с торба тип Богота. Културата и цитологията бяха отрицателни. Биохимията показа амилаза: 7000 U/l, но също така и 2500 mg/dl триглицериди.
Тъй като тя е била интубирана, в допълнение към мерките за интензивно отделение и лечението (вазоактивни лекарства, диуретици, антибиотици, кислородна терапия и др.) Са показани общо парентерално хранене (TPN) и октеотид. След леко подобрение в непосредствения следоперативен период, еволюцията беше торпидна, не се върна по всяко време и накрая умря след 4 дни интензивна подкрепа.
Случаите на AQAP, документирани до 2013 г., включително тези три, са показани в таблица 1. Те съответстват на 15 пациенти, 7 мъже и 8 жени, на възраст 24-78 години. Най-честите причини за панкреатит са: алкохол (33,3%), камъни в жлъчката (33,3%) и хиперлипидемия при 13,3% (2 пациенти, единият от които бременна). Във всички случаи диагнозата е била „de visu“ интра или следоперативно, а в един случай чрез дрениране през перитонеален диализен катетър. Установени са нива на триглицериди в асцитната течност между 134-8,030 mg/dl със средно 1,671,66 mg/dl. Лечение на AQ и продължителност на същото: В 1 случай само с дренажи (7 дни); два случая с диета с ниско съдържание на мазнини (60 и 21 дни); диета с ниско съдържание на мазнини и октеотид: 3 пациенти (22,7 и 90 дни); само NTP при 3 пациенти. NTP и Octeotrid: 4 пациенти (5, 7, 15 и 48 дни). В един случай лечението, проведено за AQ, не беше определено и при нашия пациент номер 3 бяха установени NTP и октеотид, но това не може да се оцени, като се има предвид фулминантното развитие на панкреатит със смърт на 4 дни.
Таблица 1. Документирани случаи на хилозен асцит, свързан с остър панкреатит. Нашите трима пациенти са включени в края на поредицата
Разделителната способност на AQ, ако е проведено лечение с октеотид, е за 27,1 дни, докато при лечение без него (независимо от диетата) е за 46,5 дни.
AQAP обикновено започва с прогресивно увеличаване на коремната обиколка, болка при разтягане и чувство на умора дни или седмици след епизода на AP (както се случи с първия ни пациент); В много малко случаи той започва едновременно с BP, имитирайки картина на перитонит, която отвежда пациента в операционната 6,7,9 .
Диагнозата AQ изисква висок индекс на подозрение, а в случаите на AQAP повече, както беше обяснено по-рано; всички прегледани случаи на AQAP, включително и нашия, са били диагностицирани "de visu" или чрез парацентеза, рентгеново оттичане, лапароскопия или лапаротомия и нито един не е подозиран от CT изображението (Таблица 1).
Когато AQ не е контролируем, може да се извърши лимфосцинтиграфия, която е злато стандарт за разпознаване на лимфна лезия и опит за радиоводеща емболизация; Ако това не е ефективно, ще е необходимо да се прибегне до хирургическа намеса с техники, които варират от лимфна лигация до шънт перитонеовенозно 2.19 .
В зависимост от тежестта на AQ кутията ще се използва едното или другото лечение. Van der Gaag 23 предложи класификация на постдуоденопанкреатектомия хилозен асцит, която го разделя на три степени (A, B и C) в зависимост от общото състояние на пациента, асцитна инфекция, продължителност, AQ, очевидно в ECO или CT, необходимо лечение, престой в болница и нужда от реадмисия (Таблица 2). Според тази класификация почти всички описани случаи биха съответствали на степен В.
Таблица 2. Класификация на хилозни асцити, предложена от Van der Gaag
Като цяло можем да приложим следните насоки:
- Леко умерено (Van der Gaag A-B): Диета без мазнини и протеинови и витаминни добавки, плюс октеотид за 3-6 седмици.
- Тежко (C) или без подобрение: NTP и октеотид (дозата може да бъде увеличена до 0,4 mg/8 h).
- Без подобрение и повече от 1500 куб. См/ден за 1 седмица: Лимфосцинтиграфия и интервенция според резултатите.
Заключения
1. Хилозният асцит, вторичен при остър панкреатит (AQAP), е рядко състояние, което може да се прояви в остра или подостра форма, няколко седмици около епизода на панкреатит.
2. Диагнозата е „de visu“, тъй като чрез КТ е невъзможно да се разграничи от находките на самия панкреатит.
3. Лечението с NTP или DSG и добавки трябва да бъде свързано с октеотид от самото начало с оглед на публикуваните резултати.
4. Нито един от споменатите AQAP не се е нуждаел от хирургично лечение.
Препратки
1. Steinemann DC, Dindo D, Clavien PA, Nocito A. Атравматичен хилозен асцит: систематичен преглед на симптомите и причините. J Am Coll Surg. 2011; 212: 899-905. [Връзки]
2. Aalami OO, Allen DB, Organ CH. Chylous асцитира колективен преглед. Хирургия 2000; 128,761-8. [Връзки]
3. Карденас А, Чопра С. Хилозен асцит. Am J Gastroenterol. 2002; 97: 1896-900. [Връзки]
4. Goldfarb JP. Хилозни изливи, вторични при панкреатит: доклад за случая и преглед на литературата. Am J Gastroenterol. 1984; 79: 133-5. [Връзки]
5. Al-Ghamdi MY, Bedi A, Reddy SB, Tanton RT, Peltekian KM. Хилозен асцит, вторичен за панкреатит: управление на необичайно образувание, използващо парентерално хранене и октеотрид. Dig Dis Sci.2007; 52: 2261-4. [Връзки]
6. Smith EK, EK E, Croagh D, Spain LA, Farrell S. Остър хилозен асцит, имитиращ остър апендицит при пациент с панкреатит. Свят J Gastroenterol. 2009; 15: 4849-52. [Връзки]
7. Georgiou GK, Harissis H, Mitsis M, Batsis H, Fatouros M. Остър хилозен перитонит, дължащ се на остър панкреатит. Свят J Gastroenterol. 2012; 18: 1987-90. [Връзки]
8. Zárate Moreno F, Oms Bernad LM, Mato Ruiz R, Balaguer del Ojo C, Sala Pedros J, Campillo Alonso F. Ефикасност на октеотрид при лечението на хилозна фистула, свързана с панкреатични заболявания. Cir Esp.2013; 91: 237-42. [Връзки]
9. Chuang SC, Lee KT, Wang SN, Kuo KK, Chen JS. Свързан с хипертриглицеридемия остър панкреатит с хилозен асцит при бременност. J Formos Med Assoc. 2006; 105: 583-7. [Връзки]
10. Khan FY, Matar I. Хилозен асцит, вторичен при хиперлипидемичен панкреатит с нормална серумна амилаза и липаза. Свят J Gastroenterol. 2007; 13: 480-2. [Връзки]
11. Pérez Fontán M, Pombo F, Soto A, Pérez Fontán FJ, Rodríguez-Carmona A. Хилозен асцит, свързан с остър панкреатит при пациент, подложен на непрекъсната амбулаторна перитонеална диализа. Нефрон. 1993; 63: 458-61. [Връзки]
12. Ben-Ami H, Nagachandran P, Assalia A, Edoute Y. Остър преходен хилозен асцит, свързан с остър жлъчен панкреатит. Am J Med Sci.1999; 318: 122-3. [Връзки]
13. Gómez Martin JM, Martínez-Molina E, Sanjuanbenito A, Martin-Illana E, Arrieta F, Balsa JA, et al. Хилозен асцит, вторичен при остър панкреатит: доклад за случая и преглед на литературата Nutr Hosp. 2012; 27: 314-8. [Връзки]
14. Liu CJ, Yen CL, Chang JJ, Lee TS, Fan KM. Хилозен асцит при остър панкреатит по време на бременност: доклад за случая. Chang Gung Med J. 2001; 24: 324-8. [Връзки]
15. Хименес CE. Хилозен асцит: Представяне на случай и преглед на патофизиологията. Rev Colomb Cir. 2004; 19: 76-84. [Връзки]
16. Patten RM, Calkins CM, Moore EE .Изолирано травматично разкъсване на казанчето с чили: CT диагностика. J Comput Assist Tomogr. 1999; 23: 701. [Връзки]
17. Wachsberg RH, Cho KC. Хилоперитонеум: CT диагностика. Clin Imaging 1994; 18: 273. [Връзки]
18. García G, Aguilar C, Murcia R, Espinosa P. Консервативно управление на постхирургична лимфна фистула. Cir Cir. 2005; 73: 307-10. [Връзки]
19. Leibovitch I, Mor Y, Golomb J, Ramon J. Диагностиката и лечението на следоперативния хилозен асцит. J Urol.2002; 167: 449-57. [Връзки]
20. Neveu R, Fernández R, Bucholtz M, González M, Rodríguez J, Trujillo C, et al. Консервативно лечение на хилозна фистула със соматостатин. Rev Chil Cir. 2006; 58: 219-23. [Връзки]
21. Ци Хуанг, Жи-Уей Дзян, Нинг Ли, Жи-Шо Ли. Хилозен асцит: Лекува се с общо парентерално хранене и соматостатин. Свят J Gastroenterol. 2004; 10: 2588-91. [Връзки]
22. Shapiro AM, Bain VG, Sigalet DL, Kneteman NM. Бързо разрешаване на хилозен асцит след чернодробна трансплантация с използване на аналог на соматостатин и общо парентерално хранене. Трансплантация 1996; 61: 1410-11. [Връзки]
23. Van der Gaag NA, Verhaar AC, Haverkort EB, Busch ORC, van Gulik TM, Gouma DJ. Хилозен асцит след панкреатодуоденектомия: Въвеждане на система за класификация. J Am Coll Surg. 2008; 207: 751-7. [Връзки]
* Получено на 27 ноември 2011 г. и прието за публикуване на 3 март 2014 г.
Авторите не декларират конфликт на интереси.
Кореспонденция: Дра. Беатрис Перес C.
[email protected]
Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons
Román Díaz # 205, Of. 401
Тел .: (56-2) 22362831
Факс: (56-2) 22351741